Az akut légzési elégtelenség farmakoterápiája Dr.Méray Judit Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Esetismertetés 40é ♀ IV renographia – kontrasztanyag beadása után 2-3 perccel nyelési nehezítettséget érez, majd nehézlégzésről panaszkodik. Arca kipirult, légzése enyhén stridoros, izgatottá válik, felül. Oxygént kap, de légszomja nem szűnik, tachypnoes arca duzzadtabbnak tűnik Mi ez? Hogyan kezeljük?

Anaphylaxia = életet fenyegető allergiás reactio Antigen kötődés az IgE antitestekhez a hízósejt v. basophil s. felszínén v. hasonló jelenség létrejöhet nem IgE mediált úton is, biológiailag aktív complementek útján Hisztamin és más chemotaktikus anyagok arachidonsav metabolitok (PG, LT), kininek felszabadulása (Ca++- és energiafüggő folyamat) Vasodilatatio és capilláris permeábilitás-fokozódás Bronchospazmus, símaizom-görcs Urticaria (leucocyta aggregatio – pulm. vasoconstrictio, ARDS?) Gyakori okok: kontrasztanyagok, antibiotikumok, kolloid oldatok, fájdalomcsillapítók, eszter típusú helyi érzéstelenítők, anesztetikumok, rovarcsípés

MEDIATOR hatások I. LEUKOTRIÉNEK : lassú reakció bronchuskonstrikció kapilláris-permeábilitás fokozódása vasodilatatio coronaria vasoconstrictio myocardium depresszió

MEDIATOR HATÁSOK II. PROSTAGLANDINOK : vasodilatatio bronchospasmus pulmonalis hypertensio Kapilláris-permeábilitás-fokozódás KININEK : - vasodilatatio kapilláris-permeábilitás-fokozódás. bronchoconstrictio

ANAPHYLACTOID REAKCIÓ NEM IgE MEDIÁLT REAKCIÓ OKA: - komplement aktiváció pl.: kontrasztanyagok, toxinok - histamin-felszabadulás (nem immunológiai úton) pl.: opioidok, thiopenthal

Histamin Histidinből alakul decarboxiláz enzim hatására. Két „energia-minimumos” configuratio, A N-atomok közötti távolságban különböznek: 3,6 Å → H2 receptorokon hat (GI) 4,55 Å→ H1 receptorokon hat (bronchus simaizom, szívizom, uterus, érfal) Antihistaminok: térbeli szerkezet és a N-atomok közötti távolság azonos (4,55 Å), a receptoron antagonistaként szerepelnek

Anaphylaxia = életet fenyegető allergiás reactio Mennyire súlyos az állapot? Helyi reakció (bőrpir, kiütés, duzzanat…) Általános reakció zavartság, gyengeség, légszomj, generalizált ödéma……. lokális hűtés allergen / fulánk eltávolítása ill. adagolás beszüntetése Adrenalin, O2 Szteroid b2 agonista Orális / IM antihistaminok (H1,H2 blokkolók) observatio vitális paraméterek monitorozása intubálásra, crycothyreotomiára felkészülni! + IV folyadékbevitel Sz.e. CPR Kórházi felvétel!!! Ha instabil - légzés? vérnyomás? Ha stabil, utasítással elbocsátható Dokumentálni!!!

ACh 5GMP cAMP 5AMP cGMP Adrenalin b2 agonisták glucocorticoidok Histamin ACh ATP GTP Atropin Adenyl cyclase methylxantinok aminophyllin Guanyl cyclase PDE gátlók Phospho-diesterase 5GMP cAMP 5AMP cGMP simaizmok összehúzódása cholinnerg hatások simaizmok relaxációja, b-adrenerg hatások Allergia,asthma

AZ ANAPHYLAXIA KLINIKAI TÜNETEI BŐRTÜNETEK LÉGZŐSZERVI TÜNETEK KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEK

KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEK szédülés mellkasi nyomásérzés zavartság hypotensio tachycardia ritmuszavarok perifériás ellenállás csökkenése pulmonális hypertensio eszméletvesztés szívmegállás

Az akut szisztémás anaphilaxiás reakció kezelése az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása alapján I. stádium: Bőrjelenségek, enyhe tünetek Gyanított szer adagolásának, felszívódásának leállítása (pl. s.c. adrenalin, végtagleszorítás) Vénabiztosítás O2 maszkon 6L/min Calcium gluconicum 10 ml lassan IV H1 blokkoló (promethasin 25 mg, clemastin 2 mg) H2 blokkoló (cimetidin 200 mg, ranitidin 50 mg v. famotidin 20 mg) IV Folyamatos monitorozás (- 24 h?) II. stádium: GI + nem életveszélyes keringési, légzési tünetek Adrenalin 0,1-0,5 mg, sz.e. ismételve 5’ múlva, IM Krisztalloid infúzió Kortikoszteroid (pl. Metypred 200-500 mg) IV Bronchodilatator (aminophyllin 120-240 mg v. teophyllin 100-200 mg) IV lassan III. stádium: Életveszélyes keringési, légzési és közp. idegrendszeri tünetek Adrenalin 0,1-0,5 mg IV, sz.e. 5’-ként ismételve v. 4-8 mg/ttkg/perc pumpával Ha hatástalan: noradrenalin 0,05-2 mg/ttkg/perc v. dopamin 5-20 mg/ttkg/perc Endotracheális intubálás Erélyes volumenterápia (1000-200 ml Krisztalloid gyors infúzióban) Metylprednisolon 1000-2000 mg IV b2 agonista aerosol (salbutamol, terbutalin, fenoterol) IV. stádium: Légzés- és keringésleállás - CPR clemastin=TAVEGYL cimetidin= HISTODIL ranitidin= ZANTAC, ULCERAN famotidin= QUAMATEL

Enyhe allergiás tünetek terápiája Gyanított szer adagolásának, felszívódásának leállítása (pl. s.c. adrenalin, végtagleszorítás) vénabiztosítás O2 maszkon 6L/min Calcium gluconicum 10 ml lassan IV H1 blokkoló (promethasin 25 mg, clemastin 2 mg) H2 blokkoló (cimetidin 200 mg, ranitidin 50 mg v. famotidin 20 mg) IV Folyamatos monitorozás (- 24 órás megfigyelés?)

Anaphylaxiás reakció kezdeti terápiája Antigén kiküszöbölése (ha lehetséges!?) Pl. anesztetikumok leállítása Légútbiztosítás/fenntartás, 100% O2 Folyadékpótlás (krisztalloid) Adrenalin: 4-8 mg/kg/perc ha hypotensios 0.1- 0.5 mg bólus teljes cardiovascularis kollapszusban – sz.e. ism. 5’ múlva Sz.e. Béta receptor agonista spray

További kezelés Antihistaminok (?) Catecholamin infúzió adrenalin: 2-8 mg/kg/min noradrenalin: 2-4 mg/kg/min 3. aminophyllin : 5-6 MG/ KG (?) CORTICOSTEROID 0.25-1.0 G hydrocortison vagy 1.0-2.0 G metylprednisolon 5. NaHCO3 (?)

Szisztémás antihistaminok Diphenhydramin DAEDALON Dimetindene FENISTIL Pheniramine FERVEX Cloropyramine SUPRASTIN Promethasine PIPOLPHEN Cetirizine CETRIN, CETRIPHARM, PARLAZIN, ZYRTEC Levocetirizine XYZAL Loratidine CLARITINE, EROLIN, FLONIDAN, LORATIDIN, ROLETRA Ketotifen ZADITEN Mizolastine MIZOLLEN Fexofenadine TELFAST Desloratidine AERIUS

Légzési elégtelenség A gázcsere hirtelen bekövetkező súlyos megromlása hypoxia hypercapnia A nem extrapulmonális eredetű légzési elégtelenség leggyakoribb okai: felső léguti obstrukció (idegentest, ödéma, glottisgörcs) anaphylaxia résztüneteként jelentkező asthma asthma bronchiale akut rosszabbodása COPD akut exacerbációja ARDS kiterjedt pneumonia, aspiráció, tüdőödéma pulmonalis embolia pneumothorax COAD

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG OSZTÁLYOZÁSA Időtartam szerint: krónikus v. akut Ventillációs zavar megléte (légzési pumpa-funkció) szerint: parciális v. globális Eredet szerint: obstruktív v. restriktív

Hypoxaemiára/ hypercapniára vezető légzési elégtelenség okai Központi idegrendszeri, agyi (LKp depresszió) Gerincvelői (pl. gerincvelői harántlézió) Perifériás idegi és izom-eredetű (pl. myasthenia, izomsorvadások, izomrelaxansok) Mellkasfali, hasi mechanikus eredetű (pl. callus, pleurális folyadék, ablakos bordatörés, elhízás) Légúti eredetű Felső légúti elzáródás Kis légutak elzáródása - brochospazmus, váladékretenció, asthma bronchiale Pulmonális (tüdő-parenchima) eredetű (V/Q) (pl. ARDS, atelectasia, COPD/ KALB, pneumónia, embolia = az alveoláris ventilláció és alveolokapilláris diffúzió zavarai!

Az akut légzési elégtelenség leggyakoribb okai 1. Acute Lung Injury, Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS) 2. Akut bronchospazmus – súlyos asthma 3. COPD akut exacerbációja „Acute on chronic airflow limitation” 4. Súlyos pneumonia 5. Masszív tüdőembólia 6. Tüdőödéma 7. Aspiráció, inhaláció

A légzési elégtelenség klinikai jelei Nehézlégzés, fulladásérzés Légzési segédizmok igénybevétele Cianózis Légzésszám progresszív emelkedése Tachycardia Idegrendszeri eltérések: izgatottság, zavartság, aluszékonyság, kóma

Cianózis A hipoxia nem érzékeny és nem specifikus jele perifériás (stagnációs) centrális artériás hipoxémia Akkor észleljük, ha a redukált Hb koncentrációja az artériás vérben >5g% 18 g% Hb mellett (70% szaturációnál 5,4 g% a red.Hb conc. 15 g% Hb conc. esetén 4,5 g% 8 g% Hb conc. esetén pedig 2,4 g% Nincs cianózis, pedig kevesebb az oxigén!!!

Diagnózis felállítása légzési elégtelenségben Anamnézis Inspekció – nehézlégzés jelei, mellkasi kitérések, segédizmok, ..? Légzésszám mérése, (VC, FEV?) Pulzoximetria (capnometria?) Vérgáz vizsgálat (artériás, vénás) – ismételten! Reakció oxigén adására? Spirometria Asthma: csúcs-áramlás mérése További, kiegészítő vizsgálatok: Mellkas RTG? CT, MRI Bakteriológiai mintavétel, szerológiai vizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok EKG, ultrahang (TEE?) Az artériás O2 tenziónak és a belégzett gázkeverék O2 koncentrációjának hányadosa (hypoxaemia score, Horovitz score): pa O2/ Fi O2 - normálisan 300 felett van.

Nemzetközi Konszenzus Riport Asthma kezelési irányelvek 5 A súlyos akut asthma Francia konszenzus konferencia - SRLF - Paris, 1988 - 2002 1- Nemzetközi Konszenzus Riport - Orlando, 1992 2- Asthma kezelési irányelvek - British Thoracic Society & Col - BMJ, 1993 3-

? ? ? DEFINICIÓ AKUT EXACERBATIO ASTHMÁS ROHAM STATUS ASTHMATICUS 7 DEFINICIÓ AKUT EXACERBATIO ? ASTHMÁS ROHAM ? STATUS ASTHMATICUS ? ÉLETVESZÉLYES ASTHMA

Súlyos akut asthmás rosszullét 9 Súlyos akut asthmás rosszullét Asthmás betegnél kialakuló, hirtelen fellépő légzési elégtelenség az alábbi jelek megléte esetén: asthmás anamnézis rohamot megelőző prodromális jelek hirtelen állapotromlás disztressz jelei

Prodromális jelek Állapotromlás az elmúlt néhány napon Krízisállapot egyre gyakrabban lép fel, …és egyre súlyosabb, …kezelésre egyre rezisztensebb Növekvő gyógyszerigény Két roham között is súlyosabb alapállapot A PEF értéke egyre csökken

12 PEAK FLOW METER Kilégzési csúcs-áramlás mérése

A PEF érték interpretációja 14 A PEF érték interpretációja - Felnőtt - - Gyermek - Normális értékek

Klinikai tünetek Beszéd nehezített Nehezen köhög Nem tud laposan feküdni Kifejezett nehézlégzés Izgatottság, izzadás Cyanosis, légzési segédizmok használata Légzésszám >30/min, pulzus >120/min Paradox pulzus (különbség >20 hgmm) PEF <150 L/perc és a kezdeti terápiára rosszul reagál (<60 L/min) pCO2 normális vagy emelkedett

PaCO PaO Arteriás vérgázok 2 2 Enyhe Közepes Súlyos Normális Súlyosság 16 Arteriás vérgázok PaCO PaO Súlyosság 2 2 Enyhe Közepes Súlyos Normális Életveszélyes

Súlyos akut asthmás rosszullét 9 Súlyos akut asthmás rosszullét Asthmás betegnél kialakuló, hirtelen fellépő légzési elégtelenség az alábbi jelek megléte esetén: asthmás anamnézis rohamot megelőző prodromális jelek hirtelen állapotromlás disztressz jelei

A súlyos disztressz jelei álmosság, zavartság légzési elégtelenség manifeszt jelei beszédképtelenség „néma” mellkas eszméletvesztés

Astha bronchiale A tünetekért felelős jelenségek Bronchoconstrictio (kilégzési flow↓ v.Ǿ) Léguti váladékképződés Gyulladás, nyálkahártyaduzzanat A kezelés alappillérei: oxigén-belégzés b2-receptor stimulatio Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol anticholinerg szerek: Ipratropium bromid (0,5 mg/2ml) teophyllin, aminophyllin (PDE gátlók) th.szint:55-85mmol/L (cave >110mmol/L!) (5,6 mg/kg telítő ds.→0,5 mg/kg/h) Szteroidok (antibiotikum)

b2 AGONISTÁK A kezelés első vonala ("FIRST-LINE" ) Leghatásosabb, 19 b2 AGONISTÁK A kezelés első vonala ("FIRST-LINE" ) Leghatásosabb, leggyorsabban ható szerek Kevés mellékhatás, széles biztonsági sáv (Gyakori alkalmazás hatása ?)

AGONISTÁK ALKALMAZÁSA 20 ß AGONISTÁK ALKALMAZÁSA 2 - INHALATIO, PORLASZTÁSOS BELÉLEGEZTETÉS !!!! - SUBCUTAN - INTRAVENÁS Spray alkalmazása - azonnal!!! Ennek akadályozottsága vagy eredménytelensége esetén: SALBUTAMOL : IV folyamatos infúzió Nagyon súlyos, életet veszélyeztető állapotban: 2 Adrenalin IV folyamatos infúzióban

AGONISTÁK alkalmazása 21 ß AGONISTÁK alkalmazása 2 ALBUTEROL vagy SALBUTAMOL (Ventoline) SZISZTÉMÁS ALKALMAZÁS - SALBUMOL® 0,5 mg / 1 ml - SALBUMOL FORT® 5 mg / 5 ml INHALÁCIÓ: - POR BELÉLEGEZTETÉS 200 µg / dose - AEROSOL ADAGOLÓ 100 µg / puff - PORLASZTOTT OLDATOK 50 mg / 10 ml TERBUTALINE (Bricanyl) SZISZTÉMÁS ALKALMAZÁS - BRICANYL® 0,5 mg / 1 ml INHALÁCIÓ - POR BELÉLEGEZTETÉS 500 µg / dose - AEROSOL ADAGOLÓ 250 µg / puff - PORLASZTOTT OLDATOK 5 mg / 2 ml ADRENALIN SYSTEMÁS ALKALMAZÁS - TONOGEN® 0.25 mg, 0.5 mg 1 mg, 5 mg

b2-receptor stimulánsok és anticholinerg szerek adagolása Gyógyszer Ajánlott kezdeti adagolás b2 agonisták aerosol adagoló porlasztva Fenoterol BEROTEC 200-400 mg 2-4 PUFF 0,5-2,0 mg (1 MG/ML) Salbutamol VENTOLIN 2,5-5,0 mg Terbutalin BRICANYL 500-100 mg 11-2 PUFF Formoterol - por! OXIS TURBOHALER 24-48 mg 3-10 PUFF Salmeterol SEREVENT 100-200 mg 4-8 PUFF Anticholinerg Ipratropium bromid ATROVENT -csepp 80-160 mg Oxitropium bromid 400 mg

Súlyos asthmás roham kezelése felnőtteknél 22 Súlyos asthmás roham kezelése felnőtteknél Oxygén (6-8 L/mn) Súlyosság megítélése A.S.A. Extrem Nem túl súlyos Súlyos Salbutamol 5 mg ß2 agonista porlasztott Adrenalin IV inhaláció v. porlasztás +Intubatio Lélegeztetés Salbutamol IV 1 mg/h 2 mg/h 4 mg/h 5 mg/h Adrenalin IV 1 mg/h 2 mg/h 3 mg/h

METERED DOSE INHALERS PÁRÁSÍTÓKAMRÁS AEROSOL ADAGOLÓK 23 METERED DOSE INHALERS PÁRÁSÍTÓKAMRÁS AEROSOL ADAGOLÓK

A PORLASZTOTT GYÓGYSZER 24 A PORLASZTOTT GYÓGYSZER BEJUTÁSA

A porlasztással bejuttatott gyÓgyszer sorsa: 100 mm→orr-garatür 10mm→ trachea, bronchus 1 mm→bronchiolus, alveolus

OXYGÉN THERÁPIA HYDRATÁCIÓ ANTIBIOTICA SZEDATÍVUMOK MUCOLYTICA 25 Kiegészítő kezelés OXYGÉN THERÁPIA HYDRATÁCIÓ ANTIBIOTICA SZEDATÍVUMOK ALKALINIZÁCIÓ ? MUCOLYTICA

• • ! GLUCOCORTICOIDOK - Anti-inflamatorikus hatás - 26 GLUCOCORTICOIDOK - Anti-inflamatorikus hatás - A bronchoconstrictiora nem hat direkt módon, de a bronchodilatatorok hatását fokozza - A megfelelő hatás kialakulásához 4-6 óra szükséges korán és rendszeresen kell alkalmazni • Hydrocortison 4 - 6 mg / kg per nap • Methylprednisolone 1-2 mg / kg per nap ! SULFIT tartalmú gyógyszerek kerülendők!

! THEOPHYLLIN - Keskeny therápiás ablak (10-20 mg / L ) - 27 THEOPHYLLIN - Keskeny therápiás ablak (10-20 mg / L ) - Alkalmassága vitatott, akut kezelésre nem ajánlható - ß + Theophyllin = ellentmondó eredmények 2 - A kezelés második vonalában használható Ha a beteg eddig még nem kapott Telítő adag : 6 mg / kg >20 min alatt Ezután : 0,5 mg / kg / h (6 órával az infusio megkezdése után szintet mérni!) ! GYÓGYSZER INTERAKCIÓK - A METABOLISMUS MEGVÁLTOZHAT!

The best treatment of A.S.A. is to treat it three days before it occurs Thomas Petty, J Intensive Care Med , 1989, 4: 135-136 39 Az akut asthmás roham legjobb kezelése: három nappal a roham jelentkezése előtt!!!

Esetismertetés 51 éves ♀ Nőgyógyászati műtét 1 hónapja. Hypertoniás. Dohányos, kissé elhízott. Mellkasi fájdalom j.o., hátul, főleg légvételkor, köhögés, köpet véresen csíkozott, enyhe dyspnoe Családorvos vírusfertőzésre gondolt, NSAID-t rendelt. A beteg fokozódó légszomjjal jelentkezik a sürgősségi ambulancián, SatO2 92%, hypocapniás vérgáz ? Feltételezett dg.? Hogyan induljunk?

PE - Súlyosság foka Fulminans: JK elégtelenség, EMD Diff.dg.: AMI, pericardiális tamponád, tenziós ptx Massziv: Hirtelen fellépő dyspnoe, mellkasi fájdalom, cyanosis Kitágult nyaki vénák EKG jelek (tachycardia, jobb tengelyállás, j.szárblokk, T inversio III. elvezetésben, S1Q3) Paradox pulzus (belégzésben vérnyomás esik!) Tüdőinfarctus - pleurafájdalom Subacut PE –rosszabbodó v. perzisztáló dyspnoe, O2↓, CO2↓, láz, atelectasia Krónikus thromboembóliás pulm.hypertensio (CTEPH): szekunder pulm. Hypertensio, dyspnoe, JK elégtelenség

Kockázati tényezők Koagulációs zavarok: Trauma, műtét, Szívbetegség, vitium Koagulációs zavarok: kongenitális thrombophilia,hypercoagulabilitás protein C, S, FV Leiden mutáció, ATIII deficiencia, F VIII,IX↑, vénás pangás, varicositas, malignus betegségek, obesitas, immobilitás Trauma, műtét, invazív beavatkozások, jobb szívfél katéterezés Hypotensio, hypoxia Hormonkezelés, orális antikoncipiensek Terhesség, gyermekágy Thromboemboliás betegség az anamnézisben Dohányzás, COPD, DM, IBD, PM, Stroke Kockázati tényezők

Pulmonális embolia jellemzői Nem specifikus megjelenés 2/3 téves diagnózis Általában kockázati tényezők hívják fel rá a figyelmet Potenciálisan életveszélyes Mortalitás 30%, ha kezelik 2-8 (15)% Megelőzhető

A pulmonális embolia diagnózisa EKG, RTG, vérgáz UH, TEE, D-Dimer V/Q scan UH, MRI venographia (Spiral) CT Pulm. angiographia

Klinikai kép emboliára utal Valószínüség becslése Kórházi fekvőbeteg Ambulans beteg UH? EKG, mellkas-RTG D-dimer normális magas Mellkasi CT Veseelégtelenség, kontrasztallergia esetén V/Q scan pozitv ? normális normális DV-UH + PE - PE kizárható PE kizárható pulm. angiogr.?

A thrombolyticus th. indikációja Keringési elégtelenséget, J-szívfél inssufficienciáját okozó masszív thrombus (fulminans PE) Masszív PE, 3-6 (18?) órán belül, klinikailag is meggyőző dg. Magas kockázati csoport, recurrens embolizáció Therápia rezisztens pulmonális hypertonia és légzési elégtelenség (Konstantinides)

Thrombolysisre használt szerek Thrombolyticum Telítő ds. Fenntartás Kezelés tartama Monitorozás Streptokináz 250000 E 30 perc alatt 100.000 E/ó 24 óra Thrombin idő ? clot lysis time, PT, APTT a th. Kezdete után 2-4 órával Urokináz 4400 E/kg 10 perc alatt 4000 E/kg/ó 12-24 ó Rekombinans szöveti plazminogen aktivátor 50 mg/ó 2 óra Thrombin idő

Heparin kezelés akut PE-ban Gyanú esetén a heparin kezelés indul!: 5000-10.000 E →15-(60.000)E perfusorban 800-1200 (3000) E/óra APTI a kontrollérték 2x-e legyen Thrombocyta-szám ellenőrzés naponta!!! v. LMWH therápiás adagban Áttérés Syncumar kezelésre – átfedéssel! (Megfelelő - >2 INR – elérése után még két napon heparin tovább!)

ARDS A tüdő aspecifikus reakciója direkt és indirekt károsító behatásokra (pl. fertőzés, aspiráció, fulladás, contusio, magzatvíz-embolia, shock, polytrauma, égés, stb.) Az alveolocapillaris endothel/epithel károsodik → gázcsere romlik, alveolusok elzáródnak, légzőfelület jelentősen beszűkül, holttérventilláció↑. Oxigén adására nem reagáló arteriás hypoxia PaO2/FIO2 200

2. ALI/ARDS - egészséges területek - non-dependens elhelyezkedés, lélegeztetéssel túlfeszíthetjük! "baby lung" - károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva! - atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia) nyissuk ki! Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25

ARDS kezelésének szempontjai Alapbetegség, alap-ártalom kezelése Általános th., superinfectio meggátlása és kezelése Haemodynamikai/folyadék-therápia, inotrópok, diuretikumok Lélegeztetési stratégia Adjuvans kezelés: Forgatás, hason fektetés *NO inhaláció ? → V/Q arány nő *IV PGE1, almitrine, Surfactant (?) EMO, EC-CO2 –removal *nem váltotta be a reményeket!?!

NO belélegeztetés A ventillált tüdőrészek perfúzióját javítja Csökkenti a mikrovaszkuláris nyomást és az ödémaképződést Csökkenti a pulmonális nyomást Javítja a JK funkcióját Lokális aggregációgátló hatás Ellenjavallat: BK elégtelenség Aktív vérzés ARDS kezelésében nem váltotta be a reményeket!

NO toxicitás, hátrányok Methaemoglobin képződés Toxikus NO2 -képződés! Főként magas FiO2 mellett Emphysema Pro-oxidans hatás – szabad gyökök Rebound hatrás megvonáskor Hosszú távú túlélést nem javítja

Tüdőödéma Dinamikus egyensúlyi állapot: intravascularis – interstitialis – alveolaris compartment között Starling egyenlet (folyadékáramlás mértéke a semipermeábilis hártyákon): Qf = K /(Pc – Pi) – σ(Pc – Pi)/ K: filtrációs koefficiens, σ: protein permeabilitás Pc, Pi: capilláris és interstitialis onkotikus myomás Tényezők: Alveolocapilláris membrán permeabilitása Hydrostatikus nyomás a capillárisban Onkotikus nyomás az interstitiumban Nyirokkeringés kapacitása

Tüdőödéma gyakoribb okai: Cardiális ödéma: elsőrendű ok a hydrostatikus nyomás növekedése a pulmonalis keringésben (AMI, ISzB, CMP, MS, MI, hypertenzív krízis…) Nem cardiális eredetű tüdőödéma: Kémiai irritáció (gázok, füst, savanyú gyomorbennék aspirációja, stb.) Folyadék túladagolás hatására Felső légúti obstrukciót, fulladást követően Pneumothx (interstitialis neg.nyomás↓), re-expansio Magaslati tüdőödéma Infectio, sepsis Gyógyszerhatásra, toxinok hatására (sedato-hypnotikumok, salicylátok túladagolása, paraquat) …..

Tüdőödéma kezelése Kiváltó ok megszüntetése, állapot javítása Félig-ülő helyzet Oxigén adagolás Pozitív nyomásos lélegeztetés (IPPV, PEEP) hypercapnia, súlyos hypoxia esetén Gyógyszeres th: Morphin 5-10 mg IV Furosemid 20-40 mg IV TNG sublinquálisan 0,3-0,6 mg, v. spray v. IV infusio

Valahányszor fullad, ebből vegyen be 228 szemet!