Glomerulonephritisek

Nephrosis syndroma Definició: proteinuria: > 3,5 g / 24 óra hypalbuminaemia: < 28 g / 100 ml ödema hyperlipidaemia

glomerularis betegségek proteinuria  hyperalbuminaemia colloid osmoticus  nyomás Na és vízretentio ödema R-A-R akt.  sympaticus akt.  vese vérátfolyás  vasopressin ruler. 

NS proteinuria Glomerularis permeabilitás  Méret-szelektivitás (molekula nagyság; nagymolekula tömeg) Töltés-szelektivitás (szöltés szelektív, ha nagyobb a neutralis vagy kationos komponensek mennyisége, mint az anionosoké) 24 órás proteinürítéssel vizsgálva protein kreatinin jól korrelál

NS hypalbuninaemia A mechanizmus nem tisztázott (normális körülmények között a máj növeli a protein synthesist, ha az albuminvesztés nő) CAPD-es betegekben az albuminvesztés 4-5 g/nap és nincs hypalbuminaemia, ilyen szintű proteinuria mellett hypealbuminaemia alakul ki Nem mindig van jó összefüggés a proteinuria foka és a hypalbuminaemia között

NS hyperlipidaemia a cholesterin, TG és phospholipidek  HDL-cholesterin (cardioprotectív) a vérszint csökkent LDL májképzése megnövekedett az alacsony plasma onktikus nyomás direkt fokozza a hepatocyták lipoprotein képzését (hypothesis: a hypercholesterinaemia foka fordítottan függ össze a plazma onkotikus nyomás csökkenésével nincs megerősítve, hogy a hypercholesterinaemia (mint cardiovascularis rizikótényező) miatt nagyobb volna a cardiovascularis szövődmények aránya NS-ben

NS hypertensio nem negatív kritériuma a NS-nak hypertensioval és NS-val gyakran járó glomerularis betegségek diabeteses nephropathia FSGS membranoproliferatív gl.n. mesengioproliferatív gl.n.

NEPHROSIS SYNDORMA Klinikai manifestatiói: csökkent GFR proteinuria hyperalbuminaemia ödema hypertensio hyperlipidaemia thromboembolias szövődmények mások: D vitamin hiány infekciók vashiány (ritka)

NS: thromoemboliás szövődmények nagyobb arányban fordulnak elő arteriás és vénás thromboemboliás események (különösen a mély- ill. a renalis vénákban) a hypercoagulabilitás pathomechanizmusa tisztázatlan csökkent antithromin plasma koncentráció III (endogen anticoagulans) emelkedett plasma fibrinogen szint megnövekedett thrombocyta aktivitás

NS renalis vena thrombosis Deréktáji fájdalom Haematuria Emelkedett LDH Megnövekedett veseméret Néha tünetmentes (esetleg pulmunalis embolia jelzi) Dg.: venographia Th.: heparin, majd warfarin

NS D-vitamin hiány csökkent Ca felszívódás csökkent ionizált Ca koncentráció osteomalacia secunder hyperparathyreosis

RUTIN SZEROLOGIAI TESZTEK NS ESETÉN vvt sedimentatio rheuma factor C3 C4 IK ANF cryoglobulin serum protein vizelet electrophoresis complement

NS-T OKOZNAK FELNŐTTEKBEN Gyakoribbak: diabetes mellitus membranosus gl.n. (idiopathiás) minimal change gl.n. FSGS Kevésbé gyakori: proliferatív gl.n.-ek (subacut, crescents) memebranoproliferatív gl.n. amyloidosis collagen vascularis betegség

NS KEZELÉSE a kiváltó betegség (ok) kezelése a syndroma kezelése ödéma táplálék felvétel kontrollja infekció megelőzése thromosis megelőzése

GN - Klasszifikáció klinikai morphologiai immunológiai

GN – Klinikiai syndromák asymptomatikus proteinuria/haematuria nephritis sy. akut nephritis sy. chronicus nephritis sy. nephrosis syndroma gyorsan progrediáló GN

Akut nephritis syndroma Gyorsan kialakuló (legfeljebb hetek) tünetegyüttes: haematuria (dysmorph vvt-k, macroscopos is) proteinuria (rendszerint <3,5 g/nap) hypertonia oliguria ödéma

Dysmorph vvt-k, fázis – kontraszt mikroszkóp

Gyorsan progrediáló GLN alattomos betegség kezdet gyors és progresszív GFR csökkenés oliguria haematuria/proteinuria a vese szerkezet lehet fellazult, a vesék mérete nagyobb (UH)

Nephrosis sy. (NS) nagyfokú proteinuria (>3,5 g/24 óra) hypoalbuminaemia hyperlipidaemia ödéma csatlakozhat hypertonia okozhat akut veseelégtelenséget

Glomerulonephritisek feloszthatók Primer GN-ek csak a vesében van szövettani elváltozás Szekunder GN-ek a vese mellett más szervekben (tüdő, agy, máj, szisztémás betegséghez társulók is stb.) is kimutatható elváltozás

GN – MORPHOLOGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ Glassock GBM elváltozással járó GN mininális laesio (epithel-sejt betegség) FSGS és hyalinosis membranosus GN Proliferatív GN diffúz endocapilláris prolif GN (acut diffus GN) diffúz extracapilláris prolif GN (félhold képződéssel járó) diffúz necrotizáló GN „tiszta” mesangialis prolif. GN focalis és segmentalis prolif. GN membranoprolif. GN (I- II- és III-as típus) I típus (subendothelialis depositio) II típus ( intramembranosus dens-depositio) III típus ( kevert membranosus és proliferatív GN) krónikus nem specifikus sclerotizáló GN

IMMUNMECHANIZMUSOK GN-BEN cellularis humoralis keringő ellenanyag (B-lymphocítákból származó) IK anti-GBM közvetítés: keringéssel lokális ANCA (antineutrophil cytoplamaticus antibody)

ANCA felfedezése 1985 Anti-neutrophil-Cytoplasmatic antiboly 1987 Először mutatják ki Wegener granulatosisban és mikroszkópos polyangiitisben solid fázis módszerrel az ANCA-t

IF anti-GBM

IF IK depositio

GN-EK ALACSONY COMPLEMENT SZINTTEL Primer GN-ek ac. poststreptococcalis (90%; átmeneti) membranoproliferatív I típus (50 – 80%; változó aktivitással) II típus (80 – 90%; tartósan alacsony) Secunder GN-ek: SLE focalis (75%) diffúz (90%) subacut bakteriális endocarditis cryoglobulinaemiás (85%) „shunt” nephritis (90%)

GN-EK FELTÉTELEZETT IMMUNOPATHOGENESISE feltételezett pathogenesis Nem profiferativ: súlyos proteinuria; NS minimal change GN cellularis immun. FSGS cellularis immun.? memranosus IK Proliferativ: gyakran haematuria vagy nephritis sy. diffus ednocapillaris prolif. GN (ac. diff. GN) diffus mesangialis prolif. GN focalis segmentalis prolif. GN (IgA) membranoprolif. GN I, II, III IK+? diffus extracapillaris (félhold képződéssel járó) prolif. IK anti-GBM ANCA

GN – MORPHOLOGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ Glassock GBM elváltozással járó GN mininális laesio (epithel-sejt betegség) FSGS és hyalinosis membranosus GN Proliferatív GN diffúz endocapilláris prolif GN (acut diffus GN) diffúz extracapilláris prolif GN (félhold képződéssel járó) diffúz necrotizáló GN „tiszta” mesangialis prolif. GN focalis és segmentalis prolif. GN membranoprolif. GN (I- II- és III-as típus) I típus (subendothelialis depositio) II típus ( intramembranosus dens-depositio) III típus ( kevert membranosus és proliferatív GN) krónikus nem specifikus sclerotizáló GN

MINIMÁLIS ELVÁLTOZÁSOKKAL JÁRÓ GN (MINIMAL CHANGE) pathogenesis – celllularis immun klinikai kép – NS sokkal gyakoribb gyermekkorban többnyire normális vérnyomás „benigus üledék” (20% haematuria) Dg. – szelektív proteinuria - károsodott T-sejt funkció - morphologia FM: minimális elváltozás vagy semmi LM: diffúz „lábnyúlvány egybeolvadás” IF: semmi, vagy nem specifikus Th. : steroid több relapsus után cytostaticum (cyclophospomid vagy chlorambucil) cyclosporin-A Prognosis: jó gyakori relapsus

PROTEINURIA SZELEKTIVITÁSA Szelektív: csak albumin ürül Nem-szelektív: nagy molekulasúlyú fehérjék is nagy mennyiségben ürülnek szelektivitási index: (UV/P)IgG (MW 146000) (UV/P) transferrin (MW 88000) normális: < 0,2

FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCEROSIS Pathogenesis: cellularis immun? Klinikai kép: gyakoribb gyermekkorban és fiatal felnőttekben 2/3 NS 1/3 izolált proteinuria heamaturia (~50%) hypertensio ritka elkülönítendő: minimal change GN-től menbranosus GN-től Dg.: morphologia FM: sclerosis és hyalinosis néhány, de nem minden glomerulusban (focalis) és a glomerulusoknak is csak egy bizonyos részében (segmentek) EM: focalis GBM collapsus és lecsupaszodás IF: granularis és nodularis IgM nem szelektív proteinuria

Glomerular Injury Diffuse vs. Focal X X X X X X X X X X X X Diffuse Disease Focal Disease

FSGS - KEZELÉS Felnőttekben: Prednisolon: lökés - 1g/nap 3-5 X p.o. 1 mg/kg 12-20 hétig Rezisztencia esetén: cyclophosphamid 2-2,5 mg/kg 12/24 hét vagy 10 mg/kg i.v. infúzióban havonta cyclosporin-A 3-5 mg/kg p.o. 12/24 hétig micophenolat mofetil

MEMBRANOSUS GN változó szelektivitás IK betegség primer secunder: SLE, infekciózus (malaria, hepatitis B) solid tu. gyógyszer (captopril) és nehézfém (arany) Klinikailag: 80 % NS 20 % izolált proteinuria Dg.: később progrediál: v.ny. , kreatinin , (GFR ) IK gyakran kóros Pathologia: FM: szabálytalan subepithelialis immundespsitio minden glomerulusban EM: „spikes” IF: IgG C3 depositio (granularis) Kezelés: steroid cytotoxicus szerek cyclosporin A Prognosis: változó spontán remissio ~ 25% 20 – 25% 10 – 25 éven belül veseelégtelenség változó szelektivitás