Diabeteses nephropathia Ábrahám György Dr.

Handbook of Diabetes; ed.2, 1999, 42 A korai halálozás okai diabetes mellitusban 1-es DM % 2-es DM % Halálok Cadiovascularis 15 58 Cerebrovascularis 3 12 Nephropathia 55 3 DM coma 4 1 Handbook of Diabetes; ed.2, 1999, 42

RBF Mit kell megvédenünk - A vesekeringés fiziológiai alapjai Nyugalmi vérátáramlás (RBF): 1200 ml/min A perctérfogat 22% -a Az oxigénfogyasztás 18 ml/min - 7% A veseerek basalis- és vasoconstrictor tónusa egyike a legalacsonyabbaknak Izommunka Vascularis resistentia RBF (BP) - A vérnyomás jelentősége az adequat vérellátás biztosítása. - A vesében a legalacsonyabb az arterio-venosus oxygen különbség, 1-2 tf%, szemben a többi szerv 4-5 tf%-ával, mert gyors a turnover. - Nyugalomban a vasoconstrictor rostoknak nincs szerepe a keringés szabályzásában, viszont a presszorválaszban aktívan részt vesznek, a maximális ingerületi frequentia 8-10 1/sec-ra emelkedik. - Izommunkában, annak intenzitásától függően a vese vascularis resistentiája akár az 5-szörösére is emelkedhet, mely a vérátáramlást (RBF) 25-50-75%-kal is csökkentheti. - Ugyanakkor, mint tudjuk a fizikai erőkifejtés vérnyomás emelkedéssel jár.

Mit kell megvédenünk - A vesekeringés fiziológiai alapjai MAP (Hgmm) 120+ 80+ 60+ 40+ 20+ - Az a. renalis nyomása gyakorlatilag az aortás középnyomással egyezik meg, mely átlagosan 90 Hgmm. - Fiziológiás körülmények között a vese érellenállása nagyin kicsi 4.3 R egység, a súlyegységre számított ellenállás pedig a legkisebb az összes szerv között 1.3 R/kg. a. renalis vénák a. afferens a. efferens gl. capillaris a. peritubul.

Mit kell megvédenünk - A vesekeringés fiziológiai alapjai ren.kg Hgmm + 20 60 100 140 180 220 SBP 100+ 200+ 300+ 400+ ml/min 4 3 2 1 RBF GFR - 90 és 220 Hgmm határok között az RBF alig változik, tehát a vérnyomás emelkedésére a veseerek ellenállásuk fokozódásával válaszolnak. - A kritikus záródási nyomás 30 Hgmm. - A jelenség kimutatható denervált és transplantált vesében is. A magyarázat a Bayliss-effektus lehet: a transmuralis nyomás fokozódása az érfal feszülés növekedését váltja ki. - A basalis tónust megszüntető szerek, pl. papaverin, acethylcolin, az autoregulatiót felfüggesztik. Autoregulatio

Diabéteszes nephropathia ~ 25 év NIDDM - 2. típus 25 % IDDM - 1. típus 30- 35 %

Diabeteses nephropathia Glomerulosclerosis 1. Diffus lesio mesangialis matrix  (GBM-szerű anyag) 2. Nodularis forma Kimmelstiel - Wilson hyalin - capillaris fal

Myo-inositol felvétel  A diabeteses nephropathia pathogenezise Hyperglykaemia Glycosylatio  basalmembran mesangium macromolekulák hyperplasia GFR - 25-50%  IGP  endothelium sérülés Vese haemo- dynamika Metabolikus tényezők Myo-inositol felvétel  Hatás- mechanizmus ?

A vesekárosodás pathomechanizmusa Primer Vesebetegség Veseablatio Életkor Diabetes mellitus Diéta Szisztémás Hypertensio Glomerularis hypertensio Endothelium sérülés vasoactiv anyagok lipiddepositio capillaris thr. Mátrix macromoleculák sejtproliferatio Mesangium sérülés matrixproductio Epithelium sérülés proteinuria víz iránti permeabilitas Glomerulosclerosis

Magas vérnyomás Na- és víz retentio A glomerulosclerosis konzekvenciái Működő veseszövet Na- és víz retentio Perifériás rezisztencia Volumen- expansio Megnövekedett perctérfogat Magas vérnyomás (Lombard 1989)

A folyamat egy idő után irreverzibilissé és Az intraglomerularis nyomásemelkedés hatásai Ép glomerulusokban hyperfiltratio Intraglomerularis falfeszülés Glomerulus pusztulás A folyamat egy idő után irreverzibilissé és önfenntartóvá válik

A diabéteszes nephropathia klinikai stádiumai A DM1 és DM2 klinikai lefolyásában nincs érdemi különbség Stádium GFR Pr.uria Vny. Pathol. + 15% I. Hypertophia - filtratio nincs normál Glomerularis hypertrophia   norm. II. Glomerularis károsodás  MAU normál GBM  mesangium  Pseudonorm. III. Kezdődő nephropathia MAU GBM   mesangium     IV. Kialakult nephropathia Nephrosis Gl.sclerosis TIN     V. Manifest veseelégtelenség Enyhül Gl.sclerosis  TIN   

Mikroalbuminuria - Más lehetséges okok Tartós hyperglykaemia Ketoacidozis Húgyúti infectio Heveny lázas betegség Manifeszt szívelégtelenség Fizikai megterhelést követően

Teendők microalbuminuria fennállása esetén MAB 20-200 g/min vagy 30-300 mg/24 óra - Évente kontroll + Egyéb okok kizárása Következő 2 hónapban 2x megerősítés Nephrologiai konzilium

Nem DM glomerulosclerosis - Gyanújelek Proteinuria - retinopathia, neuropathia nélkül DM2 - proteinuria megjelenése 5 éven belül Veseelégtelenség - szignifikáns proteinuria nélkül Nephrosis syndroma - hirtelen kezdettel Vesefunkció - gyors csökkenés (>1 ml/min/hó) Perzisztáló - micro- vagy macrohaematuria

A clearance becslés jeletősége Cockroft - Gault - formula 1.23 x (140 - életkor) x testsúlykg szérum kreatinin (mol/l) 1.23 x (140 - életkor) x testsúlykg x 0.85 szérum kreatinin (mol/l)

DM nephropathia - Progresszió tényezői Hypertonia - Glomerularis HT Szénhidrát háztartás kontrollja Proteinuria - Diétás fehérjebevitel Hyperlipidaemia Nephronok pusztulása - genetika Dohányzás

Diabeteses nephropathia - terápiás szempontok Cukoranyagcsere - Vérnyomás rendezése Tervezett diéta szigorú megtartása Hyperlipidaemia kezelése Dohányzás abbahagyása Nephropathia stádiuma - mikroalbuminuria hypertensio proteinuria

Diabeteses nephropathia - terápiás szempontok Életkor Diabetes típusa, súlyossága Szövődmények jellege Társbetegségek Nephropathia stádiuma - mikroalbuminuria hypertensio proteinuria

A diabéteszes nephropathia kezelése Stádium Euglyk. Pr.restr. RAS bl. Egyéb hatásos I. Hypertophia - filtratio nincs preventio ? Életmód Diéta hatásos II. Glomerularis károsodás  MAU Életmód Diéta preventio ? hatásos III. Kezdődő nephropathia MAU Életmód Diéta lassít IV. Kialakult nephropathia Nehrosisban anticoagulálás már késő ? lassít V. Manifest veseelégtelenség Vese transplatatio ? már késő ? lassít

A nephroprotectio meghatározása A nephroprotectio magában foglalja mindazon folyamatok összességét, melyek segítenek megőrizni a vese morphologiai és functionalis integritását, illetve folyamatos károsodás esetén annak következményeit a leghatékonyabban ellensúlyozzák vagy a már bekövetkezett károsodást a legeredményesebben restituálják.

Vérnyomás kontroll - DM-nephropathia GFR csökkenés (ml/min/év) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP (Hgmm) -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 GFR csökkenés (ml/min/év) Kezeletlen hypertensio 135/85 140/90

Az elérendő célvérnyomás értékek Essentialis HT < 140 / 90 Hgmm DM + HT < 130 / 85 Hgmm DM nephropathia < 125 / 75 Hgmm HT nephropathia < 130 / 80 Hgmm Időskori, ISH < 140 / 90 Hgmm Chr. Veseelégtelenség, < 130 / 85 Hgmm vesetransp. (<1g) Chr. Veseelégtelenség, < 125 / 75 Hgmm vesetransp. (>1g) ESRD + dialysis < 140 / 90 Hgmm

Elsőként ajánlott hatóanyagok - MHT ACE-gátlók Alfa1-blokkolók Alfa-béta-blokkolók AT1-blokkolók Béta-blokkolók Calcium-antagonisták Diureticumok (K-spórolás !) Imidazolin1-agonisták Fix kombinációk

ARB - Nephroprotectio főbb klinikai vizsgálatok Hatóanyag Betegek Végpont Status IRMA II RENAAL IDNT DETAIL ABCD 2V aktív befejezett losartan irbesartan valsartan telmisartan DM2 + NP DM2 + MAU DM2 ESRD, 2xKr,  Vesefunkc, AU GFR változás P R I M E

ARB - Diabetes mellitus - Konklúzió Valamennyi DM 2-t ACEI-vel kell kezelni Kivétel 1 - ACE intolerancia (bármilyen) Kivétel 2 - Diabeteses nephropathia- ADA * Ekkor - ARB + (béta-blokkoló) * Célvérnyomás érdekében - CCB, AB (is, ha kell) *ADA - Diabetes Care, 25 (S1):85, 2002