Subarachnoidealis vérzés (SAV) Debreczeni Róbert SE Neurológiai Klinika

Subarachnoidalis tér: külső liquortér

SAV okai Spontán Traumás - contusio cerebri Elsődleges Másodlagos Aneurizma ruptúra - 80% Arteriovenózus malformáció ruptúra - 10% Perimesencephalis, peripontin Spinális Másodlagos Kamrába vagy felszínre törő állományi vérzés Traumás - contusio cerebri

Mortalitás Befolyásolja: Angliai tanulmány adatai alapján a vérzés mennyisége, életkor, hipertónia Angliai tanulmány adatai alapján A betegek 20 %-a az orvosi ellátás előtt meghal 24 órás mortalitás: 21% Első hetes mortalitás: 37% 30 napos mortalitás: 44% 60 év felettiek halálozási aránya háromszoros

Tünetek Tarkótáji, ütésszerű fejfájás, hányás testi megerőltetés vérnyomás (hajnali halmozódás) Meningeális izgalmi jel - órákkal később Eszméletvesztés azonnal – epilepszia Fokozódó tudatzavar – koponyaűri nyomásnövekedés

Korábbi vérzésre utal: Góctünet: aneurizma kompressziójától - agyidegtünet, a vérzés állományba törésétől – lebenytünet, hosszúpályatünet Az esetek felében van megelőző tünet (az aneurizma hirtelen megnövekszik): lokális fejfájás, agyidegtünet Korábbi vérzésre utal: napokig tartó diffúz fej és nyakfájás, hányinger

Szemfenéki vérzés

SAV diagnosztika Natív koponya CT „Negatív” CT: Az első 24 órában 90%-ban bizonyítja a vérzést Hiperdenzitás a ciszternákban és a sulcusokban Legtöbb vér az aneurizma környezetében Korai hydrocephalus, állományi (jet) vérzés „Negatív” CT: Szivárgó vérzés A ruptúra napokkal korábban volt

CT-SAV

Ha a koponya CT nem igazolja a vérzést, lumbálpunkciót kell végezni!

A vérzés forrását kell keresni Angiográfia – DSA: „gold standard” 20%-ban vérzésforrást nem találnak, 2-3 hét múlva ismétlésre van szükség CT angiográfia MR angiográfia

Aneurizmák saccularis fusiformis

Aneurizma ruptúra - epidemiológia Incidencia 1-40 / 100000/ év, az életkorral növekszik Átlagos életkor 50-60 év A betegek 55%-a nő Kockázati tényezők dohányzás hipertónia családi halmozódás

Aneurizmával társuló ritka kórképek Coarctatio aortae Policisztás vese Fibromuscularis dysplasia Moya-moya betegség Ehlers-Danlos szindróma

Kezelés az akut szakaszban Fájdalomcsillapítás (tramadol) Nyugtatás (clonazepam) Antihipertenzív (beta gátlók, hydralazin) hydrocephalus esetén tilos!! Koponyaűri nyomás csökkentése (mannitol) Cave hipovolémia!

Sebészeti kezelés Lehetőleg a diagnózis napján, de legfeljebb 72 órán belül Hunt-Hess I-III Mikrosebészeti technika

Hunt-Hess skála Enyhe fejfájás és tarkókötöttség, gócjel nincs Enyhe vagy súlyos fejfájás, tarkókötöttség, legfeljebb enyhe agyidegtünetek Aluszékonyság, zavartság, enyhe gócjelek Sopor, közepes vagy súlyos motoros tünetek, decerebratio, autonóm zavarok Coma, decebratios rigiditás

Endovascularis kezelés Guglielmi-féle leválasztható coil Intervenciós neuroradiológus Inoperábilis aneurysmát is Hunt-Hess IV-V sem ellenjavall

Szövődmények - reruptúra Az első 24 órában és az első hét végén a leggyakoribb (endogén fibrinolysis – th: EAC). 50% az első fél évben, utána 3%/év, 10 év után statisztikailag veszély már nincs Első ruptúrát túléltek reruptúrája műtét nélkül 30% és ezek 2/3-a halálos.

Szövődmények - vazospazmus A vérzés mellett a halálozás és a reziduális tünetek fő oka. Súlyossága korrelál a vérzés mértékével, lokalizációjával. Tartama 2-3 hét. Feltételezett patomechanizmusa: bilirubin bomlástermékek akadályozzák az endothelialis NO képződést A betegek 1/3-ában tünetet okoz, amelyek a 4. napon jelentkeznek és maximumuk a 7. napon van. 30%-ban letális, 30%-ban súlyos maradványtünetek alakulnak ki.

Szövődmények - vazospazmus Tünetek: indítékszegénység, gócjelek Diagnosztika: DSA és TCD. Kezelése: nimodipine profilaktikusan liquordrainage angioplasztika 3H (csak operált betegnek!) hipertónia: dopamin, fenilefrin hipervolémia hemodilúció + kardiális támogatás dobutaminnal)

Vazospazmus - angiográfia

Vazospazmus - TCD

Szővődmények- koponyaűri nyomásfokozódás Haematoma + liquorfelszívódási és keringési zavar. Hydrocephalus: 20-30%-ban már akutan, Th: liquordrainage 10%-ban shuntműtétet igénylő non-resorptív hydrocephalus alakul ki.

Késői non-resorptiv hydrocephalus Akut hydrocephalus

Szövődmények- folyadékháztartás, kardiális SIADH 30%: hyponatraemia, intravascularis folyadékdepletio - a vazospazmust súlyosbítja EKG elváltozások: T hullám elváltozás, ST depresszió, QT megnyúlás. Csökkent myocardium kontraktilitás (reverzibilis), fokozza az agyi ischaemiat. Neurogén pulmonális ödéma

Szövődmények - epilepszia A ruptúra első tünete 6 %-ban. Reruptúra jele is lehet. Angioplasztika után gyakori (reperfúzió) Késői epilepszia 3 %-ban.