RETT FENOTÍPUST MUTATÓ BETEGEK MOLEKULÁRIS GENETIKAI VIZSGÁLATA Hadzsiev Kinga, Polgár Noémi, Melegh Béla Pécsi Tudományegyetem Orvosi Genetikai Intézet k
Történeti áttekintés 1954 Rett, A. Über ein eigenartiges hirnatrophisches Syndrom bei Hyperammoniamie in Kindesalter. Wien. Med. Wschr. 116: 723-738, 1966 Rett, A. Cerebral atrophy associated with hyperammonaemia. In: Vinken, P. J., Bruyn, G. W. Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam: North Holland (pub.) 29: 305-329, 1977 Hagberg, B., Aicardi, J., Dias, K., Ramos, O. A progressive syndrome of autism, dementia, ataxia, and loss of purposeful hand use in girls: Rett's syndrome: report of 35 cases. Ann. Neurol. 14: 471-479, 1983 Amir, R. E., Van den Veyver, I. B., Wan, M., Tran, C. Q., Francke, U., Zoghbi, H. Y. Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nature Genet. 23: 185-188, 1999
Andreas Rett (1924-1997)
Szükséges tünetek Látszólag normális fejlődés 6. - 18. hónap között Születéskor normális fejkörfogat, majd csökkenő növekedési ütem Beszéd és a kéz céltudatos használata elveszik Sztereotip kézmozgások Törzs remegése, amely kiterjedhet a végtagokra is Bizonytalan, széles alapú, merev lábú/lábujjon járás
Támogató kritériumok Légzési működészavarok, amelyek magukban foglalják a lélegzet elakadását, vagy apnoét, a hyperventilatiot, és levegőnyelést, amely hasi puffadást eredményezhet EEG-eltérések – a normális elektromos minták lassulása, epileptiform minták megjelenése, továbbá a normális alvási jellemzők elvesztése Görcsök Izommerevség/spaszticitás/ízületi kontraktúrák kialakulása és fokozódása az életkor előrehaladtával Scoliosis
Támogató kritériumok Fogcsikorgatás (bruxizmus) Kis láb (a testalkathoz képest) Növekedésbeli visszamaradás Csökkent testzsír- és izomtömeg (egyes felnőttekben azonban elhízásra való hajlam) Abnormális alvásminták, nyugtalanság, ingerlékenység Rágási és/vagy nyelési nehézségek Az alsó végtagok rossz vérkeringése, hideg és kékes-vörös lábak Az életkor előrehaladtával csökken az önálló hely-és helyzetváltoztatás szintje Gyakori székrekedés
Rett-szindróma klinikai lefolyásának szakaszai I.stádium (preregresszió - néhány hónap) Korai kezdet: 6. hónaptól 1 évig Enyhe, nem specifikus tünetek: kevesebb szemkontaktus, csökken játékai iránt az érdeklődés „jó, csendes gyermek”, a mozgásfejlődés elmaradása (fordulás, kúszás, mászás stb.) izomhypotonia
Rett-szindróma klinikai lefolyásának szakaszai II. stádium (regresszió, hetek- hónapok): 1-4 év rohamos/fokozatos kezdet, gyors leromlás céltudatos kézhasználat és beszéd elvész, sztereotip kézmozgások (éber állapotban) légzési szabálytalanságok autisztikus jelek nyugtalanság, ingerlékenység, alvászavarok testtartási instabilitás a fej növekedési ütemének lassulása (3-48 hó)
Rett-szindróma klinikai lefolyásának szakaszai III. Stádium (posztregresszió, évek): 4-10 év apraxia, a motoros problémák, görcsök enyhül az ingerlékenység/nyugtalanság, kevesebb autisztikus vonás éberség, figyelmi kör és kommunikációs készség javulnak
Rett-szindróma klinikai lefolyásának szakaszai IV. A stádium (korábban járóképes volt) IV. B stádium (sohasem volt járóképes) Késői motoros hanyatlás Életkor: a III. stádium elmúlását követően Időtartam: évtizedekre terjedhet Ez a stádium általában a 10. életéve után kezdődhet, és a csökkent mobilitás jellemzi. A lányok egy része abbahagyja a járást, míg mások soha sem tudtak járni. Nincs hanyatlás a gondolkodásban, a kommunikációban vagy a kézügyességben. Az ismétlődő kézmozgások csökkenhetnek. A scoliosis a legjellemzőbb és a leginkább meghatározó tünet. A tekintettel mutatás általában javul. Az izomzatra jellemző a rigiditás (merevség) és a dystonia (fokozott izomtónus abnormális végtag- vagy törzshelyzetekkel). A pubertás a várható életkorban kezdődik a legtöbb lánynál
MECP2 Xq28 4 exon Protein: 486-498 aminosav ~ 53 kD Gén reguláció (DNS metiláció és hiszton deacetiláció) KIR expresszálódik RettBASE T158M MBD mutációk súlyosabb vs missense enyhébb
MECP2 MUTÁCIÓK
Atípusos Rett szindróma Megőrzött beszéd forma (Zapella variant): beszéd lassú visszaépülése, normál fejkörfogat, autisztikus viselkedés, 3 stádium, átmenetileg kéz sztereotípia Korai görcs forma (Hanefeld szindróma): igen korai csecsemőkorban (3-6 hét) megjelenő, később gyakran terápia rezisztens epilepszia „Csonka forma”: enyhébb fenotípus, későbbi gyermekkorban fellépő regresszió Kongenitális forma: megszületéstől fennálló progresszív enkefalopátia
„Korai görcs” forma Hanefeld 1985 Korai infantilis spasmus, hypsarrythmia és súlyos fejlődésbeni elmaradás MECP2- egy betegben sem CDKL5 mutációk
Tünetek Első tünetek < 3 hó epilepszia izomhypotonia látásfejlődés elmaradás Súlyos fejlődésbeli késés ritkán regresszió Kéz sztereotípiák, apraxia Autisztikus viselkedésjegyek
Tünetek-CDKL
Észlelt MR eltérések Betegek ~ 20% nincs MR eltérés Bahi-Buisson, N. et al. Brain 2008 131:2647-2661;
CDKL5 Xp22.3-p21.3, 21 exon Protein: 1030 aminosav, ~116kDa Kb. 25 ismert mutáció Agy, thymus, testis MeCP2 interakció
CDKL5 MUTÁCIÓK
Atípusos Rett szindróma Megőrzött beszéd forma (Zapella variant): beszéd lassú visszaépülése, normál fejkörfogat, autisztikus viselkedés, 3 stádium, átmenetileg kéz sztereotípia Korai görcs forma (Hanefeld szindróma): igen korai csecsemőkorban (3-6 hét) megjelenő, később gyakran terápia rezisztens epilepszia „Csonka forma”: enyhébb fenotípus, későbbi gyermekkorban fellépő regresszió Kongenitális forma: megszületéstől fennálló progresszív enkefalopátia
FOXG1 14q13 Protein: 476 AS Transzkripciós faktor (represszor) KIR Kong. Rett szindr.
FOXG1 MUTÁCIÓK
MÓDSZEREK 199 érintett és 73 hozzátartozó perifériás vérből izolált DNS mintái Az érintett gének molekuláris analízise során: DNS izolálás perifériás vérből polimeráz láncreakció bidirekcionális DNS szekvenálás MLPA Kruyer et al, JMG 2003 alapján valamint saját tervezésű primerek
ANYAG ÉS MÓDSZER 199 Rett szindróma jeleit mutató beteg MECP2 tesztelés – 52 megerősítő diagnózis CDKL5 tesztelés – 2 megerősítő diagnózis FOXG1 tesztelés MLPA vizsgálat – 2 megerősítő diagnózis
Rett fenotípus Mutációs (43) Negatív (74) – 9 fiú I. st Neg 44,2% Lassú 51,2% Izomhypotonia 4,65% Neg: 27,39% Lassú 71,23% Izomhypotonia 1,36% II st. kezdete 19,9 hó (6-48 hó) 21,39 hó (3-66 hó) nincs regr 14(19,17%) Dysmorphia Mikrokefália 74,4% Kis kéz/láb 46,5% Arcaszimm 34,8% Scoliosis 32,5% Egyéb Negatív 4,65% Mikrokefália 41% Scoliosis 23.2% Dyscrania 15% Kis kéz/láb 12,3% Negatív 17,8% Neurol tünet Sztereotípia 76,7% Epilepszia 44,1% Kóros reflex 37,2% Izomhipotónia 34,8 % Enyhe fenotípus 4,65% Sztereotípia 49% Epilepszia 42,4% Izomhipotonia 50,6% poz. kop. MR 21,9% Negatív 4% Klassz. fenotíp. 16,2% Életkor vizsgálatkor 6,8 év (21-2 év) 5,3 év (0,75-18 év) 11 beteg egyéb diagnózis