A területen szerzett pneumoniák első ellátása sürgősségi osztályunkon Dr.. Marjanek Zsuzsa*, Dr. Szűcs Renára** Jávorszky Ödön kórház Vác KAIBO*, SBO** 2006. áprilir 22.

USA – adatok 4 millió betegség/év 25-30 % kórházi felvétel/ év 10% ITO felvétel 5%-15% kórházi mortalitás 35% ITO mortalitás Antibiotikum felhasználás 2/3-a Moine et al. Chest 1994, 105, 1487 S.J. Skerret. University of Washington 2002.

Betegforgalom és betegfelvétel a Sürgősségi osztályon pneumonia miatt 2005 évben Betegforgalom Betegek/fő/% Összes betegforgalom 28965 Belgyógyászati tipusú betegforgalom 13856 Pneumonia CAP 695 / 5,1% 583 / 4,2% Belgyógyászati jellegű betegfelvétel 3625 / 26,1% Kórházi felvétel pneumonia 426 / 11,7% 358 / 9,9% Intenziv felvétel - CAP 53 / 14,78%

Sürgősségi felvétel Diagnózis Súlyosság - PSI Első ellátás Aetiológia ? Pneumonia ? Pneumonia tipusa? Súlyosság - PSI Első ellátás A beteg további sorsa Hazaengedés Kórházi felvétel

Diagnózis Anamnézis Klinikai tünetek Képalkotó vizsgálatok ASTRUP pO2/FiO2, pH, Mikrobiológiai vizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok PCT, CRP, WBC, SeBi, CN,

Differenciáldiagnózis atelektázia Embolia pulmonum pneumonitis Mellkasi fájdalom Oedema pulmonum

Pneumonia tipus a Aetiológia Területről hozott penumonia? CAP a beteg nem hospitalizált, vagy > 14 napja elhagyta a kórházat Aetiológia Streptococcus pneumoniae – minden életkorban - PSI 50– 130 Legionella spp. - idős kórban - fiatalok – súlyos pn. Haemophilus influenzae - gyerekkor, idős kor Enterobacteriaceae - idős kor, súlyos kisérő (E. coli, K.pneumoniae) Pseudomonas aeruginosa - idős kor, súlyos kisérő

Etiológia – mikrobiológiai diagnózis Kórokozó ITO – CAP Str. pneumoniae 15 - 40 % (18%) H. influenzae 5 - 12 % (2,1%) St. aureus 2 - 20 % (5,4%) Anaerobok 1 -5 % (2,4%) Gram neg.bac. 10 - 30 % (12,3%) Chl. pneumoniae 1 – 6% (3,4%) M. pneumoniae 2 – 6 % (2,6%) Legionella spp. 3 – 30 % (14,5%) Virusok 2 - 17 % B.A. Cunha Inf.Dis.Soc.Am. 2004. Jul.26.

Pneumonia Súlyossági Index PSI Életkor pontszám életkor években – férfi életkor években – 10 - nő Klinikai eltérések pontszám zavartság +20 RR >30/min +20 SBP<90 Hgmm +20 temp<35>40 C +15 pulse>125min +10 Kisérő megbetegedés pontszám neoplasia +30 LF +20 CHF +10 CVD +10 RF +10 RR: légzésszám, SBP. Szisztolés vérnyomás LF: májelégtelenség, CHF:szivelégtelenség, CVD: cerebrovasc.betegség, RF: veseelégtelenség Laboratóriumi eltérések art.pH<7,35 +30 vércukor>250mg/dl +10 BUN>30mg/dl +20 Htc<30 +10 SeNa<130mE/l +20 PaO2<60Hgmm Pl. fluidum +10 vagy a O2sat<90 +10

A beteg további sorsa PSI értékelése I. PSI Class Életkor < 50 év Kisérő megbetegedése nincs Klinikai eltérés nincs II. PSI Class < 70 pont alapellátás III. PSI Class 71-90 pont Belgyógyászati osztály ? IV. PSI Class 91-130 pont Belgyógyászat / Intenziv V. PSI Class > 130 pont Intenziv osztályos kezelés Mortalitás Pharmacotherapy 21(7s):89s-94s, 2001.

Antibiotikus kezelés Dr. Ludwig E. Infektológiai Utmutató 2005.

A kezelés elvei Empirikus antibiotikus kezelés Az adott betegcsoportban a legvalószinűbb kórokozó A Str. pneumoniae általános kóroki zserepe A Str. pneumoniae. érzékenyége: penicillin makrolidok A Str. pneumoniae ellen léguti fluorokinolonok / ceftriaxon, cefotaxim A L. pneumophila ellen makrolidok / léguti fluorokinolonok M.pneumoniae Ch. pneumoniae ellen - makrolid/fluorokin./doxycyclin H. influenzae, M. catarrhalis - -laktamázt termel Dr. Ludwig E. Infektológiai Utmutató 2005.

1. csoport – 65 évesnél fiatalabb beteg Kórokozók: Str. pneumoniae, M. pneumoniae Cl. Pneumoniae H. Influenzae L. pneumophila Staph. aureus Javasolt antibiottikum makrolid / doxycyclin / amoxycillin amoxycillin+clavulánsav – 2gr/die cefuroxim-axetil – 1-1,5gr/die Penicillin allergia léguti fluorokinolon

2. csoport – 65 évesnél idősebb beteg vagy/ 65 évnél fiatalabb+alapbetegség Kórokozók: Str. pneumoniae, virusok H. Influenzae Gram – pálcák Staph. Aureus Cl. pneumoniae L. pneumophila Javasolt antibiotikum amoxycillin+clavulánsav cefuroxim+(makrolid) léguti fluorokinolonok

3. csoport – Hospitalizációs igény Kórokozók: Str. pneumoniae, H. Influenzae Gram – pálcák L. pneumophila Staph. Aureus Anaerobok Cl. pneumoniae virusok Szekvenciális kezelés Antibiotikum ceftriaxon + makrolid amoxicillin/clavulánsav + makrolid léguti fluorokinolon Progresszió ! Előzetes antibiotikus kezelés

4. csoport – Súlyos, gyakran intenziv osztályos elhelyezést igénylő pneumonia Kórokozók: Str. pneumoniae, L pneumophila Staph. aureus Gram - pálcák Anaerobok Ps. aeruginosa Antibiotikum III-Iv-gen cefalosp + makrolid léguti fluorokinolon – nagy dózis Multirez. Gram neg pálca – léguti flurokinolon + carbapenem/ pip+tazobact.

Anderson Domagk Fleming Ehrlich Pfizer Viszontlátásra Waksman