A vérnyomás, a vérnyomásmérés módszerei, a pulzus vizsgálata Dr. Tislér András 2012 Március

Vázlat A vitális paraméterek A vérnyomás mérése A pulzus vizsgálata

A belgyógyászati betegellátás lépései Diagnosztika Anamnézis A felvétel indoka A jelen betegség története Jelen panaszok, szervrendszerek áttekintése Korábbi betegségek / szociális / családi anamnézis Gyógyszerek/ gyógyszerérzékenység Fizikális vizsgálat Laboratóriumi és egyéb eszközös vizsgálatok Differenciál diagnózis Megerősítő vizsgálatok Diagnózis Terápia Követés

Vitális paraméterek Pulzus / vérnyomás Hőmérséklet Légzésszám / vérgáz Tudat állapota

Az artériás rendszer Tágulékony rendszer Merev rendszer Vérnyomás Átlag nyomás Átlag nyomás Systole Diastole Systole Diastole

A nyomáshullám visszaverődik a perifériáról

A pulzushullám terjedése

A mért („összegzett”) nyomáshullám „előrehaladó” nyomáshullám „visszavert” nyomáshullám Pulzushullám terjedési sebesség

A szisztolés és pulzusnyomás a periféria felé növekszik: amplifikáció

Az a. brachialis és az aorta nyomáshullám alakja fiatal (tágulékony érrendszerű) és idős (merev érrendszerű) egyénben

A centrális pulzusnyomás: incidens + visszavert hullám amplitúdó

A vérnyomás (artériás) pulzusnyomás szisztolés átlagnyomás diasztolés

A vérnyomás (artériás) Az artériás rendszerben mérhető, a szervek perfúzióját biztosító nyomás Szisztolés A szívtől távolodva növekszik Diasztolés nyomás A szívtől távolodva nem változik lényegesen Pulzusnyomás Szisztolés-diasztolés nyomás különbsége Átlagnyomás A pulzusnyomás görbe átlagos görbe alatti területe ~ diasztolés + 1/3 pulzusnyomás

A vérnyomás mérése A vérnyomást befolyásoló faktorok RR= volumen x perifériás ellenállás Ejekciós volumen szívfrekvencia A nagyerek falának tágulékonysága Perifériás ellenállás (kiserek) A vér viszkozitása

A vérnyomás mérése

Stephen Hales, 1714

Samuel von Bash (1837-1905) Der Shygmomanometer, Berlin 1887

Scipione Riva-Rocci (1896)

Nyikoláj Szergejevics Korotkov (1874-1920) A vérnyomásmérés módszeréről, Szentpétervár1905

A vérnyomásmérés módszerei Auszkultáció Oszillometria Pletizmográfia Tonometria Intraartériás

Auszkultációs vérnyomásmérés

Az auszkultációs módszer Higanyos (arany standard), aneroid nyomásmérő Az a. brachialis elszorítása és fokozatos felengedése Korotkov I. (szisztolés) - V. (disztolés) hang Gyakori hiba Túl gyors leengedés Kerekítés Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

Megfelelő mandzsetta méret A felfújható rész a karkörfogat 80%-t érje át, szélessége a körfogat 40%-a legyen

A vérnyomásmérés folyamata Nyugodt környezetben 3-5 perc pihenés után A hát a szék támlájának dől Mindkét talp a földön Nem felhúzott ingujjban/pulóverben Az alkar alátámasztva, a felkar a szív magasságában Csukló méréskor a csukló a szív magasságában A beszéd kerülése a mérés alatt Legalább két mérés egymás után Két kar összehasonlítása

Vérnyomásértékek beosztása

Speciális betegcsoportok, mérésmódszerek Obezitás Megfelelő méretű mandzsetta Csukló mérés ? Ritmuszavar (pl. pitvarfibrilláció) Auszkultáció: melyik érték az igaz? Automata mérő: mér egyáltalán? validált ? Testhelyzet Álló: alkar alátámasztás Fekvő: kar alápolcolás (pl. párna) Nem csak brachialis mérés Pl. boka-kar index obliteratív verőérbetegség vizsgálatára

Helyes (?) vérnyomásmérés

A higanyos vérnyomásmérők hiányosságai A higany a környezetre és egészségre veszélyes A higany egészségügyi alkalmazását számos országban korlátozzák Observer bias (szisztematikus hiba – torzítás) gyakori

An aneroid sphygmomanometer found in my partner’s medical bag – the needle was noted to be “off – zero”

Alternatív auszkultációs készülékek Accuson Greenlight PMS Mandans

Az oszcillometriás módszer Automata és fél-automata készülékek A mandzsettában jelentkező nyomás-pulzáció (oszcilláció) analízisével méri az átlagvérnyomást, és számolja a szisztolés illetve diasztolés értéket Felkari mérés (javasolt) Csukón mérő (nem javasolt) Ujjon mérő (nem javasolt)

A vérnyomás mérése Rendelőben Otthoni (ön) vérnyomásmérés Standard módszer – mert az eddigi epidemiológiai és terápiás vizsgálatok eredményei ezen módszeren alapulnak Fehér köpeny HT, és effektus Otthoni (ön) vérnyomásmérés Ambuláns vérnyomás monitorozás

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás Ütésen belül Ütésről ütésre Rövid távú (órák percek) variabilitás Circadián (éjjel nappal) Szezonális

A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás (Hgmm) Alvás Ébredés 180 160 140 120 100 80 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983

„régóta ismerjük…” rendelői RR Ottoni RR (Am J Med Sci, 1940;200:465)

Az ambuláns vérnyomásmérés „fehér-köpeny” hypertonia bizonyítására Szokatlan vérnyomás variabilitás Rezisztens hypertonia Hypotonia gyanúja Jobb a prognosztikus értéke, mint a rendelői mérésnek az éjszakai vérnyomás prognosztikus jelentősége

NORMOTENZIÓ B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9 Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0 Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0 Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84 Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82 H.impact 15.55 3.38 4.51 Hypot.idx 0.00 7.04 0.00 Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00 NORMOTENZIÓ

HYPERTONIA H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00 HYPERTONIA

ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

ABBM Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása Teljesen zajtalan, jól tolerálható Extrém obesitas esetén is megbízható

A pulzus vizsgálata

A perifériás pulzus vizsgálata Tapintható? (egyforma?) Pulzusszám? Reguláris? (ritmus) Amplitúdó? Kontúr? Elnyomhatóság? Változékonyság Ütésről ütésre légzéssel

A pulzus regularitás megítélése

Irregular rhythms

A pulzushullám rendellenességei Normál Tardus et parvus Csökkent pulzusvolumen Súlyos szívelégtelenség Celer et altus -láz anaemia -Aorta insuff -Csökkent aortafal tágulékonyság Bisferens Kombinált aorta vicium

A pulzushullám rendellenességei Pulsus alternans Súlyos szívelégtelenség Bigemin Bigemin extraszisztole Pulsus paradoxus Pericardialis tamponád

Vázlat A vitális paraméterek A vérnyomás mérése A perifériás pulzus vizsgálata

Carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség PWV Egyszerűen mérhető Közvetlen jelzője az elasztikus erek tágulékonyságának Befolyásolja: vérnyomás Norm: 6-12 m/s (?) Dt L

Augmentációs index Aix Carotis felett közvetlenül mérhető, de mérése nehézkes lehet Közvetlen jelzője a nyomáshullám visszaverődés mértékének Befolyásolja: vérnyomás, pulzus, kiserek állapota Norm: ? Negatív érték?

Radiológiai vizsgálómódszerek Doppler Ultrahang Endovascular ultrahang Angiographia CT MRI Digital subtraction

Doppler UH

Színes Doppler UH

Intravascular UH

Angioscopy

Angiographia

CT angiographia

Coronaria CTA

Coronaria CTA

CTA

CTA

CTA

MRA