Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia Dr. Kovács Tibor1 intézetvezető-helyettes egyetemi docens Dr. Degrell Péter1 klinikai főorvos Dr. Studinger Péter2 egyetemi tanársegéd 1Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs 2Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 

Anamnesis I. - 2009 54é férfi beteg Dohányzás: 36 csomag/év Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség 1991: epilepsia, GM rosszullét 2000: BPH 2001: Irritabilis colon sy. 2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók

Anamnesis II. - 2009 2009.05-06: Pulmonologia- Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus, Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalin cylinderek Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.

Anamnesis III – 2009 PTE II. Belgyógyászati Klinika Anamnézis: Nephrotoxicus szerek -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe, egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében. -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében. -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott. -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1). -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.

Anamnesis IV - 2009 UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek VESEBIOPSZIA

DIF, kryosztátos fagyasztott metszet VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópos vizsgálat PAS reakció

Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I. VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.

Bolboaca Alina Bánfainé Emese

Kórszövettani dg: Membranosus GN stage I.

További vizsgálatok: Felsőendoscopia: negatív Colonoscopia: negatív Hasi UH: negatív Mellkas RTG: negatív Immunelectroforesis: negatív Vél: Primer membranosus GN

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Terápia érkezéskor távozáskor: Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg Losartan 100 mg Spironolacton 25 mg Furosemid + kalium Furosemid + kalium Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg LMWH Acenokumarol Tramadol Tramadol

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Therápia 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap 3x500 mg Medrol iv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv + 48 mg/nap Medrol 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

B.E. esettörténete - folytatás ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig 25 Becsült proteinuria (g/nap) 20 1:100 Anti PLA2R titer 15 1:10 10 5 2010 2011 2012 2013 2014

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m2/hét 4x 6 hó – 63% remisszió 375mg/m2/hét 4x vagy 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint 6 hó – nincs remisszió 12 hó – 63% remisszió 24 hó – 63-72% remisszió Cravedi et al 2011 2x1g 15 nap különbséggel, 6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén 6 hó – 29% remisszió 12 hó – 57% remisszió Fervenza et al, 2008 375mg/m2/hét 4x, 6 hónap: ismétlés 6 hó – 40% remisszió 12 hó – 50% remisszió 24 hó – 80% remisszió Fervenza et al, 2010 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint Ruggenenti et al, 2013 medián 7 hó – 65% remisszió

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában közepes rizikó proteinuria 4-8 g/nap normális vesefunkció nagy rizikó proteinuria > 8g/nap romló vesefunkció 6 hónapon túl konzervatív kezelés + immunszupresszió p.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva vagy p.o. ciklosporin + szteroid 6 hónapig nincs remisszió / 2. relapszus ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid nincs remisszió relapszus rituximab mikofenolát-mofetil + szteroid ACTH

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben. Szteroidmentes kezelési forma Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulni a proteinuria Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés Nincs nagy klinikai vizsgálat

BETEGÜNK: PLA2R: negatív PLA2R: pozitív kontroll Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn. BETEGÜNK: PLA2R: negatív form. fix. paraff. PLA2R: pozitív kontroll form. fix. paraff. Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.