A hepatitisz C ellátásának változásai: Új kezelési lehetőség, terápiás protokoll Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció Kompenzált cirrhosis Krónikus hepatitis (70%) Májzsugor1 (>50%) Májrák2 (évi 3%) Akut fertőzés Krónikus vírushordozó Progresszió Dekompenzált cirrhosis 20–50 év 1A májzsugor évente 6-8000 ember halálát okozza hazánkban. 2A májrák a 6. leggyakoribb malignus betegség, 3. daganatos halálok.

A HCV sikeres kezelésével megelőzhető a májzsugor és a májrák Kumulatív HCC gyakoriság HCV miatt PegIFN+RBV kezelt F3/F4 betegeknél Sikertelen kezelés Sikeres kezelés Cardoso AC et al. J Hepatol. 2010;52:652.

HCV fertőzöttek gyógyulási esélyei 2011-ig 70 60% 60 50 40% 35% 40 Tartós vírusmentesség (%) 25% 30 15% 20 G1 5% 10 1992 1995 1998 2001 2010 IFN 24 hét IFN 48 hét IFN+RBV 24 hét IFN+RBV 48 hét PegIFN+RBV 24-48-72 hét

Direkt ható proteáz gátló HCV elleni szerek: boceprevir és telaprevir

Boceprevir és telaprevir jellemzői Mindkettő potens HCV NS3/4A proteáz-gátló Mindkettő HCV G1 betegeknél hatásos Mindkettő PegIFN+RBV-nel kombinálva hatásos Monoterápiában rezisztencia kialakulásához vezetnek Csak kombinációban adhatók (pl. PegIFN+RBV) A pontos gyógyszerbevétel rendkívül fontos Ha kiderül, hogy nem hatásos, a DAA azonnal elhagyandó Boceprevir és Telaprevir között keresztrezisztencia 2011-ben törzskönyvezték mindkettőt GT1, genotype 1; HCV, hepatitis C virus.   This slide is a summary of the clinical development of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir. Both boceprevir and telaprevir are potent inhibitors of the NS3/4A serine protease; both have been tested in combination with the standard of care (peginterferon plus ribavirin) in large phase III trials. The phase III trials for boceprevir were SPRINT-2 and RESPOND-2. In SPRINT-2, only treatment-naive genotype 1–infected patients were enrolled. The nonresponder trial for boceprevir in phase III is called RESPOND-2. Nonresponders were HCV genotype 1–infected patients who had had a partial response to the previous treatment or a relapse. Partial responders were defined as those patients who had ≥ 2 log10 IU/mL decline at Week 12 of previous therapy. The pivotal phase III trials that included telaprevir are ADVANCE, ILLUMINATE, and REALIZE. ADVANCE investigated the treatment of treatment-naive, HCV genotype 1–infected patients with the addition of either 8 or 12 weeks of telaprevir to the standard of care. ILLUMINATE investigated the question of whether treatment can be shortened in rapid responders. REALIZE is the nonresponder study for telaprevir, but this trial included not only partial responders and relapsers but also those who have experienced a null response to previous treatment, that is, patients who have had < 2 log10 IU/mL decline in HCV RNA with previous standard of care treatment.

Boceprevir és telaprevir hatékonysága HCV G1 betegeknél Még nem kezelt betegek Korábban sikertelenül kezeltek PegIFN+RBV + DAA 63-75% 1,5-2-szeres hatékonyság 59-66% PegIFN+RBV + DAA 3-3,5-szeres hatékonyság 100 100 80 80 60 60 Tartós vírusmentesség (%) PegIFN+RBV 38-44% 40 40 BOC, boceprevir; GT1, genotype 1; SOC, standard of care; SVR, sustained virologic response; TPV, telaprevir.   This slide is a summary of data. It is clearly not a head-to-head comparison but an illustration of the data for boceprevir and telaprevir in patients who were treatment naive or previous nonresponders. If one compares the blue box on the left with the blue box on the right, one can see that in treatment-naive patients, approximately 30% more patients can be cured with the addition of either boceprevir or telaprevir to peginterferon/ribavirin. The difference is even more pronounced in previous nonresponders. Here one can see success rates of 17% to 21% with repeat peginterferon/ribavirin treatment; however, a 59% to 66% SVR rate can be attained in these previous nonresponders when a protease inhibitor is added. So you clearly see how important, especially for patients who have been previously unsuccessfully treated, the addition of a protease inhibitor will be. 17-21% PegIFN+RBV 20 20 Poordad F, et al. AASLD 2010. Abstract LB-4. Jacobson IM, et al. AASLD 2010. Abstract 211. Bacon BR, et al. AASLD 2010. Abstract 216. Foster GR, et al. APASL 2011. Abstract 1529.

Új HCV elleni szerek finanszírozási problémái

Problémák Nagy számú korábban sikertelenül kezelt beteg (~3000) A hármas kezelés éves összköltsége az ismételt kezelésre várakozók miatt az első 3-5 évben magas Ugyanakkor 1 beteg meggyógyítása nem drágább, mint eddig A kezelés alatt a vírus nukleinsav vizsgálat pontos követése elengedhetetlen PCR módszer, betegenként 4-7 alkalommal (kb. 30.000 Ft/db), 2 héten belül eredmény szükséges, ellenkező esetben Rezisztens mutánsok jelentkeznek A túlkezelés miatt évente 100 milliók mehetnek el hatástalan kezelésre

A szakma javaslatai A HCV terjedése a fertőzöttek meggyógyításával állítható meg – egyúttal csökkenthetők a következmények is Az új készítmények kapjanak mielőbb 100% támogatást Évente legalább 1000 beteg kezelésére elegendő büdzsé Elkülönített diagnosztikai büdzsé néhány akkreditált labor számára Interferon Terápiás Bizottság által irányított kezelési rend Központi nyilvántartás/engedélyezés (HepReg) Egységes kezelési és finanszírozási protokoll elkészült

Az új protokoll alapvető szempontjai A kezelések megkezdésének sorrendjét a betegség előrehaladottsága és a kezelési esélyek határozzák meg (Prioritási Index) Minden korábban még nem kezeltnél először kettős kezelés (peg+RBV) A sikertelenül kezelteknél hármas kezelés A korábbi és az aktuális kettős kezelésre nem reagálóknál is Korai stop szabályok Fontos a rezisztens mutánsok elterjedésének megelőzésére Fontos a felesleges mellékhatások elkerülésére Fontos a felesleges költségek elkerülésére

HATÉKONY ÉRDEK-ÉRVÉNYESÍTÉST, SOK SIKERT, ÉS KITARTÁST A GYÓGYULÁSHOZ!