Családalapítás Sclerosis multiplexben Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika 2010. szeptember 5.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Családalapítás Sclerosis multiplexben Fogamzásgátlás SM és terhesség SM és örökletesség Immunmoduláns kezelés és terhesség

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Fogamzásgátlás és SM Kísérletes Allergiás Encephalomyelitis (EAE) állatmodellben az exogén ösztrogén csökkenti a progressziót. Az ösztrogén, a progeszteron Th2 sejtekhez köthető anti-imflammátoros cytokin termelést fokozza (IL-4, IL-6, IL-10). Progeszteron Th1 sejtekhez köthető inflammátoros cytokin termelést fokozza (IFN-gamma, TNF, IL-2). Alonso és mtsai 106 SM beteg nőre vonatkozó adatokat közöltek. 3 év anticoncipiens szedés 40%-kal csökkenti az SM incidenciáját a fogamzásgátlót nem szedőkhöz képest. A fogamzásgátlót szedő SM beteg nőknél terhességet követően 6 hónappal rövid ideig emelkedik a betegség incidenciája. Az orális anticoncipiensek egy rövid távú rizikócsökkenést idéznek elő, a postpartum periódusban pedig a korábbi anticoncipiens szedők között postpartum 6 hónapban rizikó emelkedés figyelhető meg. Alonso A. et al: Recent use of oral contraceptives and the risk of multiple sclerosis. Arch Neurol. 2005 Sep62(9): 1362-5. Hermán MA et al: Oral contraceptives and the incidence of multiple sclerosis. Neurology. 2000 Sep 26;55(6):848-54.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség és SM A terhesség hatása az SM-re évtizedekig vita tárgyát képezte. Alapja: epidemiológiai vizsgálatok: fiatal nők betegsége, első relapsus gyakran szülést követően jelentkezett. A betegség autoimmun pathomechanizmusának megismerése – anti-inflammátoros cytokinek termelésére gyakorolt hatása a progeszteronnak és ösztrogénnek – átértékelte a korábbi terhességgel szembeni félelmet.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség és SM PREGNANCY IN MULTIPLE SCLEROSIS (PRIMS) study Az első prospektív klinikai vizsgálat, ami a terhesség lehetséges hatásait tanulmányozza az SM klinikai lefolyására. 254 SM beteg nő, terhesség alatt és a szülés után 2 évig követték. Elsődleges végpont: a terhesség során a relapsus ráta változása a terhességet megelőző 1 év relapsus rátájához viszonyítva. A relapsus ráta változása a postpartum periódusban •Másodlagos végpont: a terhesség hatása a beteg funkcionális állapotára. a szoptatás és az epiduralis anesztézia hatása a postpartum relapsusra Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006 Mar;162(3):299-309.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség és SM Eredmények A terhesség során a relapsus ráta csökkenése tapasztalható a terhességet megelőző év relapsus rátájához viszonyítva, a különbség a 3. trimesterben volt a legmarkánsabb. A relapsus ráta szignifikánsan megemelkedett a postpartum 1. trimesterben, a vizsgálatban résztvevő betegek 1/3-ánál alakult ki relapsus. A relapsus ráta a postpartum 2. trimestertől kezdve nem változott a terhességet megelőző időszakhoz képest. A terhesség nem befolyásolta az SM beteg nők funkcionális állapotát. Sem a szoptatás, sem az epidurális anesztézia nem mutatott korrelációt a postpartum relapsus megjelenésére. Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006 Mar;162(3):299-309.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség és SM Eredmények A PRIMS vizsgálat eredményei elősegítették a specifikus terápiás stratégiák kifejlesztését a postpartum relasusok megelőzésére. Estradiol+progeszteron kombinációjának preventív hatása van a postpartum relapsusra. Nagy beteganyagon elvégzett vizsgálat – POPART’MUS study jelenleg folyamatban van. 2. Terhesség alatti relapsus kezelése – IVIG (0,2-0,4 g/ttkg) 5 napig 3. Postpartum relapsus kezelése – nagy dózisú methylprednisolon 1 g/nap i.v. – 3 napig, majd 1 mg/ttkg 10 napig per os methyprednisolon + ablactatio Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006 Mar;162(3):299-309.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Etiológia – genetikai fogékonyság Genetikai azonosság A betegség kialakulásának relatív rizikója az átlagpopulációhoz képest Monozigóta iker 100% Testvér, 2 érintett szülő Testvér, 1 érintett szülő Dizigóta iker Testvér Szülő Gyermek 50% Féltestvér Nagynéni vagy nagybácsi Unokaöcs vagy unokahúg 25% Unokatestvér 12,5% Örökbe fogadottak Átlagos populáció 0% Compston A., Coles A: Multiple sclerosis. Lancet 2002; 359: 1221-1231.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Magyarországi familiáris epidemiológia Familiáris előfordulás: 2% A magyar SM-es betegek 25%-a alapján Betegszám: 1500 Familiáris érintettség: 33 beteg, 15 család Epidemiology of familiar multiple sclerosis in Hungary Zsanett Fricska Nagy, Krisztina Bencsik, Cecília Rajda, Judit Füvesi, Viktor Honti, Tünde Csépány, Enikő Dobos, Klotild Mátyás, Csilla Rózsa, Sámuel Komoly, László Vécsei Multiple Sclerosis 2007, 13: 260-261

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség - SM + immunmoduláns kezelés 3400 SM beteg glatiramer acetate-tal kezelt nő, 345 terhesség 2400 SM beteg – 245 terhesség 30 terhesség a klinikai vizsgálat alatt 3% (n=1) fejlődési rendellenesség 17% (n=5) spontán abortusz 60% (n=18) elektív abortusz 20% (n=6) egészséges gyermek 215 terhesség a posztmarketing vizsgálatban 3% (n=6) fejlődési rendellenesség 20% (n=45) spontán abortusz 4% (n=9) elektív abortusz 72% (n=155) egészséges gyermek Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Az immunmoduláns kezelés és a terhesség Mikor kell felfüggeszteni? Milyen a befolyása a terhességre? Placebo kontrollált vizsgálatokban terhes nő nem vehetett részt!

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség - SM + immunmoduláns kezelés Placebo kontrollos klinikai vizsgálatokban 3400 glatiramer acetate-tal kezelt, SM-es nőbeteg 30 terhesség a klinikai vizsgálat alatt 3% (n=1) fejlődési rendellenesség 17% (n=5) spontán abortusz 60% (n=18) elektív abortusz 20% (n=6) egészséges gyermek Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Terhesség és SM SZTE ÁOK Neurológiai Klinika, SM Szakambulancia  37 beteg, 53 szülés  17 immunmoduláns kezelésben részesült beteg  20 nem kezelt beteg  Kérdőíves vizsgálat: (Engedélyszám:  a terhesség adatai  szülés körülményei  betegség alakulása  a gyermekek fejlődési adatai

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Eredmények Összesen Kezelt Nem kezelt Átlagéletkor szüléskor (év) 28 ± 4 29 ± 5 Átlag betegségtartam szüléskor (év) 9 ± 8 10 ± 9 8 ± 6 Átlag kezelés terhesség előtt (év) 4 ± 3 - Átlag kezelés terhességkor (hét) 9 ± 6 Spontán fogantatás 51 17 34 Reprodukciós technika 2 Spontán abortusz 8 6 Művi abortusz 9 1

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Eredmények Összesen Kezelt Nem kezelt Császármetszés 20 7 13 SM miatt 3 2 1 Betegség alakulása - shub 2 (dg. első szülés után) Nem változott 50 15 33 Javult Koraszülött (súly <2.5kg) Átlag Apgar-érték 10 ± 1 9 ± 2

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Összefoglalás Összefoglalás Betegeink állapota 90%-ban a szülést követően nem változott. A terhesség nem befolyásolta az SM lefolyását. Belgium és Hollandia, Nagels és munkatársai A gyermekvállalás hosszú távú hatásai kedvezőek a betegség lefolyására. RRMS is a progressive disease with which most patients will convert to secondary progressive disease after 15 years. In this study by Weinshenker et al, the outcomes of MS were assessed using the Kurtzke Disability Status Scale (DSS). Results reviewed were from 1,099 consecutive patients followed in London, Canada, between 1972 and 1984. Data show that with increased duration of MS, there is increasing frequency of conversion to progressive form of MS. Longer duration of disease increases the risk of progression to progressive MS. Overall, over 50% of patients convert to progressive MS by year 10. Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Immunmoduláns kezelés és a terhesség Coyle és munkatársai: 215 terhesség - SM betegek, Copaxone kezelés Coyle eredményei Szegedi eredmények (22 terhesség – 19 szülés) Fejlődési rendellenesség 3% (6) - Spontán vetélés 20% (45) 9% (2) Elektív abortusz 4% (9) 4,5% (1) Egészséges gyermek 72% (155) 72% (16) Koraszülés 13% (3) Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Összefoglalás Norvégia, Dahl és munkatársai 400 SM-es nő adatait közölték SM: több császármetszés, de a különbség nem szignifikáns Apgar, perinatalis halálozás, születési rendellenességek – nincs eltérés a kontroll csoporthoz képest 53 szülés - 3 relapsus (5%) Irodalmi adatok (Langer-Gould) - 25-50% RRMS is a progressive disease with which most patients will convert to secondary progressive disease after 15 years. In this study by Weinshenker et al, the outcomes of MS were assessed using the Kurtzke Disability Status Scale (DSS). Results reviewed were from 1,099 consecutive patients followed in London, Canada, between 1972 and 1984. Data show that with increased duration of MS, there is increasing frequency of conversion to progressive form of MS. Longer duration of disease increases the risk of progression to progressive MS. Overall, over 50% of patients convert to progressive MS by year 10. Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133.

SZTE Neurológiai Klinika Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika Összefoglalás Az oralis fogamzásgátlók szedése nem kontraindikált SM-ben. A terhesség nem rontja az SM beteg funkcionális állapotát, terhesség ideje alatt a relapsus ráta csökken. A szoptatás, az epidurális anesztézia nem fokozza a relapsus kockázatát a postpartum periódusban. A postpartum 1. trimesterben az SM beteg nők 1/3-ában fordul elő relapsus. SM betegekben (férfiakban is) az osteoporosis kockázata a steroid kezelések és az inaktív életmód miatt magasabb. Az immunmoduláns kezelések a spontán vetélések kockázatát növelik (~ 20%) – további vizsgálatok szükségesek. Az SM nem örökletes betegség, családi halmozódás esetén HLA-DRB1 vizsgálata célszerű.

SZTE Neurológiai Klinika KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET! Dr. Bencsik Krisztina SZTE Neurológiai Klinika