Vesepótló kezelés septikus betegekben Dr. Ujhelyi László egyetemi docens DEOEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrologiai Tanszék, Debrecen

Vesepótló kezelés septicus betegekben DNN 2009 Ujhelyi László DE OEC Nephrologiai Tanszék

Definiciók Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): Patient presents with two or more of the following criteria. temperature > 38°C or < 36°C heart rate > 90 beats/minute respiration > 20/min or PaCO2 < 32mm Hg leukocyte count > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 or > 10% immature (band) cells Sepsis: SIRS plus a documented infection site (documented by positive culture for organisms from that site). Blood cultures do NOT need to be positive. While SIRS, sepsis, and septic shock are associated commonly with bacterial infection, bacteremia may not be present. Bacteremia is the presence of viable bacterial within the liquid component of blood. Bacteremia may be transient, as is seen commonly after injury to a mucosal surface, primary (without an identifiable focus of infection), or more commonly secondary, to an intravascular or extravascular focus of infection. Severe Sepsis: Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion abnormalities, OR hypotension. Hypoperfusion abnormalities include but are not limited to: lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status. Septic Shock: Sepsis-induced hypotension despite fluid resuscitation PLUS hypoperfusion abnormalities. Neal R. Chamberlain, Ph.D., nchamberlain@atsu.edu ©2004 Neal R. Chamberlain, Ph.D., All rights reserved

Szervrendszerek érintettsége sepsisben Organ Dysfunctions associated with Severe Sepsis and Septic Shock: Lungs: early fall in arterial PO2, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): capillary-leakage into alveoli; tachypnea, hyperpnea Kidneys (acute renal failure): oliguria, anuria, azotemia, proteinuria Liver- elevated levels of serum bilirubin, alkaline phosphatase, cholestatic jaundice Digestive tract- nausea, vomiting, diarrhea and ileus Skin – ecthyma gangrenosum (think Pseudomonas aeruginosa in neutropenic patients), Petechia or purpura (think Neisseria meningitidis or Rickettsia rickettsia (if evidence of tick bite)), Hemorrhage or bullous lesions in patient who has eaten raw oysters (Vibrio vulnificus), generalized erythroderma (Toxic Shock Syndrome= Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes) Heart- cardiac output is initially normal or elevated, Neal R. Chamberlain, Ph.D., nchamberlain@atsu.edu ©2004 Neal R. Chamberlain, Ph.D., All rights reserved

Veseelégtelenség sepsisben Intenzív osztályokon észlelt akut veseelégtelenség egyik leggyakoribb oka a SIRS/sepsis Alexopoulos, E et al. Ren Fail 1994, 16:273-84 A szupportív kezelés része a veseelégtelenség kezelése konzervatív vesepótló dialíziskezelés Ágy melletti hemodialízis kezelés intermittáló HD, HDF, mobil készülékkel vagy telepített vízrendszerrel folyamatos HD, HF High-volume hemofiltration

Vázlat Hemodialízis modalitások elve fajtái indikációja Hemofiltráció szerepe sepsis kezelésében Hemodialízis modalitások akut veseelégtelenség kezelésére Egyetemünkön hozzáférhető kezelési módok

A dialízis és filtráció fizikai elve a diffúzió és konvektív transzport urea:60 d, creat:113 d, b2 mg:

Hemodialízis áramlási diagram

Folyamatos hemodiafiltráció

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 D. Renal Replacement 1. We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure (Grade 2B) 2. We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (Grade 2D) Grading 1-strong recommendation, 2-week recommendation, quality of evidence from high (A) to very low (D) 5 prospektív randomizált vizsgálat kis esetszámmal, módszertani és statisztikai problémákkal Dialízis dózisra vonatkozó 2 nagy multicentrikus tanulmány (RENAL, ATN) folyamatban

Dialízis kezelés indikációja akut veseelégtelenségben Terápia-refrakter hyperhydratio Hyperkalaemia >6.5meq/L, emelkedő tendencia Metabolikus acidosis pH<7.1 Uraemia tünetei, pericarditis, serositis, neuropathia, tudatzavar Profilaktikus dialízis előnye nem bizonyított (urea<10-15umol/L) Konvektív transzport előnye a diffúzívval szemben nem bizonyított Folyamatos kezelés előnye intermittenssel szemben nem bizonyított (túlélés, veseműködés rendeződése) Minimális teljesített Kt/V 3,6/hét, monitorozás javasolt VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network study (2008): more intensive renal support than thrice weekly Kt/V 1.2-1.4/treatment or effluent flow rate of 20 mL/kg/hour does not improve clinical outcome CAVHD esetén több katéterkomplikáció, mint CVVHD 20 ml/kg/óra – 1,5 L/óra – 36 L/nap – 25ml/min

Gyulladásos és vasoaktív mediátorok Gyulladásos és vasoactiv mediátorok hisztamin (111 d), szerotonin (176 d), TXA2, LTs, PGs (600 d), PAF (< 1000 d), bradykinin (1100 d), endothelin (2500 d) Complement C3a (10,000 d), C5a (11,200 d) Interleukin-1beta (16,800 d), IL-6 (22,000 d) TNF alpha (activ trimer 52,000 d), IL-8 (10,000 d linked to RBC) lipopolysacharid (67000 d), fragmentumok (<1000-20000 d) Anti-inflammációs mediátorok) IL-10 (18000 d), IL-4, IL-11, IL-13 solubilis TNF-receptor (30000-50000 d) IL-1 receptor antagonista (24000 d) növekedési faktorok

Dialízis kezelés nem renális társindikációi sepsisben Gyulladásos, vasoactiv mediátorok eltávolítása súlyos, refrakter, katekolamin rezisztens septicus shockban Plasmaferesis Csatolt plasmafiltratio és adsorptio High-volume hemofiltratio, 45ml/tskg/óra (3 L/óra) filtrátum Pulse high-volume hemofiltratio, napi 6-8 óra HVHF, melyet CVVH követ Adszorpció PMMA-continuus HDF IL6 konc. egy nagyságrenddel csökken PAN - comlement factor D Polyamid - endotoxin Folyadék eltávolítás hemofiltrációval (ultrafiltrációval) ARDS Toxikus metabolitok eltávolítása dialízissel tejsav Állandó vércukorszint biztosítása Maghőmérséklet csökkentés lázas állapotban

Folyamatos kezelési módok indikációi Intenzív ellátás: obligát folyadékfelvétel legalább 2,1L/nap, 15L/hét Folyadékeltávolítás anuria esetén heti 3 dialízissel megoldhatalan hemodinamikai instabilitás: sepsis, myocardialis infarctus, gastrointestinális vérzés, ARDS További folyadékfelvétel: infúziós gyógyszerbevitel parenterális táplálás Katabolizmusban intenzívebb salakanyag-eltávolítás javasolt lehet urea clearance 30-55 L/nap, urea megoszlási tér 40 L Kt/V 0.75-1.4/nap, 5-9.8/hét (heti 3xIHD 3.6/hét) Vasopressor kezelést igénylő hypotensiv betegek hyperhydratiója

Folyamatos kezelések előnyei intenzív ellátást igénylő betegeknél Hemodinamikai tolerálhatósága jó, lassú volumen, ion és ozmotikus változások Az azotémia, elektrolit és sav-bázis egyensúly folyamatos kontrollja, abnormalitások kialakulásának megelőzése Folyadékeltávolítás jó hatásfokú és flexibilis (műtét utáni állapotok, tüdőoedema, ARDS) Parenterális táplálás, iv. medikáció (pressorok, inotrop gyógyszerek) feltételeinek megteremtése Konvektív transzport alkalmazható (CVVH) Felhasználóbarát dializáló készülékek kifejlesztése megtörtént (Multifiltrate)

A folyamatos kezelések hátrányai Folyamatos antikoagulálás szükséges Beteg immobilis (24 h helyett 18 órás kezelés) Aminosav (~145 d), foszfát, Vitamin-C, B1 vesztés Hőveszteség Intenzív osztályos személyzet megismertetése a technikával Alternatíva a mindennapos HD (6 nap/hét) a folyadékeltávolítás rátája és clearance vonatkozásában A folyamatos és intermittáló kezelések a betegek túlélésére hasonló hatást fejtenek ki. Mehta R et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:1457A(abstr) Sandy D et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:225A(abstr)

Sustained low efficiency dialysis (SLED) Mindennapos 8-12 órás kezelés Vérátfolyás, Qb: min. 150-300mL/min Dializáló oldat átfolyás, Qd: 100mL/min, 6L/hour Napi ultrafiltrációs kapacitás: 3-6 L/nap Diffúzív salakanyag eltávolítás, szubsztitúciós folyadék nem kell Urea clearance: a filterből távozó folyadékmennyiség: 30-55L/nap, 20-38 mL/min Multifiltrate alkalmazásával biztosítható rövidebb, intenzívebb kezelés dialízis vagy filtráció

Akut intermittens hemodialízis Feltétele helyben telepített vízrendszer Dialízis időtartam, véráramlás sebessége Első kezelések során disequilibrium szindróma megelőzése Tartam növelésével, vérátáramlás és dializáló folyadék fluxus csökkentésével Hibrid kezelés intenzívebb formája. Dialízis hatásfok Mindennapos dialízis (heti 6x) 3-4 óra Másnaponta végzett dialízis 4-6 óra, Kt/V 1.2-1.4, feltétel nonoliguriás állapot Dializátor és dializáló oldat választás bikarbonát, Na, K, Ca, Mg Speciális indikáció laktát acidózis, metilalkocol, etilénglikol mérgezés

Hibrid kezelés Folyamatos kezelés előnye + HD készülék Hemodialízis készülék: Flexiblis lehetőségek alacsony Qd beállítására Flexiblis lehetőségek megnyujtott, vagy kezelési idő, vagy folyamatos működés beállítására Magától értetődő kijelző és kezelőpanel az intenzíves személyzet részére Standard szerelék és dializátor Dializáló oldat On-line előállítás Reverz ozmózis vízkezelés feltétel Dializáló és szubsztitúciós oldat on line előállítása filterekkel Beteg UF toleranciája határozza meg a kezelés tartamát Napi 6-10 óra: Qd 300 mL/min Napi 10-18 óra: Qd 100-200 mL/min Jelenlegi készülékek Min. Qd 300 mL/min, 5008 Qd 0-1000mL/min Max. idótartam 4008S 7 óra, 4008H 8 óra

High-volume Hemofiltráció High-volume hemofiltratio, 35-45ml/tskg/óra (3 L/óra) filtrátum Pulse high-volume hemofiltratio, napi 6-8 óra HVHF, melyet CVVH követ Multifiltrate alkalmas a kezelésre UF ráta max. 4500 ml/óra CVVHDF filtrációban megközelíti és hasoló hatásfokú dialízissel kiegészíti Van mód Pulse HVHF végzésére is 4008H HDF/5008 HVHF módszerrel UF rátát biztosítja obligát dialízis kíséri, mely során Qd 300mL/min-re csökkenthető tartama max. 8 óra

Kezelési lehetőségeink az ITO-kon Multifiltrate CVVHD, CVVHF Qd:1-3L/óra, 8-24 óra CVVHDF Qd:3L/óra + UF:3L/óra, ~4,5-6 óra 4008H + vízrendszer (5008) Intermittens standard HD, HDF: ~4 óra HDF/HF magas filtrációval (3L/óra), alacsony Qd-vel (18/0L/óra) 6-8 óra