Terhespathologiai kórképek Dr. Tamás Péter PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Terhespathologiai kórképek Emesis/hypermesis gravidarum Praeeclampsia Intrauterin magzati retardatio Fenyegető koraszülés …
Hyperemesis gravidarum • táplálkozás hiánya hypoglycaemia zsírégetés ketoacidosis ( diagnosis!) • folyadékfelvétel hiánya exsiccosis hiperviszkozitás • ismétlődő hányás elektrolit-eltolódások oliguria, acidosis, hőemelkedés, icterus, máj-és veseelégtelenség, coma Tamás P.
Terhesség és hypertonia 1. átmeneti hypertonia = terhességi hypertonia 2. praeeclampsia - eclampsia 3. krónikus hypertonia 4. rárakódásos praeeclampsia PIH Tamás P.
P R A E C L M S I (ödéma) hypertonia proteinuria eclampsia
Praeeclampsia definíció A terhesség 20. hete után - csak emberben - kialakuló kórkép, melyet magasvérnyomás, a parenchymás szervek hypoperfusioja és a magzat érintettsége jellemez. A betegség oka maga a terhesség, de pontos etiológiája nem ismert! Tamás P.
Praeeclampsia kritériumok hypertonia (RR140/90 Hgmm) legalább 2x, 6 óra különbséggel észlelve proteinuria (PU0,3 g/nap) a tünetek a terhesség 20. hete után jelentkeznek! primiparitás életkor 25 év Tamás P.
Súlyos praeeclampsia vérnyomás 160/110 Hgmm proteinuria 5 g/nap vagy proteinuria 5 g/nap thrombocytopenia / máj érintettsége szubjektív tünetek : gyomortáji fájdalom fejfájás szikralátás Tamás P.
Eclampsia definíció status eclampticus: Praeeclampsia talaján kialakuló, tónusos-klónusos görcsökkel és eszméletvesztéssel járó állapot. status eclampticus: ismétlődő eclampsiás állapot Tamás P.
Praeeclampsia / eclampsia statisztika Fejlett országokban vezető anyai halálok! Évente 50 000 anya haláláért felelős! praeeclampsia gyakorisága: 2-7 / 100 terhesség (Európa, Észak-Amerika) eclampsia gyakorisága: 4-5 / 100 praeeclampsia perinatális mortalitás: az átlag 4-5-szöröse Tamás P..
szisztémás anyai betegség Praeeclampsia pathophysiologia I rendellenes placentatio ? ? 1. fázis: (koraterhesség) lepényelégtelenség szisztémás anyai betegség 2. fázis: (20. hét után) Tamás P.
Throphoblast invázió ? hypoxia trophoblast érfal érfal VEGF 1 2 plasminogen-aktivátor metalloproteinase cytokinek deciduális macrophag inkorporáció endothel- szerű trophoblast érfal endothel sejt érfal simaizom sejt apoptosis Tamás P.
Normális terhesség: adaptáció a. radialis 40-50 m aa. spiralis placenta throphoblast sejtek Tamás P.
Praeeclampsia: „maladaptáció” a. radialis 0-10 m aa. spiralis kontraktilis simaizom endothelium: atherosis placenta Tamás P.
Praeeclampsia oxidatív stressz pathophysiologia II immunológiai abnormalitások? oxidatív stressz kóros lepényműködés mediátorok: aktivált leukocyták cytokinek oxidált zsírok ? fetopathia endothelium laesio Tamás P.
Praeeclampsia pathophysiologia III endothelium laesio vasoconstrictio EDHF EDRF/NO PGI2 oxidatív stressz hypovolaemia endothelium laesio vasoconstrictio ET-1 EDGF hypertonia TXA2 hypercoagulabilitás tct-aktiváció proteinuria hypoperfusio microthrombosis Tamás P.
PE PE „Praeeclampsia-virág” hemodi- namika hemorhe- immuno- ologia genetika hemo- stasis endocrino- logia
Praeeclampsia alacsony verőtérfogat nagy keringési ellenállás Haemodynamikai abnormalitások alacsony verőtérfogat nagy keringési ellenállás magas vérnyomás Tamás P.
Praeeclampsia emelkedett plasma viszkozitás Haemorheologiai abnormalitások emelkedett plasma viszkozitás csökkent vörösvérsejt deformabilitás fokozott vörösvérsejt aggregabilitás fokozott vér-viszkozitás Tamás P.
Praeeclampsia fokozott thrombocyta aggregabilitás Haemostaseologiai abnormalitások I fokozott thrombocyta aggregabilitás fokozott intravascularis alvadékonyság inadekvát fibrinolysis Tamás P.
Praeeclampsia Haemostaseologiai abnormalitások II Az eclampsiában meghaltak szervei hypoperfundáltak, sápadtak, mint a kivérzetteké. A hypoperfusio hátterében generalizált mikrothrombosis igazolható. Schmorl, 1893
Praeeclampsia-puzzle ?
praeeclampsia / eclampsiában A szöveti hypoperfusio klinikai jelei praeeclampsia / eclampsiában hypoperfusio hypoxia functio laesa vese: oliguria, oedema máj: j. bordaív alatti fájdalom agy: szikralátás, eclampsia? lepény: dysmaturitás, oligo- hydramnion, hypoxia Tamás P.
praeeclampsia / eclampsiában A szöveti hypoperfusio labor. jelei praeeclampsia / eclampsiában hypoperfusio hypoxia functio laesa vese: proteinuria se-kreatinin, húgysav↑ máj: se-GOT, GPT ↑ lepény: oestriol, HPL ↓
praeeclampsia / eclampsiában A hypoperfusio szövettani jelei praeeclampsia / eclampsiában vese: glomeruloendotheliosis máj: fokális haemorrhagia és necrosis szív: subendocardiális necrosis agy: petechiák lepény: necrosis infarctus Tamás P.
Subcapsularis hemorrhagiák Periportalis necrosis
A parenchyma lesio jelei súlyos praeeclampsiában Agyi hemorrhagia és necrosis Fibrin depositumok és ödémás epithelialis sejtek a glomerulusban
Placentáris infarctusok Acut (vörös) infarctus Összesetett intervillosus terek és tág villosus capillárisok Subacut infarctus Villus necrosis, hemolysis és leukocyta infiltratio Gyógyult infarctus Calcificatio és liquidisatio
Praeeclampsia / eclampsia életveszélyt jelentő állapotok eclampsia abruptio placentae HELLP syndroma magzati hypoxia koraszülöttség Tamás P.
HELLP syndroma H: haemolysis [perifériás, mechanikus] EL: elevated liver enzymes [ 2 x normál érték] LP: low platelet count [tct 150.000/l] Tamás P.
Praeeclampsia monitorizálás vérnyomás fehérjeürítés vizelet kiválasztás thrombocyta szám májfunkció magzati jólét Tamás P.
A praeeclampsia kezelésének alapelvei Célkitűzés: az anya egészségének megóvása, életképes magzat Oki kezelés a terhesség megtartása mellett nem lehetséges. A kezelés célja a terhesség prolongálása a magzat érettségének növelése érdekében. A terhesség továbbviselése vagy terminálása közti döntés napjaink szülészetének egyik legnehezebb dilemmája. Tamás P.
Praeeclampsia kezelés I 1. vérnyomás-csökkentés ?! 2. szedálás ? 3. haemodilutio !? 4. albumin ? 5. mikrokeringés támogatása? 6. thrombocyta-aggregatio gátlás ? 7. diéta ? 8. egyéb Tamás P.
javasolt gyógyszerek A hypertonia kezelésére terhességben magnesium sulfat ( i.v. / i.m. ) dihydralazin ( i.v. / p.os ) -methyldopa ( p.os ) nifedipin ( p.os ) labetalol ( i.v. / p.os ) Tamás P.
A hypertonia kezelésére terhességben adható gyógyszerek urapidil (i.v.) prazosin (p.os) verapamil (i.v. / p.os) magnesium citrat (p.os) Tamás P.
A hypertonia kezelésére terhességben nem javasolt gyógyszerek ACE-gátlók aldosteron antagonisták diureticumok béta-blokkolók (a terhesség 2. felében) nitroprussid natrium Tamás P.
Praeeclampsia az egyetlen oki kezelés a terhesség terminálása kezelés II az egyetlen oki kezelés a terhesség terminálása Tamás P.
Az eclampsia kezelése 1. stabil véna biztosítása: Célkitűzés: az anya és a magzat életének megmentés 1. stabil véna biztosítása: vérnyomás csökkentés agynyomás csökkentés szedálás 2. harapás-gátló 3. oldalfektetés, állandó katéter 4. magzat állapotának ellenőrzése 5. neurológiai stabilizáció után: gyors szülés (=császármetszés) Tamás P.
Praeeclampsia 2007 életveszélyt jelenthet több, mint terhességi hypertonia immunológiai eredet ? endothelium laesio klinikai tünetek oki terápia: a lepény eltávolítása valószínűleg nem egységes kórkép Tamás P.
I.u. retardatio: definíciók i.u.retardatio: a magzat becsült súlya nem éri el a terhességi kornak megfelelő értéket kis súlyú újszülött: az újszülött súlya < 10 vagy 5 percentil dysmaturitas: i.u.retardált és kis súlyú újszülött koraszülött: születéskori terhességi kor < 37 hét
Súlypercentil: a Gauss görbe pl.: 40. terhességi hét, fiú Gyakoriság (%) 50 10 5 2900 3400 3900 Születési súly (g) 5 10 50 90 95 Súlypercentil
Az i.u.retardatio 2 típusa korai típus késői típus trimester noxa: alultápláltság, fertőző betegségek, drogok, genetiai okok, cong.anom. I I II II noxa:krónikus uteroplacentalis insufficiencia (pl. praeeclampsia) III III szimmetrikus aszimmetrikus nincs van magzati hypoxia
A korai típusú retardatio okai I. anyai okok: etnikai sajátosságok (nem retardatio!) betegségek: vesebetegség, szívbetegség kis anyai testsúly és magasság alultápláltság méh rendellenességei: hypoplasia méhsövény drogok: alkohol dohányzás !!! kábítószerek Diphedan
A korai típusú retardatio okai II. lepényi okok: choroangioma chronikus plac. abruptio magzati okok: congenitalis stuktúrális betegségek chromosoma-rendelleneségek i.u.infectio: vírusok, protozoonok ikerterhesség (iker-iker transfusio)
Az IUGR felismerése klinikai paraméterek (gyenge) UH vizsgálat fokozott ellenállás a lepényi keringésben biometriai paraméterek haskörfogat előrejelzés + AFI + lepény-volumen
A nagy dilemma terminálás terhesség prolongálás előnyök / hátrányok
Az IUGR kezelése Konzervatív kezelés magzat hyperalimentáció fokozott anyai táplálékbevitel kiegészítő tápanyagok a magzatvízbe anyai pO2 fokozása ágynyugalom bal oldalfekvéssel; foly. EDA lepényi perfúzió/funkció gyógysz. fokozása - alacsony dózisú aspirin - NO donorok; az anyai NO termelés fokozása - progestogen Szülésindukció
A szülés megindításának indikációi IUGR esetén becsült magzati súly < 10 pc 3 hét alatt a magzat nem növekedett súlyos oligohydramnion meconiumos magzatvíz magzati dekompenzáció jelei a CTG-n magzati keringés centralizálódása reverz flow vagy a végdiasztolés áramlás megszűnése a küldökzsinórban
A tartós tocolysis indikációja = fenyegető koraszülés diagnosisa a 24-36. terhességi héten 30 percen belül minimum 4 detektálható (tapintható vagy regisztrált), legalább 30 másodpercig tartó fájdalmas méhösszehúzódás észlelhető, és a méhszáj „progrediál” (helyzete, hossza, nyitottsága, konzisztenciája változik).
Simaizom sejt contractio intercelluláris rés phosphodiestherase adenylcyclase Ca2+ cAMP Ca-,Mg-dependens APT-ase ATP AMP Ca2+ Ca2+-calmodulin Ca2+ Ca2+ ATP MLCK myosin Ca2+ Ca2+ calcium-csatorna phosphorilatio IP3 oxytocin actin Ca2+ Ca2+ myosin- oxytocin receptor Ca2+ P ER (Ca-raktár) actomyosin PGF2α ingerület
A javasolt tocolyticumok hatása -mimeticumok intercelluláris rés phosphodiestherase adenylcyclase Ca2+ cAMP Ca-,Mg-dependens APT-ase ATP AMP Ca2+ Ca2+-calmodulin Ca2+ Ca2+ ATP MLCK myosin Ca2+ Ca2+ calcium-csatorna phosphorilatio IP3 oxytocin actin Ca2+ Ca2+ myosin- oxytocin receptor Ca2+ P ER oxytocin receptor antagonista (Ca-raktár) actomyosin PGF2α Ca-csatorna blokkolók ingerület
Tocolyticumok hatásmechanizmusai -mimeticumok: cAMP phosphodiestherase gátlók: cAMP Ca-csatorna blokkolók: Ca2+ magnesium (sulfat): Ca2+ non-steroid gyulladásgátlók: Ca2+ oxytocin antagonisták: Ca2+ - alkohol - oxytocinase - receptor blokkolók