Az alacsony fehérjetartalmú diéta szerepe a predialízis szakban, hatása a Ca-P egyensúlyra Borosné Tóth Kinga Debrecen 2011.06.03.

Miért fontos beszélnünk az AFD-ról? Fontosnak tartjuk, hogy tisztában legyünk a predialízis szakban javasolt étrend fehérje, P, Na, kálium tartalmával és a folyadék fogyasztás mértékével. Hozzánk fordulnak a betegek az első néhány kezelés alkalmával a kérdéseikkel: Mit ehetek? Mennyit ihatok? Mi fog változni az eddigiekhez képest? A krónikus veseelégtelen és a már dializált betegek megfelelő étrendje és a folyadékbevitel alapvetően befolyásolhatja a betegség előrehaladását, a szövődmények kialakulását, és hatással van a betegek közérzetére, életminőségére.

A krónikus veseelégtelenség következményei A krónikus veseelégtelenség progrediáló, rosszabbodó folyamat, melynek következtében változik Folyadék és elektrolit egyensúly Sav-bázis egyensúly Csont és ásványi anyagcsere Endokrin működészavar Mindezek figyelembevételével a kezelést és a hozzá kapcsolódó étrendi előírásokat ehhez a folyamatosan változó állapothoz szükséges igazítanunk.

A krónikus vesebetegség eGFR szerinti stádium beosztása Leírás eGFR (mL/min/1.73m2) 1 Vesekárosodás* normális vagy emelkedett eGFR értékkel >90 2 Vesekárosodás enyhén csökkent eGFR 60-89 3 Közepesen súlyos vesekárosodás  eGFR 30-59 4 Súlyos vesekárosodás  eGFR 15-29 5 Veseelégtelenség <15 vagy dialízis

Az alacsony fehérjetartalmú diéta, szerepe AFD – alacsony fehérjetartalmú diéta Számos külföldi és hazai tanulmány készült az alacsony fehérjetartalmú diéta hatásáról, melyek egyrészt bizonyították, hogy a fehérjebevitel megszorításának több kedvező hatása van krónikus veseelégtelenségben. Uraemiás tünetek csökkentése (nitrogén tartalmú salakanyagok) Vesebetegség progressziójának lassítása (hyperfiltráció, glomeruloszklerózis) A szövődmények megelőzése és mérséklése (SHPT) Inzulin rezisztencia és hyperlipémia javítása A hosszútávú életkilátások növelése

Mikor, Miért, Hogyan? Másrészt ezeknek a klinikai vizsgálatoknak az eredményei ellentmondásosak voltak Nem egységes az AFD bevezetésének időpontja és mértéke Az esszenciális aminosav vagy ketosav pótlás Alapbetegségenként eltérő az AFD hatása Megfelelő kalória bevitel AFD betartása – beteg complience

AFD bevezetése a gyakorlatban A WHO szerint az egészséges táplálkozás 0,8g/tskg/nap fehérjebevitel jelent, elméletben ezt kellene csökkenteni (Mo.-on 1,5-2) AFD 0,6 g/tskg/nap alatti fehérjebevitelt jelent (30-60ml/min GFR között) NAFD 0,3- 0,4g/tskg/nap (30 GFR alatt) – esszenciális aminosav pótlás nélkül nem alkalmazható, alultápláltsághoz vezet. Az AFD előírása mindig egyénre szabott, és a fehérjemegszorítás mértékének meghatározásánál figyelembe kell venni Beteg általános állapota, életkor Alapbetegség Fizikai aktivitás, testmozgás, munkavégzés Vesekárosodás mértéke Étkezési szokások (energia bevitel)

EAS vagy KS pótlás Mo.-on a Ketosteril tabletta 25ml/min alatti GFR-nél 40g/nap fehérjebevitel mellett térítésmentesen rendelhető. Előnyei: Esszenciális aminosavak ketoanalógjai, melyek a felszívódás után megfelelő aminosavakká transzaminálódnak, így csökkentik a nitrogén terhelést Ca tartalmuknál fogva csökkentik a P szintet Javítják a se albumint, segítik a tápláltsági állapot megőrzését.

Kalória bevitel Predializált betegeknél a napi kalóriabevitel 30-35 Kcal/kg/nap az előírás szerint. A megfelelő kalória bevitel nélkül az AFD alkalmazása alultápláltsághoz vezet az így dialízisbe kerülő beteg halálozási rizikója fokozott. A megfelelő kalóriabevitel biztosítása feltételezi a vesebetegségben jártas dietetikus részvételét.

AFD ellenőrzése, sikeres alkalmazása Az AFD sikeres alkalmazásának kulcsa a diéta betartása, és a beteg edukációja, tudatos együttműködésének kialakítása. Vesefunkció követése – GFR, CN, Kreatinin Csont és ásványi anyagcsere monitorozása – Ca, P, PTH, ALP Fehérjebevitel ellenőrzése – Vizelet ureanitrogén (Maroni képlettel:Napi fehérjebevitel (g/tskg/nap) = 6,25 x (vizelet karbamid nitrogén g/tskg/nap + 0,031 g/tskg/nap) Tápláltsági mutatók – se albumin, testsúly, BMI Diétás napló kiértékelése – dietetikus közreműködésével! A diétás együttműködés rendszeres ellenőrzést és ismételt megerősítés kíván (a betegek egy része visszatér az eredeti fehérjebevitelre)!

A complience-t befolyásoló tényezők Segítik: A dialízistől való félelem, a dialízis késleltetése Az erőnléti állapot javítása A tünetek javulása A fokozatosság elve A beteg számára fontos segítő személyek TÜRELEM Hátráltatják: megrögzött táplálkozási szokások anyagi háttér gastrointestinális panaszok tudatlanság, intelligencia hiány diabetes

calcitriol érzékenysége Vese állomány csökken Csökken a calcitriol szintézis P kiválasztás a vizelettel csökken Csökken a Ca visszaszívódás a bélben Emelkedik a se P szint Hypocalcaemia Fokozott PTH elválasztás Mellékpajzsmirigy calcitriol érzékenysége csökken Feed-back mechanizmus csökken Secunder Hyperparathyreosis 12

AFD hatása a Ca-P anyagcserére Fontos időben beavatkoznunk a folyamatba, melynek elsődleges tényezője a foszfor bevitel csökkentése. A táplálékok fehérje és foszfát tartalma általában párhuzamos. Az átlagos 1g/tskg fehérjetartalmú étrend 2 g körüli foszfort tartalmaz A fehérjeszegény étrend (napi 40 g) csökkenti a foszfor bevitelt körülbelül 800 mg-ra. Se P szint csökkentése iPTH csökkentése Szekunder hiperparatireózis kezdeti szakaszának kezelése Foszfátkötők (Ca-carbonát)

Étrendi foszforbevitel összetevői 1.Az étrendi foszforbevitel legnagyobb részét az organikus foszforbevitel adja, mely a fehérjékben (hús, tej termékek) található meg. 2. Egyre fokozottabban kell figyelnünk a különböző adalékanyagokra, melyek a konyhakész ételekben találhatóak (tartósítás, íz fokozás, látvány) és napi plusz 1000 mg foszforterhelést jelenthet. Érdekes vizsgálatban HD betegek egy részét megtanították a vásárlás során a termékek összetételének figyelésére. Három hónapos követés után azt tapasztalták, hogy a nem edukált betegekéhez képest jelentősen csökkent a foszforszintjük. 3. Növényi források foszfortartalma (magok) phytate formájában, azonban ezek felszívódása rossz.

Összefoglalás Dietetikus nélkül nem kivitelezhető! Az alacsony fehérjetartalmú diéta és az aminosav supplementáció a krónikus veseelégtelenség kezelésének szerves része Az AFD-t a KVE lefolyása során időben el kell kezdeni. Helyesen alkalmazva csökkenti a progressziót, megelőzheti a szövődményeket, javítja az életminőséget és megőrzi a tápláltsági állapotot. Dietetikus nélkül nem kivitelezhető! A BETEG MEGNYERÉSE, MOTIVÁCIÓJA NÉLKÜL SIKERTELEN!

Köszönöm a figyelmet!