Buda Béla A pszichoterápia dilemmái A terápiás változás tényezői és folyamatai „Hagyomány és megújulás” (A Magyar Pszichológiai Társaság Jubileumi XX. Országos Tudományos Nagygyűlése, Budapest, 2011. május 26. 10.30-11.15)

1. Mérei Ferenc és a magyar pszichoterápia - a klinikai pszichológus kompetenciaigénye a pszicho-terápiában - a formális és alapos terápiás képzés követelménye - ajánlott és feldolgozott módszerek – pl. Séchehaye pszichózisterápiája, Albert Ellis rationális-emócionális terápiája, stb. - pszichodráma - részvétel a Pszichoterápiás Hétvégekben - saját pszichoterápiás tevékenység

2. A pszichoterápia mint gyógymód - adjuváns terápiás eszköz – tüneti hatás, praxistényező a pszichoanalízis kihívása – teljes elutasítás, majd ambivalencia az önálló terápia státusával szemben a medicinában a „pszichogénia” elfogadhatatlansága – végtelen történet a „terápia” és a közegészségügy – orvosi dominancia, „valódi” és „laikus” analízis, a betegbiztosítás halogató viszonyulása DSM és a farmakoterápia - „kettős hatalom” - „fegyver- szünet” vagy „hidegháború” – pl. depressziófelfogás, az indikáció kérdése, stb.

3. Pszichoterápia – elutasítás és divat párhuzama a pszichoanalízis példája, - Európa – 1945-ig és után USA – akadémikus és alkalmazott lélektan (child guidance, counseling, stb. – pszichokultúra kezdetei) a nagy „psychoboom” – egyidejűleg a behaviorizmus és a biológiai pszichiátria térhódítása tudományos elfogadottság – versus növekvő „fogyasztói” autonómiaigény, New Age lelkület, alternatív gyógymódok

4. Az irányzatok „proliferációja” a hatvanas években: több mint 60 iskola 1975 = 125 irányzat (Research Task Force of the NIMH) 1980 = több mint 200 1986 = több mint 400 (Kazdin) (Bergin, Garfield, 1994,6.old.)

5. Tudományos és „fogyasztói” ambivalenciák az irányzatok miatt konfliktusos vagy vitatott önállósodások, deklaratív keretek a képzés tényezője – identitáskötés és érdek a hatékonyság megkérdőjelezése „An undefined technique applied to unspecified cases with unpredictable results. For this technigue rigorous training is required” – cit. Shepherd,1984,(BMJ)

6. A terápiás hatás kritikus értelmezései - „mozgalom” - doktrina és indoktrináció – pszichoanalízis, ill. később a személyközpontú irányzat ( a szcientológia példája) új adaptációs mechanizmusok – „a barátság megvásárlása” (Shofield) „hallo – goodby” effektus, menedék a személyközi hatalmi harcokban – spontán remisszió (Eysenck) ill. placebo hatás (Prioleau és mások) a „dodómadár” effektus – „everybody won, and all must have prices” – nemspecifikus, ill. közös hatásfaktorok, „rejtett folyamatok” fáziselméletek a belső változási döntések szempontjából (Frankl, Prochaska-DiClemente „transzteoretikus változáselmélete”, Heckhausen „Rubicon modellje” stb.)

7. A pszichoterápia fogalmi meghatározása – az irányzati divergenciák kérdésének megoldása? elengedhetetlen kritériumok: tudományos argumentáció a pszichopatológia (állapot, etiológia, tüneti mechanizmusok) és a változtató pszichológiai módszerek hatásmechanizmusát ill. a változási célokat illetően – kapcsolódás alapkutatásokhoz szabályozott keretek, folyamatkontroll, felelősség és „fogyasztó-védelem” intézményes hagyományok szerepe „tiszta” alapvető rendszerek ( pszichodinamikus, kognitív-visel-kedésterápiás, személyközpontú-élménybázisú (experientiális) és rendszerjellegű) – és az – akár sokszáz – variáció értelmezése a vegyes terápiás rendszerek tanulságai (pl. addikciók terápiája – Mesa Grande, Cochrane, NICE)

8. Mit gyógyít a pszichoterápia? – elméleti dilemmák személyiségváltozás – működési zavar – tüneti állapot? „reparáció” vagy az elakadt fejlődés felszabadítása ill. ser- kentése a gyermekkori defektusok meghatározó szerepe – Menninger rendszermodellje, fixáció és regresszió, a borderline szindróma ill. a nárcisztikus személyiségzavarok kérdése a gyakori kórképek ill. tüneti állapotok „versenyelőnye” a hatásossági kutatásokban módszertani nehézségek (célcsoport, randomizálás, kontroll, „kézikönyv”, értékelés, követés, stb.) a hatékonysági (effectiveness) vizsgálatok – katamnézis, minőségbiztosítási elemzés (pl. single-case evidence: Petermann,Möller, 2001), stb.

9. A terápia hatása szempontjából lényeges változók kutatása a beteg- ill. a kliensváltozók evidenciája a terapeutaváltozók – Rogers: „a szükséges és az elég- séges változók” fontosságának elmélete (1959) és iga- zolása, és ezek szerepe a „dodómadár” felvetésben a folyamatelemzés (process-outcome kutatás) – az össze-függések nagy száma és ezek (tudományos és gyakorlati) relevanciájának vitathatósága „generikus alapmodell” lehetősége és kialakítási kísérletei továbbélő gondok: remisszió, nem pszichoterápiás, de pozitív változtató hatások szerepe, deteriorációs effek-tusok, pótlólagos ill. korrektiv spontán fejlődés (ismeretlen változók)

10. A hatáskutatások és a metaanalízisek a klinikai hatásosság (efficacy) bizonyítása az „effect size” összevonása révén változó, de alapvetően kielégítő hatásossági eredmények – összehasonlíthatók krónikus szomatikus betegségek terápiás eredményeivel társadalmi hatékonyság – költség-haszon viszonyok, érés, „resiliencia”, szociális és kapcsolati fejlődés terápia nyomán eklekticizmus, integráció – valószínűségek, elméletek, pró- bálkozások – az alapirányzatok, de általában az iskolák részéről - a hatáskutatási adatok elméleti és gyakorlati értelmezésének ellentmondásai – „szinte minden…”

11. Néhány fontos vagy valamilyen szempontból érdekes kutatási eredmény specifikus tényezők kimutatható (bár kisfokú) többlethatása egyes tüneti állapotokban a terapeutatényezők aránylag nagy szerepe az eredmények variációiban (pl. motiváltság, elkötelezettség – ám képzettség és tapasztalat nem, vagy csak kis mértékben) a terápiás hatás tényező- és folyamatstruktúrája konstellatív és additív – módszertani pluralizmus akár integráció lehetősége a terápiás reláció (alliance) kiemelkedő szerepe a hatásokban „dózis-válasz viszony” és az első nyolc ülés kiemelkedő (50%) részesedése a kimeneti eredményekben (de még 25% a 25. ülésig) - a hosszú terápiák népszerűsége a „fogyasztók” körében

12. Egy érdekes példa: Grawe „meta-metaanalízise” Grawe, Donati, Bernauer: 1994 – többezer vizsgálatból 897 releváns, 1984-ig a teljes irodalom (300 folyóirat) alapján – a későbbi áttekintések bevonása sok terápia hatásosságának kimutathatatlansága (pl. jungi analízis, hipnoterápia, TA, relaxáció, a humanisztikus hátterű irányzatok csekélyebb hatásossága, stb.), a kombinációk relatív hatáshiánya, stb. egyes tüneti képekben egyes („zavarspecifikus”) módszerek nagyobb hatásossága, a pszichoterápia eredményessége a főbb klinikai tünetegyüttesekben farmakoterápiás kombinációk ellentmondásos hatása

13. Újabb felismerések ill. megerősítő adatok a feladatelőíró módszerek viszonylagos többlethatásossága (Giles, 1993) indikáció, tervezés, folyamatellenőrzés jelentősége, kérdőíves és skálamódszerek terjedése, fokozott érdeklődés a készségtréningek ill. az önkontrollt erősítő gyakorlatok iránt adatok a hatásosságra speciális klienscsoportokban ill. pszichoszomatikus vagy adaptációs problémákban fokozott figyelem a relapszusmegelőzés, a pszichoedukáció, a módszerintegrációk, a prevenció és az önmenedzsment módszereire (Lutz,2010) rendszerintervenciók (pl. pár- és családterápia) – hatások és társas interakciókon át

14. Grawe „metamodellje” – Grawe: 1998, 2004 egymáshoz kapcsolódó közös hatáselemek (hatáskomponensek) – differenciális és konstellatív – összekapcsolódása a hatásos terápiákban megküzdéses és magyarázó megközelítések elvárások indukciója, intenciók aktiválása vagy gátlása, - különös tekintettel a motivációkra, erőforrások aktiválása, korrektív emócionális élmény, multimodális konfliktuskezelés, a kapcsolati perspektíva önértékelés javulása – közérzetjavulás, inkonzisztenciák csökkentése, pozitív kontrollélmények, sémák felbontása, célstruktúrák terapeuta: szakértő a viselkedészavarok ill. a terápiás kapcsolatok terén

15. A humanisztikus terápiák esete Rogers módszere mint bona fide önálló irányzat, az élmény-centrikus módszerek (pl. Gestalt terápia) rokonítása, a személyiséglélektan és az önálló pszichopatológia hiányának vádja ill. a kisebb hatásosság magyarázata a metanalízisek átértékelése az empátia, az elfogadás és a hitelesség hatáskomponensi súlyának növelése érdekében (Patterson,1984) közeledés ill. integráció a transzperszonális módszerekhez, az öndeterminációs (self-determination) elmélet és az újabb self-elméletek használhatósága (Patterson, Joseph,2007) transzperszonális és pozitív pszichológiai integrációs távlatok (Marquis, Ingersoll, 2011)

16. Terápiás kutatások a magyar szakirodalomban saját áttekintéseim (a hatvanas évektől) – Buda: Pszichoterápia,2004 Pintér Gábor: 2000, 2008 (Szőnyi-Füredi: A pszicho-terápia tankönyve) Kuritárné Szabó Ildikó: a borderline terápia fejle-ményei – (Pszichoterápia, 2010, 385.) Tringer László: A depressziók pszichoterápiája, PH, 2011, 4. - L’Auné György, Unoka Zsolt, stb. írásai

17. Kutatási kérdőjelek: a pszichoterápia-kutatás „integrációs hiányai” az alkalmazott egészséglélektan mellőzése – patogén állapotok kezelése (trauma, krízis, stresszreakciók) ill. megküzdési és kompetenciatréning eljárások „függet-lensége” a pszichoterápiakutatástól. a pszichokultúra kontextuális szerepe? – pl. a „wisdom research” különállása – „posztmodern” változások a terápiás igényekben és együttműködésben? laikus (civilszervezeti) segítségnyújtás, közösségi ellátás, önsegítés – kimutatható hatások (pl. Pistrang, Barker, Humphreys, 2008) radikációs önszabályozási perpektívaváltások – „megté-rések” – „önváltoztatás” (self-change) a klinikai függőségi állapotokban (Klingemann,Sobell,2008), stb.

18. A gyógyszerterápiák pszichoterápiás tanulságai – „antidepresszáns és placebo” a placebokérdés kutatásának különös elhanyagoltsága – az aktív placebo felismerése – a „kettős vak” elrendezés tanulsága és a placebokontroll lehetetlensége a pszichoterápiában a placebo hatás „szkotómás” – mozzanatos – megközelítése, miközben az igazi placeboeffektus a terápiás folyamat része szisztemikus terápiás szuggesztók – a betegség és a gyógyító szerepek komplex kultúrtörténete és gazdag szimbolikus tartalma nemspecifikus ill. közös pszichoterápiás hatástényezők jelenléte az orvoslásban, a „hívő” ill. karizmatikus terapeuta (az „iskola” szerepe), - az alternatív gyógymódok illeszkedése a régi modellhez („új sámánok”) a self és az identitás (jórészt feltáratlan) dinamikájának részesedése a betegség és a gyógyítás folyamataiban

19. „Metafarmakogén” hatáselemek a terápiákban a medicinában rítusok, szerepek, szimbólumok, és metafórák szerepe minden terápiában, a pszichoterápiában is – ezek a szuggesztív rendszerelemek a folyamatos gyógyító figyelem és törődés „aktív placebo” szerepe, - a nocebo mozzanatai és ezek potenciális szabályzó szerepe a terápiás hatásban a „szalutogenetikus” elemek differenciális jelenléte a terápiákban – a dolgok „értelme”, a létélmény kontinuitása, pozitív lélektani viszonyuláselemek – az indoktrinált beteg lélektana („világnézet”) egzisztenciális pszichoterápiás hatástényezők ill spiritualitás a terápiákban a modern autonómiaigény, kontrollszükséglet indirekt hatáselemei

20. Mérei Ferenc – a terapeuta a terapeuta változóinak erősítése a tanítványi körben – identitásmunka, csoportkohézió, kölcsönös segítség pszichodráma – mint kapcsolati és élménydinamikai multiplikátor tér karizmatikus egyéni terápeuta – a Rogers-változók hatékony alkalmazása, aktiválás, önértékelés fokozása, kompetenciatréning transzperszonális és spirituális elemek Mérei terápiás munkájában magas szakmai standardok képviselete – „mirare alto, questo ho vi sempre inspirato…”