Az alacsony foszfortartalmú diéta gyakorlata, a PEP program szerepe Vilmosné Suhajda Mária Hatvan FMC Dialízis Központ Az alacsony foszfortartalmú diéta gyakorlata, a PEP program szerepe

A hiperfoszfatémia veszélyei Secunder hyperparathyreosis Vaszkuláris kaclifikáció Kardiovaszkuláris betegségek A foszfor szint emelkedésével arányosan nő a mortalitás nem csak a dializált, hanem már a KVE 3-4.stádiumában lévő betegeknél is !

ESRD betegek célértékei a CV mortalitás csökkentése érdekében Se foszfor: 1,0 -1,8 mmol/l Se kalcium: 2,1-2,4 mmol/l Ca x P < 4,5 mmol²/l² PTH: 150-300 pg/ml (120-540 pg/ml)

Foszfor céltartomány elérése 2010 Hatvan 52%

A KDOQI célértékek elérésének hatása a mortalitásra Am J Kidney Dis 2011, közlés alatt N.Tangrie és mtsai United Kingdom Renal Registry adataiból :2002-2004 között dialízist kezdő 7076 HD és CAPD beteg adatait vizsgálták , milyen arányban érik el a KDOQI csont-és ásványi anyag célértékeit: PTH: 23-26% Ca: 43-47% P: 52-64 %. Az alacsony és magas P értékű betegeknél megnövekedett mortalitást találtak Az egy éven át mind a három célértéket elérő csoport tagjainak túlélése nem volt jobb azoknál, akik egyszer sem voltak a céltartományban. 2,4 mmolL Ca érték felett is megnövekedett mortalitás tapasztaltak. A parathormonnal nem találtak összefüggést.

A sikeres foszfát kontroll eszközei vesepótló kezelés idején a foszfát bevitel csökkentése, optimalizálása a dialízis étrendben foszfátkötő kezelés az adekvát dialízis kezelés a betegek együttműködése – mindháromnak alapfeltétele Előadásomban erről lesz szó

A dialízis diéta P-tartalma 1,2 g/tskg napi fehérjebevitel mellett napi legalább 1000mg foszfát bevitellel számolunk Kerülni kell a foszforban különösen gazdag ételeket: húsok, belőségek, halak, felvágottak, csokoládé, olajosmagvak, búzakorpa, búzacsíra, tejtermékek, szárazhüvelyesek, mazsola, fokhagyma, petrezselyem zöldje, kókuszreszelék

Az ételek foszfortartalma csökkenthető A megfelelő ételek megválasztásával A kiválasztott étel mennyiségének csökkentésével A magas foszfortartalmú ételek kerülésével A húsok előfőzésével Az első főzőlé elöntésével A hosszú főzési idejű ételek elkerülésével(kocsonya, húsleves)

Az adalékok P-növelő szerepe Gondolni kell a nyers húsok adalékkal történő előkezelésére,(foszfor és nátrium, kálium sók) Az adalékokkal kezelt (tartósított, szinezett) húsok foszfor/ protein aránya 28%-kal magasabb a tápanyag táblázatban megadottnál Az adalék foszfor jobban felszívódik, mint a természetes húsban lévő foszfor

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1370–1373, 2009. doi: 10. 2215/CJN Clin J Am Soc Nephrol 4: 1370–1373, 2009. doi: 10.2215/CJN.02830409 Richard A. Sherman and Ojas Mehta   Adalékkal előkezelt és természetes húsok P-tartalma

A P-bevitel optimalizálása A vegeteriánus/gabona –magvak alapú diétával azonos foszfor tartalom mellett kevesebb foszfor szívódik fel, mivel e foszfát nagyobb része phytátokhoz kötött formából ered és ez nem szívódik fel. Állatkísérletben bizonyították, hogy alacsonyabb P felszívódás, kiválasztás, FGF 23 szint mérhető a vegetáriánus étrend után. Ezt embereken is igazolták.

3 napos diétás napló Vesepótló kezelés indításakor Legalább a P > 1,8 mmol/l feletti betegeknél ismételten Dietetikus hiányában az elkötelezett dializáló nővér értékelje FE használatával könnyebb a foszfáttartalom becslése

Alkalmazkodás a diétához – a PEP program mint edukációs eszköz PEP program - könnyebbé teszi az élelmiszerek foszfor tartalmának és a szükséges mennyiségű foszfátkötő megbecsülését. FE (Foszfor-Egység) a milligrammok helyett! Tápanyagtáblázatban és receptek leírásában a foszfor mennyiséget FE -ben lehet feltüntetni. Ha a táplálék 0-50mg foszfor tartalmaz akkor az 0 FE, ha 51-100 mg foszfort az 1FE, 101-200 mg foszfor 2FE, 201-300mg foszfor 3FE jelent és így tovább. 10-12 FE =70g-85g fehérjével, 800-1000mg foszfor bevitelét jelenti. 1 FE mellett 1-2 tabletta Calcium és aluminium mentes foszfátkötőt javasolnak  

Dializált betegek foszfát egyensúlya A heti 8400 mg (1200 mg/nap x 7) diétás foszforbevitel 60 %-a szívódik fel, tehát a dialízissel és foszfátkötőkkel 5040 mg foszfort kell eltávolítani hetente. Ha a dialízissel eltávolítunk 3000 mg-t, a foszfátkötőkkel még a maradék 2040 mg-t kell eltávolítani. A diétás foszfor bevitel megemelése 1200 mg-ról 1500 mg-ra 25 %-os növekedés, a foszfátkötő igényt 62 %-kal növeli. És itt még nem említettük az állomány javítókkal kezelt nyers húsok foszfortartalmát .

A betegek együttműködéséről…. J Nephrol 2010 M.D.Arenas et al. 165 HD kezelt betegnél kérdőívvel gyógyszer szedési szokásokat elemeztek, a betegek 40 %-a volt nem együttműködő. Ezen betegek fele csak a foszfátkötőkkel kapcsolatban volt nem együttműködő. Tehát az összes beteg 21 %-a. A nem együttműködő betegek se P szintje szignifikánsan magasabb volt a gyógyszert rendben szedőkénél. A fiatalabb , egyidejűleg több gyógyszert szedő és egyébként kevés komorbid tényezővel bíró beteg voltak kevésbé együttműködőek.

Kérdéseink Szed-e foszfátkötő gyógyszert? Mi a gyógyszer neve? Mennyit szed belőle naponta? Diétázik-e? Ismer-e magas foszfortartalmú ételt? Mennyi a kívánatos napi foszfor bevitel?

19

20

21

Következtetés Kiemelkedően fontos a betegek együttműködésének javítása! Rendszeresen kell az alacsony foszforbevitel és a szükséges mennyiségű foszfátkötő bevételének jelentőségéről beszélni. Ismételten kell az adekvát dialízis fontosságát ismertetni, hangsúlyozni.

Köszönöm a figyelmet!