Szívritmuszavarok kezelése Tachycardiák Antiarrhythmiás gyógyszerek Katéteres abláció Kardioverzió, defibrilláció Külső Beültethető (ICD) Bradycardia Ha tünetes: pacemaker

A bradycardia okai A szív ingerképző és / vagy ingervezető rendszerének átmeneti vagy tartós működési zavara Sick sinus syndroma Sinuatrialis blokk AV blokk Bradyarrhythmia absoluta

Pacemaker rendszerek felépítése A mai pacemakerek alapvetően két fő részből állnak, az elektronikát és a telepet tartalmazó pulzusgenerátorból és az elektródából. A telep ma általában lítium-jodid elemmel rendelkezik, 7-10 évnyi működést biztosít. A készülék háza szövetbarát titánium vagy annak ötvözete, míg az elektródák csatlakoztatására szolgáló rész szilikonnal van fedve a tökéletes szigetelés érdekében. A készülék elektronikája a készülék méretének igen kis részét foglalja el, gyakorlatilag egy miniatűr célszámítógép vezérli a pacemakert. Az elektronikán belül a mai készülékek tartalmaznak egy antennát is, mely segítségével a beállítás non-invazív módon megoldható. A szív stimulálása a leggyakrabban a szívüregek belsejéből (endocardialis módszer) történik. Szívsebészeti beavatkozások során lehetőség nyílik a szív külseje felől történő (epicardialis) ingerlésre is. Tapasztalatok szerint az endocardialis stimuláció hosszú távon jobb eredményeket biztosít. Az elektróda lehet uni- vagy bipoláris. Unipoláris elektróda esetén az érzékelés és a szív stimulálása az elektróda csúcsa és a készülék aktív háza, mint második pólus között történik. Az unipoláris rendszer előnye, hogy az elektróda vékonyabb (mivel itt a szigetelőn belül csak egy vezető szál szükséges), a stimuláció áramszükséglete kevesebb, továbbá a rutin EKG-n jól észlelhetők a pacemaker-stimulusok, így a berendezés funkciója megítélhető. Hátrány, hogy két pólus közé esik a mellkasi izomzat, így téves túlérzékelés és izomrángás is előfordulhat. Bipoláris elektródánál a csúcs és az attól néhány cm-re található fémgyűrű között történhet az érzékelés és a stimuláció. Mivel mindkét pólus a szívben van, ezért izommozgás-túlérzékelés lényegesen ritkábban fordul elő, izomrángás gyakorlatilag nincs. Hátrány, hogy a felszíni EKG-n csak nagy energiájú stimuláció mellett látszik spike, az elektróda kissé vastagabb és a stimuláció áramigénye kissé magasabb. Mivel minden bipoláris elektródát unipoláris módban is lehet használni, ma már célszerű minden esetben bipoláris elektródát implantálni. Az elektródák aktív és passzív fixációs véggel rendelkezhetnek. Aktív fixációnál az elektróda vége egy csavar segítségével rögzül a szív belsejében, így azonnal stabil pozíció érhető el nem típusos helyen is. Passzív fixáció esetén a szív belsejének egyenetlenségei (trabeculák) közé van helyezve az elektróda vége, és speciális kialakítású puha műanyag fej rögzíti. Hosszú távon a passzív fixációs elektródával jobb érzékelési és stimulálási paraméterek érhetők el, azonban nehezebb stabil pozíciót találni. Az elektróda belseje igen jó vezetőképességű anyagból van (pl. ezüst), a külső borítás szövetbarát szigetelőanyag (általában szilikon). Az elektróda elektromosan aktív része a nagyobb felszín elérése érdekében mikroporózus, korrózióálló fémötvözetből (általában platina-irídium) készül. A hagyományos jobb kamrai és jobb pitvari elektródákon kívül ma már számos speciális elektróda is elérhető. Léteznek egy elektródával megvalósított pitvar-kamrai pacemakerek (single lead), mely egy közös külső szigetelésű bipoláris pitvari és egy kamrai elektróda kombinációja. Speciális, a szív vénáiban (a sinus coronarius ágaiban) elhelyezett elektródák segítségével a bal pitvar, és a bal kamra is közvetlenül stimulálható, így megvalósítható a szívműködés elektromos szinkronizálása.

Szenzitivitás

Az ingerlési energia E ~ U2 E ~ P.W.

Együregű pacemakerek időzítése Alapelv: A PM stimuláljon, ha szükséges, de ne stimuláljon, ha nem szükséges

Kétüregű pacemakerek időzítése

A pacemaker készülékek kódrendszere.

Gyakorlatban alkalmazott pacemaker üzemmódok VVI AAI DDD VDD V00, A00, D00: asynchron DDI: pitvari tachyarrhythmia esetén DDD PM-nél VDI: pitvari tachyarrhythmia esetén VDD PM-nél VVI pacemaker (együregű, kamrai demand készülék) Mind a stimuláció, mind az érzékelés a jobb kamrában történik, egyetlen elektródával. A készülék megadott időközönként (éltalában 0,8 másodperc: 70 stimulus percenként) ad le impulzust. Amennyiben ez időn belül a szív saját aktivitását észleli, újrakezdi az érzékelési intervallumot. Amennyiben a szív saját frekvenciája a készülék beállított frekvenciáját meghaladja, a készülék nem stimulál, mivel az impulzus leadása előtt az érzékelési intervallum újraindul. Az érzékelési időtartam kezdete, mintegy 250-300 ms a refrakter szak, ahol a készülék nem érzékel, így a stimulációs és érzékelési műtermékek okozta zavarok nagy része kiszűrhető. A VVI készülékeknél hátrány, hogy a pitvar-kamrai szinkronitás megszűnik, így pacemaker szindróma alakulhat ki. Ma a VVI készülék beültetésének indikációi jelentősen lecsökkentek. Krónikus pitvarfibrillációban, cardioinhibitor típusú carotis sinus hyperaesthesia vagy tartós pitvari ritmuszavarok esetén ma is VVI készülék választandó. Fizikailag aktív betegeknél frekvenciaválaszos készülék alkalmazása ajánlott. AAI pacemaker (együregű, pitvari demand készülék) Az elektróda a jobb pitvarban helyezkedik el. A készülék működése a VVI típushoz hasonlít. Itt a jobb pitvarban történik az érzékelés és a stimulálás. Spontán szívaktiváció esetén a stimulust nem adja le a készülék, az intervallumot újrakezdi. AAI készülék esetén a pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, így a szív pumpafunkciója megtartott, nem alakulhat ki pacemaker szindróma. Kizárólag akkor alkalmazható pitvari pacemaker, ha a pitvar-kamrai átvezetés ép. Ennek igazolására általában invazív vizsgálat is szükséges (a His-köteg jeleinek mérése). AAI készülék javasolt sick sinus szindrómában és sinuatrialis blokkban. A beültetés nem javasolt a pitvar-kamrai vezetés zavarai esetén, tartós pitvari ritmuszavarokban (pl. pitvarfibrilláció) és carotis sinus hyperaesthesia esetén (itt gyakran fordul elő a pitvar-kamrai vezetés zavara). Sick sinus szindróma pitvari pacemakerrel történő kezelése során ritkábban jelentkezik pitvarfibrilláció, mint VVI készüléknél. DDD pacemaker (kétüregű, pitvar-kamrai szinkron készülék) A készülék két elektródával rendelkezik, melyek a jobb pitvvarban és a jobb kamrában vannak elhelyezve. Teljesen automatizált rendszer, mely kombinálja a pitvari, a kamrai, és a szinkron stimulációt. Ha a szívfrekvencia a meghatározott érték alá csökken, a készülék először a pitvart, majd egy bizonyos késleltetést követően a kamrát ingerli. Ha a sinus csomó működése megfelelő, de pitvar-kamrai blokk áll fenn, a készülék a pitvari érzékelést követően a kamrában stimulál. Lassú pitvari működés és jó pitvar-kamrai vezetés esetén a pitvarban stimulál. Pitvari szapora ritmuszavar esetén a készülék egy előre meghatározott frekvencia fölött már nem ingerel a kamrában (felső határfrekvencia). A készülék valamennyi lassú szívritmuszavar esetében alkalmazható, ha a sinus csomó működése károsodott vagy egyéb okból a pitvari stimulációtól előny várható (pl. paroxysmalis pitvarfibrilláció). Hátránya, hogy drágább, mint az együregű készülékek, továbbá a két elektróda miatt nagyobb a szövődmények kialakulásának veszélye (ami így is igen ritka). VDD pacemaker (kétüregű, pitvar-kamrai szinkron készülék) Egyetlen elektróda (single lead) segítségével a készülék képes a jobb pitvarban érzékelni (az elektródán a pitvar magasságában található gyűrűpár segítségével), továbbá a jobb kamrában érzékelni és stimulálni. A pitvari gyűrűpár által érzékelt jel nagysága a testhelyzettel változik (0,3-4 mV), ezért a készülék igen magas érzékenységűre programozható (0,1 mV). A pitvar-kamrai szinkronitás 95-98%-ban megvalósul. A rendszer pitvari aktivitás észlelésekor bizonyos késleltetéssel a kamrában stimulál. Szapora pitvari ritmuszavar esetén a kamrában legfeljebb a felső határfrekvencián ingerel. Túlságosan lassú pitvari ritmus esetén a pitvari működéstől függetlenül a kamrában stimulál. A készülék előnye az egyszerű implantáció, ezért fokozatosan felváltja a hagyományos kételektródás, nem frekvenciaválaszos DDD pacemakereket. Beültetése II. vagy III. fokú atrioventricularis blokk esetén indokolt, ha a sinus csomó működése ép. Hátránya, hogy a pitvari gyűrűpár kimozdulhat, ekkor a pitvar-kamrai szinkronitás lehetősége elvész, a készülék a továbbiakban VVI pacemakerként funkcionál. Az együregű pacemaker-renszerek több típusa is létezik, melyet ma már nem, vagy csak ideiglenesen, diagnosztikus jelleggel használnak. VOO és A00 pacemaker Ezek a rendszerek fix frekvenciával stimulálnak a pitvarban vagy a kamrában, nem veszik figyelembe a szív saját aktivitását (aszinkron mód). A korai pacemakerek ilyen üzemmódban működtek. A jelenleg használt készülékek aszinkron módban csak ideiglenes jelleggel működnek. Mágnes hatására a legtöbb mai készülék is aszinkron módra vált, így a pacemaker működése (spike-ok láthatóak a felszíni EKG-n) akkor is megítélhető, ha a szív saját frekvenciája magasabb a készülék beállított értékénél. Ez a „mágnes-mód” lehetővé teszi pacemaker-programozó berendezés nélkül is a készülék működési zavarainak egy részének felderítését. Az ineffektív stimuláció (a spike-ot nem követi a szív aktivációja) és a telep kimerülése (kisebb stimulációs frekvencia mágnes hatására) jól vizsgálaható. Egyes orvosi beavatkozások előtt, melyek a pacemaker érzékelési funkcióját zavarhatják (pl. elektrokauterrel végzett műtét vagy lithotripsia) érdemes a készüléket aszinkron módba kapcsolni. D00 pacemaker A legegyszerűbb kétüregű rendszer, mely képes a pitvar-kamrai szinkronitást fenntartani. Mivel érzékelés nem történik, így ha a szív saját aktivitása magasabb a pacemaker beállított értékénél, vetélkedés alakulhat ki, mely ritmuszavart is okozhat. Ma kizárólag diagnosztikus funkcióként használják, kétüregű készülékek mágnes hatására általában ilyen módba kapcsolnak át. VVT és AAT pacemaker A rendszer egy elektródával egy szívüregben érzékel és stimulál is (jobb pitvar vagy jobb kamra). A készülék képes érzékelni a szív saját aktivitását. Ha a beállított ciklusidőn belül nem észlel aktivitást, stimulust ad le. Saját aktivitás észlelésekor azzal egy időben stimulus ad le (triggerelt üzemmód). Ma kizárólag diagnosztikus céllal használják ezt az üzemmódot, segítségével a felszíni EKG alapján megítélhető, hogy a készülék helyesen érzékeli-e a szív saját aktivitását. VAT pacemaker A rendszer a pitvarban érzékel, a kamrában stimulál. Két konfigurációban lehet megvalósítani: egy „single lead” elektródával, vagy külön egy pitvari és egy kamrai elektródával. Pitvari aktivitás észlelésekor a készülék a kamrában egy előre beállított késleltetéssel stimulál (triggerelt üzemmód), így a pitvar-kamrai szinkronitás megtartott marad. Ha a pitvari működés lassabb a beállított frekvenciánál, a kamrában ingerel az alapfrekvencián. A kamrai spontán aktivitás nem veszi figyelembe, így egyes esetekben ritmuszavart okozhat. Korábban jó sinus csomó működésű, atrioventricularis blokkos betegeknél alkalmazták. DVI pacemaker A rendszer megvalósításához egy pitvari és egy kamrai elektróda szükséges. Érzékelés csak a kamrában történik, míg stimuláció a pitvarban és a kamrában is. Alacsony pitvari frekvencia mellett a készülék megtartja a pitvar-kamrai szinkronitást, minden pitvari stimulust egy kamrai stimulus követ, ha a normál ingerületvezető kötegen keresztül nem következik be a kamra aktiválódása. Ha a pitvari aktivitás magasabb, mint a készülék beállított frekvenciája, a rendszer nem képes követni a változást, így a szinkronitás elvész. DDI pacemaker Két elektróda segítségével mind a pitvarban, mind a kamrában történik érzékelés és stimulálás is. A DDD készüléktől abban különbözik, hogy a pitvari aktivitás észlelése nem von maga után kamrai stimulációt. Szapora pitvari ritmuszavarok jelentekzésekor alkalmazható ez az üzemmód, mivel a pacemaker itt nem vezeti le a ritmuszavart. Alacsony szívfrekvencia esetén a készülék fenntartja a pitvar-kamrai szinkronitást, mivel mindkét helyen ingerel. VDI pacemaker Stimuláció kizárólag a kamrában történik, míg érzékelés a pitvarban is. Pitvari aktivitás érzékelése nem vált ki kamrai stimulációt, így a készülék stimulációs működése a VVI rendszerrel megegyezik. A pacemaker segítségével történő nem-invazív elektrofiziológiai vizsgálat során használható üzemmód, mikor a kamráról pitvarra történő visszavezetést lehet elemezni.

Pacemaker funkciók és paraméterek I. Üzemmód Alapfrekvencia Hysteresis (repetitív, scan) Éjszakai program Refrakter periódus Blanking periódus Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés AV delay hysteresis (repetitív, scan) Interferencia üzemmód A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

Hysteresis Célja: a PM csak akkor ingereljen, ha feltétlenül szükséges, Akkor viszont ne túl alacsony frekvenciával

Pacemaker funkciók és paraméterek II. Impulzus amplitúdó Impulzus szélesség Auto capture Szenzitivitás Elektróda-konfiguráció Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit) Mode switch Mágnes mód Frekvenciaválasz A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

Pacemaker funkciók és paraméterek III. Statisztika Holter Intracardialis elektrogram Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat Ideiglenes program Páciens adatok A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

Mode switch funkció

Frekvenciaválasz funkció

Szenzorok Open loop és closed loop rendszerek Gyorsulás Impedancia pH Hőmérséklet QT idő A mai pacemakerek igen sok funkcióval rendelkeznek. Valamennyi készülék kívülről programozható, a működést szabályozó paraméterek non-invazív módszerrel lekérdezhetők és állíthatók. A következőkben az együregű (VVI, AAI) és a kétüregű (DDD) készülékek programozható funkcióit ismertetjük. Üzemmód A készülék típusától függően állítható. Együregű készüléknél általában VVI vagy AAI üzemmód, kétüregű rendszernél DDD, single lead készüléknél VDD. Egyes ritmuszavarok szükségessé tehetnek más üzemmódokat is (pl. DDI). Olyan beavatkozások előtt, melyek várhatóan interferálnak a pacemaker működésével (elektrokauterezés, lithotripsia stb.) a készüléket általában aszinkron módba kell állítani, vagy ki kell kapcsolni. Alapfrekvencia (basic rate) A legalacsonyabb frekvencia, melyet a készülék a stimulált üregben (pitvar, kamra) biztosít. Általában 50-80 közötti érték. Együregű készülékeknél, amennyiben a szív saját aktivitása ennél magasabb, a készülék nem stimulál. DDD készüléknél a pitvarban történő saját aktivitás a kamrában stimulust triggerel. Hiszterézis A pacemaker által történő ingerlés a szív saját aktivitását elnyomja. A hiszterézis funkció biztosítja, hogy a készülék a szív saját aktivitását képs legyen minél jobban fenntartani. A készülék csak akkor kezd el ingerelni, ha a szív saját aktivitása a hiszterézisben beállított érték alá esik, ekkor viszont az alapfrekvencián beállított értékkel. Pl. 60-as alapfrekvencia mellett 50-es hiszterézisnél a készülék nem stimulál, amíg a szívfrekvencia 50 alá nem esik. A hiszterézis funkció leginkább VVI készülékeknél hasznos. Tovább lehet növelni a hatékonyságot repetitív (ismétlődő) hiszterézis használatával: a készülék a hiszterézis frekvenciája alá eső spontán aktivitás észlelésekor nem az alapfrekvenciával kezd el stimulálni, hanem néhány ütést a hiszterézis frekvenciájával ingerel, így az extrasystolékat követő szünet nem indíthat feleslegesen stimulálást. A hiszterézis pásztázás (scan hiszterézis) segítségével az alapfrekvencián stimuláló pacemaker időnként néhány ütésig a hiszterézis frekvenciáján stimulál, így lehetőséget ad a szív saját aktivitásának visszatérésére. Éjszakai program (night program) A nap meghatározott szakában a készülék alacsonyabb frekvenciával stimulál (pl. este 10-től reggel 6-ig), így a szívfrekvencia alkalmazkodik az kisebb éjszakai megterheléshez. Refrakter periódus Mind a pitvarban, mind a kamrában külön lehet állítani. Az érzékelt aktivitást vagy stimulust követően ezen időtartamon belül (általában 200-500 ms) a készülék által érzékelt jelek nem befolyásolják az időzítést. Pl. 500 ms-os pitvari refrakter periódus beállítása esetén a DDD pacemaker legfeljebb 120/perc frekvenciájú pitvari aktivitást vezet le a kamrára. Kétüregű készülékeknél egy kamrai aktivitást követő pitvari refrakter periódust is be lehet állítani, így a kamrai működés áthallásából eredő pacemaker-működési zavarok egy része elkerülhető. Dinamikus pitvar-kamrai átvezetési késleltetés Régebbi pitvar-kamrai készülékek (VDD, DDD) előre meghatározott, fix pitvar-kamrai késleltetést alkalmaztak (általában 100-200 ms). A mai rendszerek képesek a szívfrekvencia függvényében megváltoztatni a késleltetést, így a stimuláció jobban közelíti a szív normál működését (magasabb szívfrekvencián az átvezetés gyorsabb). Egyes pacemakereknél beállítható, hogy pitvari érzékelt ütésnél az átvezetés késleltetését befolyásolja, hogy a pitvarban saját aktiváció vagy stimuláció történt, mivel a stimulált ingerület lasabban terjed a kamrára (az ingerlés általában a jobb pitvari fülcséből történik, így pitvari stimulációnál hosszabb késleltetés szükséges). A frekvencia-hiszterézishez hasonlóan itt is be lehet állítani ismétlődő és pásztázó (repetitive és scan) hiszterézist, melyek működése az ottanihoz hasonló, a spontán pitvar-kamrai vezetés megtartását szolgálja. Üres periódus (blanking) Kétüregű pacemakernél a pitvari stimulust követő igen rövid időtartamon belül (10-70 ms) a készülék a kamrában egyáltalán nem érzékel, így a stimulációs műtermékek téves érzékelése elkerülhető. Biztonsági pitvar-kamrai késleltetés (safety delay) Kétüregű készüléknél, ha pitvari stimulust követően ezen időintervallumon belül (általában 100 ms) kamrai érzékelés történik, a készülék az intervallum végén stimulál. Ez a funkció a kamrai stimuláció folyamatosságát biztosítja akkor is, ha a pitvari stimuláció által keltett műtermék a kamrai érzékelés zavarát okozza. Interferencia üzemmód Ha a készülék magas frekvenciájű jeleket, zajt érzékel (általában 8 Hz felett), akkor aszinkron üzemmódba vált, amíg a zaj fennáll. Nagyon hasznos funkció, mivel képes a készülék biztonságos működését fenntartani, pl. elektrokauterezés során, egyes esetekben az izompotenciál-túlérzékelést is el tudja hárítani. Impulzus amplitúdó A készülék által leadott stimulus feszültsége, voltban. Általában 0,1-8 V között állítható. Impulzus szélesség A stimulus időtartama. Általában 0,1-2 ms. Az amplitúdó és a szélesség együtt határozza meg az ingerlésehez szükséges energiát, mely μJ negyságrendű. Minél nagyobb az impedancia, annál kisebb energia szükséges. Unipoláris rendszer alkalmazásánál kisebb az energia-felhasználás, mint bipoláris konfigurációban, így a telepélettartama megnő. A legkisebb, még hatásos stimulushoz képest kétszeres energia használata hosszú távon is biztonságos ingerlést biztosít. Automatikus ingerlési küszöb meghatározás (auto capture) A legújabb készülékek képesek meghatározni, hogy az általuk alkalmazott stimulus képes volt-e aktiválni a szívizmot. Ha nem, pár ms-al később nagy energiájú stimulus alkalmaznak, majd a következő ütéseknél fokozatosan csökkentik az impulzus eneriáját. A funkció a stimulációs küszöb körüli impulzus-energia használatával képes megnövelni a telep élettartamát. Szenzitivitás A pitvarban és a kamrában külön állítható. A készülék az itt beállított feszültséget meghaladó jeleket veszi figyelembe a szív saját aktivitásának érzékelésekor (pitvar általában 0,5-2 mV, kamra 2-8 mV). A funkció segítségével kivédhető az izommunka, valamint a pitvar-kamrai áthallás okozta téves érzékelés. VDD készülékeknél a pitvari érzékelés igen kis feszültségre is állítható (akár 0,1 mV), mivel az elektróda két gyűrúje között mért jelnek kicsi az amplitúdójú. Elektróda-konfiguráció Megadható, hogy a készülék az elektródát unipoláris vagy bipoláris módban kezelje. A mai pacemakerek mind aktív házzal rendelkeznek, így unipoláris konfigurációban az egyik pólus az elektróda hegye, a másik a pacemaker háza. Bipoláris konfigurációban mindkét pólus az elektróda végén van, így a szívben helyezkedik el. Unipoláris érzékelésnél a mért jeleket a mellkas izommozgása zavarhatja, bipolárisnál ez ritka. Unipoláris ingerlésnél a szükséges energia kis mértékben alacsonyabb, viszont egyes esetekben mellkasi izomrángás léphet fel. Bipoláris stimulálásnál kizárólag a szívizom jöhet ingerületbe. Ma általában minden elektróda bipoláris, így a minden esetben a legmegfelelőbb konfiguráció állítható be. Érdemes az unipoláris ingerlés, bipoláris érzékelés konfiguráció választani: itt a túlérzékelés esélye minimális, a felszíni EKG-n a spike-ok jól láthatók, így a készülék működése könnyebben ellenőrizhető. Felső követési frekvencia (upper tracking rate) Kétüregű rendszereknél beállítható az a legmagasabb kamrai frekvencia, amin a készülék magas frekvenciájú pitvari aktivitás észlelésekor a kamrában stimulál. Így a szapora pitvari ritmuszavarok (pl. pitvarfibrilláció, pitvari flattern) nem okoznak veszélyesen magas kamrai frekvenciát. Beállítható, hogy a megadott frekvenciát meghaladó pitvari ritmus észlelésekor a pacemaker a 2:1, 3:1 arányban vezessen át a kamrára (így korlátozott pitvar-kamrai szinkronitás megmarad, viszont fizikai terhelés hatására bekövetkező magas szívfrekvencia hirtelen csökkenése panaszokat okozhat), illetve a pitvar-kamrai vezetés fokozatos megnyújtása, majd blokkolása révén lassítsa a kamrai stimulációt (Wenckebach-periodicitás, mely a normális ingerületvezetéshez hasonlít, viszont itt a pitvar-kamrai szinkronitás elvész). A funkció nem képes megakadályozni a normál ingerlületvezető kötegen keresztül történő kamrai aktivációt, ekkor viszont nem történik kamrai stimuláció. Automatikus mode switch (mode switch) Szapora pitvari ritmuszavar észlelésekor a készülék képes üzemmódot váltani (általában DDD-ről DDI-re), így a kamrai stimulációt nem a pitvari ritmuszavar fogja befolyásolni, hanem a kamrában észlelt aktivitás. A mode switch akkor következik be, ha a pitvari frekvencia egy meghatározott értéket meghalad (általában 120-180/perc). Mikor a pitvari ritmuszavar megszűnik, a készülék visszavált a szinkron üzemmódba. Mágnes üzemmód (magnet mode) Beállítható, hogy a készülék mágneses térerő hatására milyen üzemmódba váltson. A régebbi típusoknál nem volt választási lehetőség, aszinkron stimuláció történt. A mai készülékek egyes gyártóknál más-más üzemmódba kapcsolnak, így nehezebb programozó használata nélkül megítélni a pacemaker működéséet. Általában aszinkron mód, ideiglenes aszinkron mód, vagy szinkron mód választható. Frekvenciaválasz (rate adaptation, rate responsive pacemaker) Az egészséges szív képes alkalmazkodni a változó terheléshez, így széles tartományban változtatja többek között a szívfrekvenciát, a pitvar-kamrai átvezetés idejét, összehúzódás erejét. A jelenlegi pacemakerek ezt az adaptációt leginkább a szívfrekvencia változtatásával próbálják utánozni. A funkció a beteg terhelési alkalmazkodásába játszik szerepet, és olyan fontos, hogy az NBG-kódban külön betűvel jelölik (VVIR, DDDR stb.). Frekvenciaválaszos készülék alkalmazása indokolt minden olyan betegnél, ahol a szív saját alkalmazkodása a terheléshez károsodott, és a beteg életmódja ezt szükségessé teszi. Amennyiben kizárólag a pitvari-kamrai vezetés zavara miatt történik a pacemaker beültetlés, és a sinus csomó funkciója megtartott, VDD vagy DDD rendszer beültetése ajánlott, mivel így lehetőség van a szív saját alkalmazkodóképességének kihasználására. Károsodott alkalmazkodás esetén (chronotrop inkompetencia) indokolt frekvenciaválaszos készülék beültetése. A frekvenciaválasz során alapvető fontosságú annak meghatározása, mikor van szükség a szívfrekvencia növelésére. Fizikai vagy lelki megterhelés, láz fokozhatja a szervezet enegiafelhasználását, így szükséges a vérkeringés gyorsulása. A pacemakerek a szervezet állapotáról szenzorokkal szereznek információt. Többféle szenzor létezik: elektromos, hőmérséklet, kémiai, mechanikus, optikai stb. A leggyakrabban használt rendszerek a következő paramétereket vizsgálják: gyorsulás, szívizom összehúzódásának ereje (kontraktilitás), hőmérséklet, légzésszám, vér oxigéntelítettsége, a szív elektromos tevékenysége (QT idő), vér pH-ja. A frekvenciaválaszos pacemakerek két csoportra oszthatók: „open loop” és „closed loop” rendszerek. Az „closed loop” rendszer (zárt hurok) a szervezet terhelésre bekövetkező változásokat képes monitorozni (pl. légzésfrekvencia) , így a frekvenciaválasz közvetlenül hat a mért paraméterre. „Open loop” (nyílt hurok) rendszer esetén a vizsgált paraméter nem a szervezet válasza (pl. gyorsulás), a frekvenciaválasz nem hat vissza a mért jelre. A legkorábban alkalmazott megoldás egy gyorsulást érzékelő szenzor volt, mely a beteg fizikai aktivitása hatására képes volt aktiválódni. Egyszerű alkalmazhatósága, rövid reakcióideje és megbízhatósága miatt ma is a leggyakrabban használt szenzor. Hátránya, hogy minden gyorsulást, rázkódást érzékel, így fennáll a téves működés lehetősége (pl. fúrógép használata esetén), továbbá nem képes a lelki hatásokra történő változtatásokra. Vérhőmérséklet-mérés (mely az elektódán található termisztor segítségével történhet) érzékeny módszer a terhelés meghatározásában (a vázizmok hőt termelnek). A rendszer képes alkalmazkodni a láz által támasztott fokozott igényhez is. A vérhőmérséklet és a megterhelés között bonyolult összefüggés van (pl. felálláskor a vérhőmérséklet egy ideig kissé csökken), melyet bonyolult algoritmusok felhasználásával lehet számításba venni. A termisztor igen nagy érzékenységű, képes 0,001-0,01 fokos hőmérséklet-különbség mérésére is. A szervezet terhelésre a légzésszám és a légzési perctérfogat megnövelésével válaszol. A mellkasi elektromos ellenállás (impedancia) mérésével ezen változások követhetők. A rendszer hátránya, hogy a készüléken kívül egy szenzor beültetését is igényli, így megnő az energiafogyasztás. Előnye, hogy lelki hatásokhoz is képes alkalmazkodni. A gyakorlatban nem terjedt el. A vér oxigéntelítettsége optikai szenzorral vizsgálható. Mivel nem követi pontosan a megterhelést, így csak más szenzorral együtt használható. A vér pH-ját kémiai szenzorral lehet mérni. Önmagában szintén nem elég pontos módszer. A szimpatikus idegrendszer aktiválódásának hatására (megterhelés) a QT-idő (a kamrák elektromos tevékenysége: depolarizáció és repolarizáció) csökken. A pacemaker a „stimulus-T” időt méri. A módszer hátránya, hogy nem követi elég gyorsan a terhelés változását. A legoptimálisabb alkalmazkodás szempontjából előny több szenzor alkalmazása egy készüléken belül. Ekkor viszont a megnövekedett energia-igény a telep élettartamát csökkenti. Jelenleg a felnőtteknél alkalmazott frekvenciaválaszos készülékek túlnyomó többsége 1 vagy 2 szenzorral rendelkezik (gyorsulásérzékelő szinte mindig megtalálható), míg gyermekeknél legalább 2 szenzor kívánatos. Minden, a pacemakerben található szenzor működését külön-külön lehet állítani. Mechanikai szenzornál a következő lehetőségek adottak: a szenzor küszöbe (milyen mértékű gyorsulás szükséges az aktiválódáshoz), a szenzor érzékenysége (a küszöb felett milyen érzékeny legyen a szenzor a változásokra), a frekvenciaválasz növekedési sebessége (általában 1-8/másodperc), a maximális szenzor frekvencia (a legnagyobb terhelés hatására bekövetkező stimulációs frekvencia, általában 100-140/perc), továbbá a terhelés megszűnését követő frekvenciacsökkenés sebességének mértéke (általában 0,1-4/másodperc). A frekvenciaválasz a betegek nagy részében javítja a terhelhetőséget, egyes esetekben azonban káros is lehet (indokolatlanul magas ingerlési frekvencia). A funckió optimális működése érdekében szükség lehet a pacemaker beültetését követően egy rövid terheléses vizsgálatra, mely során a szenzor paramétereit optimálisra állítják. Egyes pacemakerek a szenzor működését folyamatosan monitorozzák, és képesek a beteg igényeinek megfelelően állítani azt. Statisztika funkció A pacemaker képes a memóriájában eltárolni az érzékelt és stimulált ütések számát, frekvencia-hisztogramot készít. A legmodernebb készülékek a ritmuszavarok diagnosztikájában is nagy segítséget nyújtanak (extrasystolék száma, Holter EKG). Segítségével a két utánkövetés között eltelt idő során bekövetkezett változások nyomonkövethetők. Intracardialis elektrogram, jelek mérése A pacemaker képes az elektródán érzékelt jeleket a programozó berendezés képernyőjén megjeleníteni, így a szív saját aktivitása, a pacemaker funkció könnyedén vizsgálható. A pitvari és kamrai csatornán látott jelek amplitúdója szintén megjeleníthető. Non-invazív elektrofiziológiai vizsgálat A pacemaker segítségével szív-elektrofiziológiai vizsgálat végezhető az elektródák segítségével. Lehetőség van a pitvar-kamrai vezetés megítélésére, ritmuszavarok kiváltására és antitachycardia stimuláció segítségével történő megszüntetésére is. Ideiglenes program A pacemaker képes egy ideiglenes beállítás szerint működni, amíg a programozó mágnese a készülék felett van, így az utánkövetée során a diagnosztika gyorsabban elvégezhető. Páciens adatai A beteg legfontosabb adatai, betegségei a készülékben is el vannak tárolva, így az utánkövetés során gyorsan előhívhatók.

A tartós pacemakerek típusának megválasztása

A pacemaker beültetése Steril, műtői körülmények Metszés a kulcscsont alatti régióban A vena cephalica felkeresése a sulcus deltoideo-pectoralisban Az elektródá(k) direkt felvezetése a jobb szívfélbe Ha nincs véna, vagy túl kicsi a lumen, a vena subclavia punkciója, az elketróda bevezetése Seldinger módszerrel

A pacemaker beültetése II. Elektróda pozícionálás Az elektromos paraméterek megmérése: JEL: a szív saját elektromos tevékenységének amplitúdója pitvar:> 1 mV, kamra: >5 mV INGERKÜSZÖB: egy adott impulzusidő ( 0,4-1,5 ms) mellett az a legkisebb feszültség, amellyel stabil ingerlés biztosítható (< 1-1,5 V) IMPEDANCIA Az elektróda rögzítése Az elektróda csatlakoztatása a telephez A telep elhelyezése (általában a pectoralis izom fölé) A seb zárása

Pacemakeres szövődmények Sebészi szövődmények Fertőzés 1% Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3% Véna thrombosis 1% Elektív PM beültetés mortalitása 0,05% A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Observatio pacemaker implantatioját követően 3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető) A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Anticoagulatio pacemaker beültetését követően Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Pacemakeres betegek utánkövetése I. PM telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése A mai pacemakerek biztonságos működésükkel, hosszú élettartamukkal a betegnek nagy fokú szabadságot biztosítanak. Rendszeres ellenőrzése azonban szükség van, hogy a beteg által esetleg nem is észlelt működési zavarokat időben észre lehessen venni, továbbá a telep kimerülése előtt a készüléket ki lehessen cserélni. A beültetést követően az első kontroll 1 héttel később, a varratszedés során történik meg. Következő kontroll a betegségtől és a pacemaker típusától függően 1-3 hónap múlva szükséges. Ez után kontroll 3-6 havonta szükséges. Egyes pacemakerek transztelefonikus adatátvitelre is képesek, itt az utánkövetés a beteg otthonában megtörténhet, orvosi vizitre félévente-évente van szükség. Az elektróda-kimozdulások, érzékelési hibák nagy része a beültetést követő pár hétben jelentkezik, később az elektróda jól rögzül a szívben. A készüléket érő vélt károsító hatás esetén (pl. erős utés, besugárzás) soron kívüli kontroll szükséges. A pacemaker működésének alapszintű vizsgálata EKG-val és mágnessel megoldható. Meghatározható a készülék üzemmódja mágnes nélkül és mágnes hatására, a mágneses frekvencia (melyből az elem állapotára lehet következtetni), kétüregű készüléknél a pitvar-kamrai késleltetés. A rendszeres kontroll a pacemaker szakambulancián történik. A készülék elektromos paramétereinek ellenőrzése programozó berendezés segítségével történik. A berendezés egy számítógépből és egy kétirányú kommunikációt lehetővé tevő, mágnessel egybeépített programozó-fejből áll. A programozó segítségével a pacemaker valamennyi funkciója másodpercek alatt lekérdezhető és átállítható. Az ellenőrzés során a következő vizsgálatok, illetve mérések elvégzése ajánlott. A generátor környezetének vizsgálata. A pacemaker környékét meg kell vizsgálni, nincs-e izomingerlés, vénatrombózis vagy fekélyesedés. Legalább 3 csatornás EKG készítése. Az EKG-n mágnes nélkül és mágneshatásban megítélhető a pacemaker működése. Ingerlési frekvencia, ciklushossz és jelszélesség meghatározása (mágnes nélkül és mágnessel). Régebbi, nem programozható pacemakereknél egyszerű berendezés segítségével a fenti paramétereket meg lehet határozni, melyből az elem állapota megítélhető. Áramfelhasználás, elektróda és telep ellenállás. Az elektróda-szív kontaktus, az elektróda törés és az elem kimerülésének vizsgálata. Jelérzékelés vizsgálata. Többüregű készüléknél minden egyes üregben külön-külön meg kell mérni a jeleket. A oversensing és undersensing detektálásában műfogások segíthetnek (pl. a beteg ellenállással szemben hajlítsa be a pacemaker felőli oldalon a kezét, így az izommozgás túlérzékelése megítélhető EKG-monitorozás mellett. Alulérzékelés vizsgálatához az alapfrekvenciát a spontán frekvencia alá kell csökkenteni). Az új készülékek képesek valós idejű intracardialis elektrogramot közvetíteni a programozó felé, így a pacemaker érzékelő funkciója közvetlenül vizsgálható. Stimulációs küszöb meghatározása. Minden üregben el kell végezni, az optimális ingerlési energia segítségével (kb. a küszöb kétszerese) biztonságos stimuláció érhető el a telep kímélete mellett. Statisztika lekérdezése. A szív saját aktivitása vizsgálható (hány százalékban voltak saját ütések), a frekvenciaválasz szenzorának működése megítéhető. Egyes készülékek képesek Holter-monitorként intracardialis elektrogram felvételt tárolni, így az esetlegesen fellépő ritmuszavarok azonosíthatók. Paraméterek ellenőrzése. A diagnosztikus funkciók elvégzését követően ellenőrizni kell a beállított paramétereket. A végleges program beállítása nagy felelősséggel járó döntés, mivel a következő kontrollig a pacemaker működését meghatározza. Hiszterézis, frekvenciaválasz, mode switch funkciók ellenőrzése minden esetben szükséges. Ha a kontroll vizsgálat során a pacemaker működési zavarának gyanúja merül fel, szükség lehet kiegészítő vizsgálatok elvégzésére. Carotis masszázs. A nyaki verőér lenyomásával a szívműködés lassítható, így régi, nem programozható készülékeknél is megítélhető a stimulációs funkció. Mellkasröntgen-felvétel. Szükséges, ha elektróda-elmozdulás vagy törés gyanúja merül fel. Szív-ultrahang vizsgálat. Perforatio vagy endocarditis gyanúja esetén kötelező. Időnként minden pacemakeres betegnél el kell végezni. Non-invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat. Vizsgálható a szív saját működése, ritmuszavarok gyanúja esetén azok igazolása lehetséges programozott extrastimuláció révén. Szapora ritmuszavarok egyes esetekben megszüntethetők antitachycardia stimulálással.

Pacemakeres betegek utánkövetése II. Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció) A mai pacemakerek biztonságos működésükkel, hosszú élettartamukkal a betegnek nagy fokú szabadságot biztosítanak. Rendszeres ellenőrzése azonban szükség van, hogy a beteg által esetleg nem is észlelt működési zavarokat időben észre lehessen venni, továbbá a telep kimerülése előtt a készüléket ki lehessen cserélni. A beültetést követően az első kontroll 1 héttel később, a varratszedés során történik meg. Következő kontroll a betegségtől és a pacemaker típusától függően 1-3 hónap múlva szükséges. Ez után kontroll 3-6 havonta szükséges. Egyes pacemakerek transztelefonikus adatátvitelre is képesek, itt az utánkövetés a beteg otthonában megtörténhet, orvosi vizitre félévente-évente van szükség. Az elektróda-kimozdulások, érzékelési hibák nagy része a beültetést követő pár hétben jelentkezik, később az elektróda jól rögzül a szívben. A készüléket érő vélt károsító hatás esetén (pl. erős utés, besugárzás) soron kívüli kontroll szükséges. A pacemaker működésének alapszintű vizsgálata EKG-val és mágnessel megoldható. Meghatározható a készülék üzemmódja mágnes nélkül és mágnes hatására, a mágneses frekvencia (melyből az elem állapotára lehet következtetni), kétüregű készüléknél a pitvar-kamrai késleltetés. A rendszeres kontroll a pacemaker szakambulancián történik. A készülék elektromos paramétereinek ellenőrzése programozó berendezés segítségével történik. A berendezés egy számítógépből és egy kétirányú kommunikációt lehetővé tevő, mágnessel egybeépített programozó-fejből áll. A programozó segítségével a pacemaker valamennyi funkciója másodpercek alatt lekérdezhető és átállítható. Az ellenőrzés során a következő vizsgálatok, illetve mérések elvégzése ajánlott. A generátor környezetének vizsgálata. A pacemaker környékét meg kell vizsgálni, nincs-e izomingerlés, vénatrombózis vagy fekélyesedés. Legalább 3 csatornás EKG készítése. Az EKG-n mágnes nélkül és mágneshatásban megítélhető a pacemaker működése. Ingerlési frekvencia, ciklushossz és jelszélesség meghatározása (mágnes nélkül és mágnessel). Régebbi, nem programozható pacemakereknél egyszerű berendezés segítségével a fenti paramétereket meg lehet határozni, melyből az elem állapota megítélhető. Áramfelhasználás, elektróda és telep ellenállás. Az elektróda-szív kontaktus, az elektróda törés és az elem kimerülésének vizsgálata. Jelérzékelés vizsgálata. Többüregű készüléknél minden egyes üregben külön-külön meg kell mérni a jeleket. A oversensing és undersensing detektálásában műfogások segíthetnek (pl. a beteg ellenállással szemben hajlítsa be a pacemaker felőli oldalon a kezét, így az izommozgás túlérzékelése megítélhető EKG-monitorozás mellett. Alulérzékelés vizsgálatához az alapfrekvenciát a spontán frekvencia alá kell csökkenteni). Az új készülékek képesek valós idejű intracardialis elektrogramot közvetíteni a programozó felé, így a pacemaker érzékelő funkciója közvetlenül vizsgálható. Stimulációs küszöb meghatározása. Minden üregben el kell végezni, az optimális ingerlési energia segítségével (kb. a küszöb kétszerese) biztonságos stimuláció érhető el a telep kímélete mellett. Statisztika lekérdezése. A szív saját aktivitása vizsgálható (hány százalékban voltak saját ütések), a frekvenciaválasz szenzorának működése megítéhető. Egyes készülékek képesek Holter-monitorként intracardialis elektrogram felvételt tárolni, így az esetlegesen fellépő ritmuszavarok azonosíthatók. Paraméterek ellenőrzése. A diagnosztikus funkciók elvégzését követően ellenőrizni kell a beállított paramétereket. A végleges program beállítása nagy felelősséggel járó döntés, mivel a következő kontrollig a pacemaker működését meghatározza. Hiszterézis, frekvenciaválasz, mode switch funkciók ellenőrzése minden esetben szükséges. Ha a kontroll vizsgálat során a pacemaker működési zavarának gyanúja merül fel, szükség lehet kiegészítő vizsgálatok elvégzésére. Carotis masszázs. A nyaki verőér lenyomásával a szívműködés lassítható, így régi, nem programozható készülékeknél is megítélhető a stimulációs funkció. Mellkasröntgen-felvétel. Szükséges, ha elektróda-elmozdulás vagy törés gyanúja merül fel. Szív-ultrahang vizsgálat. Perforatio vagy endocarditis gyanúja esetén kötelező. Időnként minden pacemakeres betegnél el kell végezni. Non-invazív szív-elektrofiziológiai vizsgálat. Vizsgálható a szív saját működése, ritmuszavarok gyanúja esetén azok igazolása lehetséges programozott extrastimuláció révén. Szapora ritmuszavarok egyes esetekben megszüntethetők antitachycardia stimulálással.

PM telep életciklusa ERI EOS

Unipoláris DDD stimuláció

Bipoláris DDD stimuláció

VDD pacemaker

Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél DDD 50/min, AVD 200 ms

Fúziós ütések VVI pacemakernél

Pseudofúzió DDD pacemakernél

Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD pacemakernél

Pacemaker működési zavarai A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma Exit blokk Undersensing Oversensing Pacemaker tachycardia Telep kimerülés Elektromágneses interferencia A pacemaker kezelés során létrejövő szövődmények két csoportra oszthatók: a beültetéssel kapcsolatos sebészi szövődményekre és a pacemaker működésének zavaraira. Ma a pacemaker-beültetés minimális rizikóval jár, a szövődmények ritkák (1% körül). A pacemaker működésének zavarai az utánkövetés során felderíthetők, és túlnyomó többségük programozással megoldható. A sebészi beavatkozás szövődményei Mivel a beültetés rövid ideig tart, továbbá nem jelent nagy megterhelést a betegnek, a szövődmények ritkák. Sebfertőzés, varratelégtelenség léphet fel, ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A pacemaker fertőződése által okozott szívbelhártya-gyulladás (endocarditis) ritka, veszélyes szövődmény, mely közvetlenül a beültetést követően és évekkel később is jelentkezhet. Ha az elektróda pozícionálása a kulcscsont alatti vénán (vena subclavia) keresztül történt, szövődményként pneumothorax alakulhat ki. Véralvadási zavar esetén a pacemaker körül vérömleny alakulhat ki, melyet leszívással vagy feltárással kell eltávolítani. Mint minden orovosi beavatkozásnál, itt is érvényesül a „ne árts” (nil nocere) elve, azaz a pacemaker beültetésének kockázata jelentősen kisebb, mint az elmaradás esetén várható kockázat. Nagy tapasztalatú implantációs centrumokban a szövődmények aránya igen alacsony (sebfertőzés 1%, feltárást igénylő vérzés 2%, elektróda kimozdulás 3%, beavatkozás utáni vénaelzáródás 1%, programozással befolyásolható izom-, vagy ideg-ingerlés 2%, vena subclavia szúrása esetén pneumothorax 2%, halál 0,05%). Mivel a kockázat nem elhanyagolható, ezért fontos, hogy pacemaker beültetésére csak indokolt esetben kerüljön sor. Az elektróda sebészi szövődményei A beültetés során, vagy azt követően létrejöhet az elektróda szigetelő burkolatának sérülése, ekkor a mellkasi izomzat stimulációja következhet be. A belső vezető szál megszakadásakor exit blokk lép fel, a pacemaker nem képes stimulálni, a felszíni EKG-n spike nem látható. Az elektróda végének elmozdulása (dislocatio) esetén az érzékelés és a stimuláció is zavart szenvedhet. Ha megtartott érzékelés mellett a stimulációs küszöb nagy mértékben megemelkedik, mikrodislocatio lépett fel. Az elektróda vége körül a hegesedés miatt is fokozatosan (hónapok alatt) megnőhet az ingerlési küszöb, ez szteroid-tartalmú elektródák használatával előzhető meg. Merev elektróda a szívizomba fúródhat (penetratio), vagy átfúrhatja (perforatio). Perforatio esetén a szívburokba folyadék vagy vér kerülhet, ami a szív működését gátolhatja (szívtamponád), sürgős sebészi beavatkozást igényel. A mai elektródáknál a szövődmények esélye minimális. A pacemaker telep sebészi szövődményei Mivel a pacemaker egy beültetett idegen test, a szervezet megpróbálja kilökni magából (rejectio). A mai készülékek szövetbarát anyagokból készülnek, így a reakció minimális, leggyakrabban kötőszövetes tok alakul ki a pacemaker körül, ami el is meszesedhet. Vékony testalkatú betegeknél a telep a bőrön fekélyt okozhat (decubitus), ami a rendszer eltávolítását teszi szükségessé. A telep a környezetében található idegeket irritálhatja, ami fájdalmat okoz, kifejezett panaszok esetén a telep áthelyezése indokolt. Igen ritka esetekben a telep a kar vénás véráramlásának zavarát okozhatja. Több jelenség is hasonlíthat pacemaker működési zavarra, ezek fennállása nem jelent azonban működési zavart. Pszeudofúziós ütés esetében a stimulus nagyon röviddel követi a szív saját aktivációját, így hatástalan marad. Az EKG-n a szív saját aktiválódásával egy időben spike látható, de az aktiváció a spontán működéssel megegyező. Fúziós ütés esetén a szív saját ingerületvezető rendszere és a pacemaker-stimulus egyszerre aktiválja a szívizomot. Az EKG-n látható aktiváció eltér mind a spontán, mind a pacemaker által keltett aktivációétól. Bekapcsolt hiszterézis funkció esetén a szívfrekvencia az alapfrekvenciánál alacsonyabb értéken is lehet. Pacemaker szindróma Szinte kizárólag csak VVI, VVIR készülékeknél fordul elő. A betegnél gyengeség, fáradtság, légszomj, nyaktáji lüktetés, ájulásérzés jelentkezik, a vérnyomás csökkenhet. A jelenség akkor léphet fel, ha a pacemaker stimuláció hatására létrejövő elektromos aktivitás képes visszavezetődni a pitvarokra (retrográd vezetés), viszonylag rövid idő alatt. Ebben az esetben a pitvarok akkor húzódnak össze, mikor a kamrák is össze vannak húzódva, így a vér csak visszafelé tud áramlani. A nagy vénákban és a tüdőkben pangás lép fel. A pitvari falfeszülés hatására megnövekszik egy hormon, a pitvari natriuretikus peptid (ANP) szintje, ami értágulatot és vérnyomáscsökkentést okoz. Retrográd vezetés hiányában is képes kialakulni pacemaker szindróma, a pitvar-kamrai szinkronitás elvesztése miatt, ekkor azonban enyhébb formában jelentkezik. A szindróma kezelésében megoldást jelenthet alacsonyabb alapfrekvencia, vagy hiszterézis használata. Régebben a pitvar-kamrai vezetést csökkentő gyógyszerek alkalmazásával is próbálkoztak. Ha a tünetek súlyosak és programozással nem uralhatók, kétüregű rendszer beültetése inodolt. VVI készülék beültetése előtt kamrai ingerléssel célszerű tisztázni, hogy a betegnél fellép-e pacemaker szindróma. Ineffektív stimuláció Ha a készülék aktivitása a felszíni EKG-n látható (spike), az ok feltehetőleg mikrodislocatio. Ha a spike sem látszik (exit blokk), elektróda-törés állhat a háttérben (ekkor általában érzékelési zavar is fennáll). A pacemaker-stimulus hatástalanságát más tényezők is okozhatják, pl. a szívizom hegesedése, ischaemia, ionháztartási zavarok, egyes gyógyszerek. Érzékelési zavarok A leggyakoribb pacemaker-működési zavar, előfordulása 1-2%. Jelentkezhet alul-, illetve túlérzékelés. Alulérzékelés (undersensing) esetén a készülék nem látja a szív saját aktivitását, így gyakorlatilag aszinkron módban üzemel. Oka lehet hegesedés, dislocatio, gyógyszerhatás. Túlérzékelés (oversensing) jelentkezhet a mellkasi izommozgás miatt (unipoláris elektródánál), vagy elektróda izolációs defektus esetén. A túlérzékelés veszélyesebb, mivel a stimulációt felfüggeszti, így pacemaker-dependens betegeknél hosszú ideig tartó pauza következhet be. Az érzékelési hibák többsége programozással megoldható, dislocatio esetén az elektróda repozicionálása szükséges. A túlérzékelés egyik speciális formája, mikor az egyik szívüregben történő aktivációt a másik szívüregben levő elektróda érzékeli (áthallás, cross-talk). Pitvari stimuláció kamrai áthallása esetén a kamrai stimulálást a készülék felfüggeszti, ezért veszélyes lehet. A készülék programozásával ki lehet védeni. Pacemaker tachycardia Tágabb értelemben minden, kétüregű pacemaker által fenntartott szapora szívritmus ide tartozik, pl. pitari szapora ritmuszavar esetén a VDD/DDD pacemaker magas frekvenciával ingerli a kamrákat. A felső határfrekvencia csökkentése, a pitvari refrakter periódus növelése és a mode switch használata képes kivédeni ezt a jelenséget. Szűkebb értelemben az „endless loop tachycardia”, azaz a végtelen hurok tachycardia sorolható ide. Ez a ritmuszavar VDD és DDD módban jelentkezhet. A szapora ritmuszavart eg kamrai extrasystole indítja, mely normál ingerületvezető kötegen keresztül visszaterjed a pitvarra, majd a pacemaker ezt érzékelve kamrai stimulust triggerel, mely ismét visszavezetődik. A ritmuszavar könnyen felismerhető: kétüregű pacemakerrel rendelkező betegnél stimuláció csak a kamrában történik, a frekvencia a beállított felső határfrekvenciával azonos és teljesen szabályos. Mágnes megállítja, mivel aszinkron módban a pitvari érzékelést nem követi kamrai triggerelt stimulus. Megelőzése a posztventrikuláris (kamrai érzéklést követő) pitvari refrakter periódus megnyújtásával lehetséges. Egyes pacemakerek képesek automatikusanmegszüntetni ezt a ritmuszavart. A telep kimerülése A mai készülékek leggyakrabban lítium-jodid elemmel működnek, mely 4-12 évig biztosítja a rendszer működését, a beállított paraméterek függvényében. A rendszeres utánkövetés során megállapítható az elem állapota. Az elem nem hirtelen merül ki, mivel ez a pacemaker-függő betegeknél végzetes lenne. Ha a feszültség csökkenése elér egy bizonyos értéket, a készülék ERI módba vált (elective replacement indication, választott csere indikált), melyet követően a gyártó még legalább 6 hónapig garantálja a készülék működését (ezért kell fél évente pacemaker-kontrollra járni). ERI módban a készülék mágnes hatására másként működik (aszinkron módban lassabban stimulál), ezért programozó használata nélkül is lehet következtetni a telep töltöttségére. A pacemaker generátor meghibásodása Igen ritka, a magas minőségi követelmények és a gyárban történő széleskörű ellenőrzés miatt. Egyes beavatkozások károsíthatják a pacemakert (sugárterápia, elektromos kardioverzió, MRI vizsgálat), így ezeket követően minden esetben pacemaker kontroll javasolt. Elektromágneses interferencia A mai pacemakerek a külső környezeti hatások ellen igen jól védve vannak. A titánium burkolat mind mechanikai, mind elektromágneses szempontból igen jó védelmet nyújt a szabályozó elektronikának. A hétköznapi életben előforduló hatások legfeljebb ideiglenes jelleggel képesek zavart okozni a készülék működésében, míg egyes orvosi beavatkozások komoly veszéllyel járhatnak. Mivel ma igen nagy figyelmet szentelnek a pacemakeres betegek életminőségének, átfogó tanulmányok készültek a pacemakereket befolyásoló tényezőkről. Bipoláris elektródák használata esetén a zavaró hatások sokkal kevésbé tudnak érvényesülni, mint unipoláris elektródáknál. A pacemakeres beteg a háztartásban, és esetleg a munkahelyén előforduló berendezéseket korlátozás nélkül használhatja. A porszívó, vasaló, mosógép, fúrógép, televízió, rádió, mikrohullámú sütő, autó, fűnyírógép stb. nincs hatással a készülék működésére. A hagyományos zsinóros telefon veszélytelen. A korai mobiltlefonok nagy erősségű elektromágneses jeleket adtak le, egyes esetekben képesek voltak a pacemakert zavarni. A mai mobiltelefonoknál zavaró hatás igen ritkán fordul elő, leginkább akkor, ha a pacemakertől kis távolságban (legfeljebb 10-20 cm) van. Pacemakeres beteg használhat mobiltelefont, azonban a pacemaker felőli oldalon a mellényzsebben tárolni a telefont nem ajánlott. A repülőtereken használatos fémdetektorok nagy elektromágneses térerőt generálnak, melyek képesek lehetnek a pacemakert mágnes módba kapcsolni. További problémát jelent, hogy a detektor téves riasztást okozhat. A biztonsági ellenőrzés során a pacemakeres beteg mutassa fel a pacemaker azonosító kártyáját, így őt kézzel fogják átvizsgálni. A nagy teljesítményű radarok nem jelentenek veszélyt, csak közelről (ahova utasként a beteg egyébként sem mehet). A repülés során a mechanikai hatások frekvenciaválaszos készülékeknél megemelhetik a stimulációs frekvenciát, azonban ez is csak átmeneti hatás. A boltokban használatos lopásgátló berendezések szintén mágnes módba kapcsolhatják a pacemakert, amíg a beteg áthalad rajtuk, azonban ez ritka és igen rövid ideig tart, ezért veszélytelen. Nagyfeszültéségű vezeték közelében is erős elektromágneses tér lehet jelen. Pacemakeres betegnek nem tanácsos ezen helyek közelében tartózkodni (nem a városi villanyvezeték, hanem az igen nagy feszültségű vezetékek képesek zavaró hatást okozni). Egyes munkakörök, ahol nagy elektromágneses térerő van, nem ajánlottak pacemakeres betegeknek. Televízió- és rádióállomások, hegesztőüzemek, elektromágneses tekercsek, magasfeszültség közelében a pacemaker működése zavart szenvedhet. Ilyen szempontból veszélyes munkahelyen dolgozó pacemakeres betegnél minden esetben szükséges a zavaró hatások vizsgálata, mielőtt a beültetést követően ismét munkába állna. Az egészségügyi intézményekben számos zavarforrás szerepelhet. A sebészetben használt diathermiás kés (elektrokauter) hatására átmenetileg hibás érzékelés léphet fel, ami a stimulálás megszüntetését, mode switch-et vagy mágnes módot eredményezhet. A zavar kivédhető aszinkron módba kapcsolással. Bipoláris elektróda használata, vagy bipoláris elektrokauter esetén a zavarás esélye minimális. A diagnosztikus röntegsugárzás semmiféle veszélyt nem jelent. A terápiás röntgenbesugárzás viszont (sugárterápia) akár a pacemaker végleges károodását is okozhatja. A sugárzásnak a károsító hatás kifejtésének a készülék környezetében kell érvényesülnie (pl. tüdődaganat besugárzása). Kobaltágyú vagy lineáris gyorsító használata esetén káros hatást nem észleltek. Diagnosztikus ultrahang veszélytelen. Terápiás ultrahang zavart okozhat, ha a pacemaker közelében alkalmazzák (pl. vállízület). Hőkezelés nem ajánlott pacemakeres betegek felsőtestén. Galvánáram-kezelés, vagy iontoforézis végezhető, ha megoldható, hogy az áram útja ne érintse a készüléket. Radioizotópos kezelés veszélytelen. Nagyfrekvenciás árammal történő fizioterápia ellenjavallt, mivel igen gyakran okoz pacemaker-működési zavart. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) veszélyes lehet pacemakerrel rendelkező betegeknél, alkalmazása ellenjavallt. Az igen erős mágneses tér érzékelési és stimulációs zavarokat, indukció révén áram okozta hősérüléseket képes okozni a szívben. Az MRI hatását több szempont befolyásolja (melyik testrészen alkalmazzák, milyen protokoll szerint). Jelenleg MRI vizsgálat pacemakeres betegnél csak igen indokolt esetben végezhető. A kardioverzió vagy defibrilláció során alkalmazott nagy eneriájú sokk a pacemakert vagy az elektródát akár maradandóan károsíthatja. Mivel ezen beavatkozások életmentő jellegűek, elvégzésük pacemakeres betegnél is indokolt. Ügyelni kell arra, hogy a defibrillátor elektróda-lapátjai a pacemakertől lehetőleg minél távolabb legyenek. A beavatkozást követően a pacemaker funkció ellenőrzése kötelező. A telep felmelegedése miatt átmeneti, pár napig tartó fájdalom előfordulhat. A pszichiátriában alkalmazott elektrosokk-kezelés szintén kiválthat működési zavart, ezért lehetőleg kerülendő. Lithotripsia (lökéshullám-kezelés vesekő vagy epekő roncsolására) szintén okozhat maradandó károsodást. A modern berendezésekkel a kezelés pacemakeres betegeknél is elvégezhető, de a beavatkozás során a beteget végig monitorozni kell, továbbá ügyelni kell, hogy a pacemaker ne kerüljön a lökéshullám útjába. Elektromos idegstimulálás ritkán okoz működési zavart, ha nem a készülék közvetlen környezetét ingerlik vele. Ennek ellenére ilyen berendezés kizárólag orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható pacemakeres betegeknél, otthoni használat nem megengedett. Mágneses idegstimuláció ellenjavallt pacemakeres betegeknél. A katéteres radiofrekvenciás abláció során jelentkezhet átmeneti pacemaker-működési zavar, ennek azonban nincs jelentősége, mivel a beteg végig kontrollált körülmények között van az elektrofiziológiai laboratóriumban.

Itt kellene a PM-nek ingerelnie

Oversensing

Oversensing

Undersensing VVI pacemakernél

Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció miatt

Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnél

Exit blokk VVI pacemakernél

Exit blokk VVI pacemakernél Irreguláris interspike intervallumok a refrakter periódusban történő érzékelés miatt

Pacemaker syndroma

Pacemaker tachycardia

Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatására

Szívinfarktus EKG diagnosztikája pacemakeres betegnél Van-e kamrai ingerlés, amely jelentős repolarizációs változásokat okozhat? A látott képet magyarázhatják-e secunder repolarizációs változások korábbi EKG-val való összehasonlítás -ha rendelkezésre áll klinikum + egyéb vizsgálómódszerek (pl labor, echo)

Van-e a betegnek pacemakere? Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél, DDD 50/min, AVD 200 ms

Pitvari ingerlés esetén nincs kamrai repolarizációs zavar

VDD PM (single lead vagy DDD pitvari sense mellett, ST-T eltérések a QRS fő kitérési irányával ellentétesek

VVI PM, csúcsi ingerlés retrográd P hullámok

Akut infero-posterior infarctus VVI ingerlés mellett Ventricular paced rhythm with underlying complete heart block (P waves march through). Most important is superimposed current of injury with hyperacute ST-T changes inferiorly and laterally with reciprocal change V1-V3 consistent with acute infero-postero-lateral ischemia/ myocardial infarction (MI). Pacemaker patterns, like left bundle branch block (LBBB), often mask acute or chronic MI. But sometimes, as in the present case, the ischemic changes "show through."

Inferior AMI He is having an inferior myocardial infarction (MI). Note the markedly elevated J point and convex ST segment elevations inferiorly, with reciprocal changes in I, aVL, and V2. The pacemaker is a dual chamber pacemaker, with intermittent A-V sequential pacing alternating with A-sensed V-paced rhythm. Ventricular paced ECGs are usually not interpretable for ischemia. However, just as with an intrinsic left bundle branch block, >5 mm ST segment elevation in right precordial or inferior leads, and especially ST depressions/T wave inversions in leads with QS or rS complexes, are highly suggestive of ischemia. (see: Sgarbossa et al. Am J Cardiol 1995; 77:423-424.)

DDD Pm+ régi anterior MI (Q V1-V6), Cabrera szerű jel ( megtöretés a mellkasi elv QRS-ben) 64-year-old-man with a dual chamber pacemaker. Can you diagnose the cause of his severe chronic heart failure? ECG was unchanged from previous.  * * * *  Difficulty ratingAnswer:Ischemic heart disease, s/p prior myocardial infarctions MI(s), with very severe levt ventricular (LV) dysfunction left ventricular ejection fraction (LVEF about 20%). There is AV sequential pacing. Importantly, the QRS complexes do not show a typical left bundle branch (LBBB) pattern. Instead, the lateral leads (I, aVL, V5, V6) show prominent Q waves with QR-type complexes. In addition, there are persistent ST elevations in V5 and V6. These findings indicate underlying anterior MI/ventricular aneurysm-type pattern in the presence of the paced ECG.

Kamrai ingerlés mellett I-aVL-ben ST eleváció, V4-6-ban is sejthető

Hirtelen szívhalál primer és secunder prevenciója Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt optimális gyógyszeres kezelés mellett és profilaktikus ICD beültetés (pl MI+ EF<30%) Secunder prevenció Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavar szívbetegség talaján (AVID)

ICD kezelés Leggyakrabban előforduló, malignus kamrai tachyarrhythmiára hajlamosító, ICD kezelést igénylő kórképek ISZB idiopathiás DCM LQTS idiopathiás VF, Brugada syndroma idiopathiás VT HOCM ARVD Syncope indukálható tartós VT-vel

Transzvénás ICD

ICD beültetés és teszt VF indukció HF ingerléssel vagy T-hullám sokkal VF detekció Kondenzátor feltöltés Implantation of an ICD requires the testing of the antitachycardia, and the defibrillation functions. VF is induced with electrical stimulation, followed by T wave shock. After detection of ventricular fibrillation, the device charges it’s capacitors and performs an automatic endocardial shock, which terminates the arrhythmia. In this case, pacemaker rhythm is apparent following the defibrillation due to sinus bradycardia. Automatikus endocardialis sokk Pacemaker ritmus

Kamrai tachycardia V-A disszociációval

Gyors kamrai tachycardia és ATP

Szívelégtelenség és széles QRS – arányosan emelkedik a halálozás QRS idő (msec) <90 90-120 120-170 170-220 The VEST Study demonstrated QRS duration was found to be an independent predictor of mortality. Patients with wider QRS (> 200 ms) had five times greater mortality risk than those with the narrowest (< 90 ms). Resting ECG is a powerful yet accessible and inexpensive marker of prognosis in patients with DCM and CHF. - - - - ACC 1999; Abstract: 847-4 The Resting Electrocardiogram Provides a Sensitive and Inexpensive Marker of Prognosis in Patients with Chronic Congestive Heart Failure Venkateshwar K. Gottipaty, Steven P. Krelis, Fei Lu, Elizabeth P. Spencer, Vladimir Shusterman, Raul Weiss, Susan Brode, Amie White, Kelley P. Anderson, B.G. White, Arthur M. Feldman For the VEST investigators; University of Pittsburgh, Pittsburgh PA, USA Background: Patients with dilated cardiomyopathies (DCM) routinely undergo 12-lead electrocardiographic (ECG) evaluation. Although ECGs are inexpensive and readily available, their utility in the management of patients with DCM has not been defined. We hypothesized that QRS duration (QRSd), a measure of cardiac depolarization, might provide a marker of risk in patients with DCM and congestive heart failure (CHF). To test this hypothesis we evaluated the resting baseline ECG in patients enrolled in the VEST trial, which assessed the efficacy of vesnarinone in patients with Class II-IV CHF. Methods: 3654 ECGs were digitally scanned and QRSd in lead II was measured by blinded readers, using electronic calipers. Follow- up data were censured at 1 yr and analyzed using multivariate Cox proportional hazards regression, and Kaplan-Meier survival analysis. Results: The following clinical variables were found to be independent predictors of mortality in an analysis (p < 0.0001): age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRSd. Cumulative survival from all-cause mortality decreased proportionally with QRSd. The relative risk of the widest QRSd group was 5 times greater than the narrowest. Conclusion: We conclude that the resting ECG is a powerful yet accessible and inexpensive marker of prognosis in patients with DCM and CHF. >220 1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

Reszinkronizációs kezelés (CRT) atriobiventriculáris ingerlés AP 160 ms 1000 ms

Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció hatására: Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után Two primary mechanisms follow from the hypothesis that correction of electrical = correction of mechanical: 1. Improvement in the coordination of contraction (biventricular pacing), and 2. Improvement in the timing of the opening and closing of the atrio-ventricular valves (AV Optimization). These proposed mechanisms will be described in the slides that follow.

Biventricularis stimuláció hatásai Életminőség, terhelhetőség javul Szívelégtelenség miatti hospitalizáció csökken Összmortalitás csökken Indikáció: NYHA III-IV, EF ≤35%, QRS >120 ms

Köszönöm a figyelmet!