A rezisztens hypertonia okai, gyógyszeres kezelése Dr. Páll Dénes egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika

A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2012. május 31.

TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓ GYAKORISÁG PROGNOSZTIKAI JELENTŐSÉG OKAI DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK KEZELÉS

A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás-beteg. Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum. Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419 Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206-1252.

PREVALENCIA Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a: Vizsgálati helytől Definíciótól Vérnyomás mérés módjától - 5 % az átlag népességben - 3 % munkahelyi felmérésekben - 10-30 % specialis centrumokban

A TRH JELENTŐSÉGE CÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070

TRH-BAN SZENVEDŐ BETEGEK JELLEMZŐI Magas kiindulási vérnyomás Idős életkor (>75 év) Elhízás (>30Kg/m2) Túlzott konyhasó fogyasztás Krónikus vesebetegség Diabetes mellitus Bal kamra hypertrophia Női nem Fekete rassz Calhoun DA, at al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

PSZEUDO-REZISZTENCIA “Fehérköpeny hatás” 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.

PSZEUDO-REZISZTENCIA “Fehérköpeny hatás” 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. Méréstechnikai problémák Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.

PSZEUDO-REZISZTENCIA “Fehérköpeny hatás” 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. Méréstechnikai problémák Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd. “Non-compliance” (beteg és orvos) 15-50% gyakoriság, kortól nemtől, iskolázottságtól, társadalmi helyzettől független. Bonyolult gyógyszerszedés, mellékhatás, hatástalanság érzete. Gyanújelek: dohányzás, alkohol, a nem gyógyszeres kezelés elhanyagolása Klinikai „tétlenség”, tájékoztatás elmulasztása, szakmai nagyvonalúság.

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

SZEKUNDER HYPERTONIÁK GYANÚJELEI A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg Hypokalemia Gyorsan akcelerálódó hypertonia Szekunder hypertonia jelei (Cushing, Graves, acromegalia, stb)

SZEKUNDER HYPERTONIÁK Gyakori Primer aldosteronismus Renovascularis hypertoniák Renoparenchymás hypertoniák Ritkábbak Phaeochromocytoma Cushing szindróma Coarctatio aortae Carcinoid szindróma Acromegalia Hypo- és hyperthyreosis Porphyria CNS tumor

PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS PREVALENCIÁJA TRH-BAN Prevalencia (%) Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.

SPIRONOLACTON ALKALMAZÁSA TRH-BAN ASCOT VIZSGÁLAT Chapman N et al. Hypertension 2007; 49(4):839-845

SZEKUNDER HYPERTONIÁK DIAGNOSZTIKÁJA Gyakori Primer aldosteronismus Renovascularis hypertoniák Renoparenchymás hypertoniák Ritkábbak Phaeochromocytoma Cushing szindróma Coarctatio aortae Carcinoid szindróma Acromegalia Hypo- és hyperthyreosis Nagy Ald/renin arány CTA, Dinamikus renographia Creat clearance<30 ml/min 6P, 24 órás metanephrin ürítés Klinikai tünetek Vérnyomáskülönbség a fvt-on Klinikai és lab vizsgálat 5-HIAA Klinikai tünet, GH szint Hormonvizsgálatok

KEDVEZŐTLEN INTERAKCIÓK fájdalomcsillapítók aspirin NSAID-ok (cox-2 is, de paracetamol kevésbé) antidepresszánsok (triciklikusok, MAOi) kortikoszteroidok oralis contraceptívumok erythropoetin, cyclosporin

TÁRSBETEGSÉGEK Metabolikus szindróma / diabetes / nephropathia Szigorúbb célérték Multiplex gyógyszerelés Artériás stiffness Alvási apnoe Alkohol abúzus Krónikus fájdalom Pánik rohamok

OSAS JELENTŐSÉGE A TRH-BAN hypertoniásokban: 20-60%, a leggyakoribb társbetegség RHT-ban elérheti a 60-80%-ot is szívelégtelenségben 10-40% aluldiagnosztizált: 85% ismeretlen férfiaknál kétszer gyakoribb gyakran elhízás nélkül is

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyűjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.

KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyüjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni. Nem megfelelő típusú és dózisú kombináció Ellenregulációs mechanizmusok Aldosteron antagonista alkalmazásának hiánya (verospiron, amilorid, epleron) Kronoterápia elmulasztása (ASA reggel adagolva vérnyomásemelő, este adagolva csökkentő)

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK OPTIMALIZÁLÁSA Szubklinikus hypervolaemia kezelése Konyhasóbevitel csökkentése (cél<100 mmol/nap Na ürítés) HCTZ alkalmazása (chlorthalidon jobb) Csúcshatású kacsdiuretikum alkalmazása, naponta többször 45 ml/min alatti GFR esetén. Hatékony kombináció Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Aldosteron antagonista adása, (obezitás és OSAS)

2007 ESH/ESC Guidelines 2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET TRANSCEND AT1-receptor antagonists ß-blockers AT1-receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists BBL Calcium antagonists ACE inhibitors ACE inhibitors Pronounced antihypertensive effect CV protection Optimal tolerability Modified from Mancia,G. et al. GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF CURRENT EVIDENCE. A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT . J. Hypertens. 2009 november