Colorectal Cancer Screening Colorectalis rákszűrés az Egyesült Államokban Baffy György, MD, PhD Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School VA Boston Healthcare System Boston, MA, USA

Előadásvázlat Vastagbélrák - epidemiologia, lefolyás, prognózis A vastagbélrákszűrés formái és hatékonysága USA ajánlatok és algoritmusok a szűrésre Gondok és megoldások

Vastagbélrák: USA Epidemiologia Második helyen áll a rákhalálozásban Életreszóló rizikó: 6% Nemek egyormán érintettek ~90% 50 év felett kerül diagnózisra ~70% a colon bal oldalán jelentkezik 148,810 új eset és 49,960 halálozás 2008-ban Magyarország: 9,000 új eset, 6,000 halálozás/év National Cancer Institute http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/colorectal/healthprofessional

A vastagbélrák okai örökletes tényezők környezeti tényezők

A vastagbélrák okok szerinti megoszlása Family history (10%-30%) HNPCC (5%) Sporadic (65%-85%) FAP (1%) Rare genetic syndromes (0.1%)

Vastagbélrák: Az adenoma-carcinoma átalakulás menetrendje

Vastagbélrák kialakulása és lefolyása Colon polyp mint a vastagbélrák előfutára Hyperplasticus polyp és adenoma Az összes vastagbél polypok 2/3-a adenomatosus Életreszóló prevalencia: ~30-50% Nem minden polypból lesz carcinoma ~22-36% colon adenoma nem polypból keletkezik A vastagbélrák heterogén betegség *Rembacken et al, Lancet 2000; 355:1211

Vastagbélrák: Carcinoma stádium és prognosis 20% már áttéteket ad a diagnosis idejére 5 éves túlélés 90% helyi, 68% regionális, és 10% metastatizált rák esetében SEER data

Vastagbélrák: Carcinoma stádium és prognosis 5 éves túlélés (%)

Mikor érdemes egy betegséget szűrni? Gyakori és komoly terhet jelent a társadalomra Korai bevatkozás életet ment, vagy javítja az életminőséget Optimális szűrővizsgálat rendelkezésre áll A szűrés költség-hatékony Colorectal cancer fulfills the first of the two conditions current challenge is to develop effective, easily administered, cost-effective screening tests however, screening tests are not always acceptable to doctors and patients screening is cost effective

Az optimális szűrővizsgálat ismérvei Felismeri a betegséget mielőtt az tüneteket okoz Gazdaságos Nem invazív, alacsony a szövődmény ráta Könnyen és széles körben hozzáférhető Elfogadott mind a kliensek, mind az orvosok által Is this colonoscopy? Probably not.

A sikeres szűrés feltételei A megfelelő egyének kiválasztása (akik számára a szűrés előnyökkel jár) A teszt periodikusan ismétlődik Az abnormális teszt további vizsgálatokat és kezelést eredményez -We have just discussed which individuals to screen and which individual not to screening -in this country at least CRC screening is not a one time event - all the benefit of a screening program is lost if those that screen positive do undergo additional testing and treatment if they in fact have the condition being screened

Vastagbélrákszűrés: Az USA tények Ha időben felismerik, gyógyítható Sikeres szűrés kb. 90%-kal csökkenti a mortalitást Mammographia csak 15% csökkentést képes elérni! Ennek ellenére sokkal kisebb arányú a CRC szűrés Jelenleg csak kb. 30% kerül időben felismerésre CRC szűrés költsége ~10 milliárd USD/év Költség-hatékony (< 30,000 USD per QALY)

Vastagbélrákszűrés: Számos lehetőség Similar factors impact adherence with all types of cancer screening VA position is that a stated patient preference should be accommodated if medically appropriate

Vastagbélrákszűrés: Colonoscopia, sigmoidoscopia 60%-95% csökkenti a baloldali vastagbélrák-végbélrák halálozást Predictor a jobb colonfél folyamataira Nagy adenoma -> OR 3.4 Kis adenoma -> OR 2.6 52%-ban a jobboldali neoplasiát nem kísérik baloldali elváltozások! Colonoscopia Jelenleg ez a ‘gold standard’ Érzékenysége 27%-47% nagyobb, mint a sigmoidoscopiának

Vastagbélrákszűrés: Kettőskontrasztos vastagbél rtg (‘barium enema’) Lassan elavult vizsgálat Érzékenysége nagyobb mint a FOBT, de kisebb mint a colonoscopia Kb. 50%-90% sikerrel talalálja meg a >1 cm polypokat Néha használják sikertelen, nem teljes, bizonytalan colonoscopiát követően

Széklet vérteszt Fecal occult blood test Nagyméretű polypok és carcinomák vérezhetnek FOBT érzékenység 24% colonoscopiával szemben Vastagbélrák áll az FOBT+ esetek kb. 10% mögött FOBT 33%-kal csökkenti a CRC mortalitást Kémiai (guaiac) és immunhisztokémiai (Hgb) FOBT Lieberman DA, N Engl J Med 2001, 345:555

CT Colonographia (‘virtuális colonoscopia’) Előnyök Rövidebb vizsgálati idő Nincs szükség szedálásra Kevesebb szövődmény Obstructióban is alkalmazható Hátrányok Előkészítést igényel Sugárterhelés Drága, kiértékelése időigényes Csak diagnózisra alkalmas Colonoscopia követi ~10%-20%-ban (‘same-day colonoscopy’)

CT Colonographia (‘virtuális colonoscopia’) Változó szenzitivitás és detekciós ráta Polyp > 10 mm, 60%-90% Polyp 5-9 mm, 40%-80% Polyp > 5 mm, 20%-60% Nyomonkövetési stratégia Polyp > 10 mm, colonoscopia Polyp < 5 mm, ismétlés 1-3 éven belül Polyp 5-9 mm?? (~5% ‘high-grade dysplasia’, ~1% rák) Rockey, Gastroenterology 2006, 131:2006

“Szeretnéd megnézni a virtuális kolonoszkópiámat?”

Újabb eljárások Széklet DNS teszt Levedlett bél epithelium sejtek DNS amplifikációja Álpozitivitás elkerülése több targetet követel EXACT multitarget assay panel (Ahlquist 2000) 15 mutációt monitoroz (pl. K-ras, APC, p53) BAT-26 deléció, MSI marker "long" DNS (L-DNA), az elégtelen apoptosis markere Szenzitivitás 82% (adenoma), specificitás 93% Későbbi tanulmányok nem ennyire meggyőzőek Sokkal drágább, mint az alternatívák ($700-$800 vs. $20-$30)

Melyik tesztet válasszuk? Az orvos szempontjai Vastagbélrákszűrés gyakorlata, Alberta (2002) 42 gasztroenterológus, 83 belgyógyász, and 68 sebész Csak FOBT-t ajánl (szürke), csak colonoscopiát ajánl (fehér) Hilsden et al, Can J Surg 2005; 48:434

Melyik tesztet válasszuk? A beteg szempontjai US multi-center prospektív cohort tanulmány, 614 egyén DCBE, CT colonographia, colonoscopia DCBE CS CTC Fájdalmas 54.5 10.6 20.1 Előkészítés kényelmetlen 38.4 20.6 5.9 Elviselhető 11.8 51.7 27.6 Megszégyenítő 34.9 2.0 3.6 Nehézkes 12.0 20.0 37.0 Legkevésbé kielégítő 36.8 6.0 9.5 Hajlandó megismételni 3.2 52.1 25.4 Hilsden et al, Can J Surg 2005; 48:434

Vastagbélrákszűrés: USA trendek FOBT aránya 2 éven belül az 50 év felettiek között Sigmoidoscopia/colonoscopia aránya 50 év felettiek között 20% 40% 10% 20% FOBT within 12 months Ever had colorectal endoscopy National Cancer Institute, 2008

Vastagbélrákszűrés: USA trendek % CDC Behavioral Risk Factor Surveillance System

Vastagbélrákszűrés: USA trendek