Az aCut pancreatitis ELLÁTÁSA belgyógyászati OSZTÁLYON Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Gasztroenterológia FIGAMU, Mezőkövesd, 2012. március 31.

Akut pancreatitis (AP) Etiológia + Prognózis Terápia „Beletett mindent, mint Mari néni a tökös-mákos rétesbe…”

AP - diagnózis Diagnózis (és diff.dg.!!) – 48 órán belül: Típusos klinikai tünetek Amylase/lipase >3x norm. Képalkotók igazolják (UH/CT/MR) Súlyosság (Atlanta 1992): Enyhe ~85-90% Súlyos 10-15% Nekrózis Abscessus Pseudocysta MODS/SIRS Halál: 1-2%

AP - etiológia Toouli J et al: Working Party Report, J Gastroent Hepat 2002; 17 (Suppl): 15-39

AP-t okozó gyógyszerek

AP - Kezelés első lépései 1. Etiológia tisztázása: Biliáris? – Endoszkópia? Acut postERCP-s? – Rescue ERCP? Hyperlipidaemiás? – Ferezis? Gyógyszer okozta? – Terápia leállítása Összes egyéb – Konzervatív (de agresszív) terápia 2. Súlyosság megítélése: Kezelés agresszivitása? ITO? Fájdalomcsillapítás módja? Jejunális szonda? AB?

Acut biliaris pancreatitis

Biliaris pancreatitis (ABP) Egyértelmű: US/EUH/MRCP: tág choledochus, benne kő Emelkedett májfunkció (GOT/GPT/ALP/GGT/sebi) Kétes: Epehólyag kövesség Mérs. emelkedett májenzimek De: Nem v. határérték tág (7-9 mm) epeutak Nem bizonyítható epeút kövesség Csak sludge van az epehólyagban Ivott a szalonna mellé alkoholt is +48-72 óra közt vagyunk a panaszok kezdetétől ?

Biliaris / alkoholos? Diagnosztika Biliaris Alkoholos Labor Amylase > 1000 U/l < 500 U/l AST, ALT emelkedett, fluktuál, AST<ALT Nem/enyhén ↑, nem fluktuál AST>ALT ALP, direkt hyperbilirubin Emelkedett (perzisztáló obstrukció) Nem emelkedett (kivéve intrapancreaticus choledochus obstrukció) Képalkotók Röntgen Epekövek Pancreas calcificatio UH Choledochus tágulat Chr. pancreatitis jelei CT Choledochuskő Tág Wirsung, benne kövek Yamada ed. Textbook of Gastroenterology

Figyelembe veendő érték Biliaris eredet valószínűsége Blamey index Figyelembe veendő érték Pozitív 1. Nem Nő 2. Kor ≥ 50 év 3. Amylase ≥ 4000 U/l 4. SGPT ≥ 100 U/l 5. ALP ≥ 300 U/l Pozitív értékek Biliaris eredet valószínűsége 0 vagy 1 < 5 % 2 +/- 50 % 3 +/- 85 % 4 vagy 5 > 95 % Blamey, Ann Surg 1983; 198: 574-578.

Terápia ABP - ERCP és EST vagy konzervatív kezelés Pancreatitis morbiditás ERCP/EST jobb Konzervatív th. jobb Neoptolemos JP, Lancet, 1988 Fan ST, N Engl J Med, 1993 Nowak A, Gastroenterology, 1995, AB Fölsch UR, N Engl J Med, 1997 0,01 0,1 1 10 OR

Az utóbbi évek metaanalízisei ABP - korai EST vonatkozásában Szerző RCT-k száma (betegek) Eredmény 2006 Heinrich 3 (455) Csökkent mortalitás és szövődmény 2008 Moretti 5 (702) Csökkenti a pancreatitis okozta szövődmények számát Petrov 3 (450) Ha nincs cholangitis, akkor sem a morbiditást sem a mortalitást nem befolyásolja 2009 Manley 2 (340) Korai EST esetén nem szignifikáns emelkedés figyelhető meg a mortalitásban Talukdar R, Vege S.S.: Recent Developments in Acute Pancreatitis, Clin Gastroenterol and Hepatol, 2009;7:S3–S9

ABP – korai EST+preventív stent

Post-ERCP-s pancreatitis

Post-ERCP-s pancreatitis 100 mg diclofenac v. indometacin rectalisan rutinszerűen Transdermalis GTN nem! Preventív pancreas stentelés (3-5 F) – kivédésre Rescue ERCP Preventive pancreas stentiNg: our Results with prospectively collected data Szepes A., Virányi Zs., Dubravcsik Zs., Madácsy L. - MGT Nagygyűlés, 2012 110 PPS 1320 ERCP-ből (8.3%). PPS implant. sikeres 96 esetben (87%). A 14 sikertelenből: 11 az első 55-ből /20%/ 3 a másodikból /5.4%/ PEP 6.25% (6/96) –ban alakult ki sikeres PPS implantáció után. De: 28% (4/14) sikertelenség esetén! Csak 2 komplikációnk volt

Post-ERCP-s pancreatitis

PostERCP-s pancreatitis Súlyosnak imponáló postERCP-s pancreatitis Amylase >10xnorm, CRP/WBC emelkedés, fájdalom Urgens ERCP + preventív pancreas stent Szövődmény nélküli gyógyulás minden esetben 72 óra alatt 5-7 nap után stent eltávolítás

És a többi AP…

AP - prognosztika Prognosztikus score rendszerek: APACHE II és APACHE O Glasgow Ransone Imrie Prognosztikus laborok: CRP PCT IL-6 Tripsinogen aktivációs peptid (TAP)

Enyhe (oedemás) AP Agresszív folyadékpótlás Koplalás, majd korai (az első adandó alkalommal) visszatáplálás Görcsoldás, fájdalomcsillapítás UH követés elég Recidiva esetén MRCP (p. divisum?) EUH (microlith?) ERCP-ESOM (SOD?) UH/ERCP (AIP?)

Súlyos AP (SAP) kezelése Kulcskérdések: Táplálás Probiotikumok Profilaktikus antibiotikus kezelés Gyógyszerek: NO NSAID Antiproteázok (gabexate mesilate, aprotinin) Somatostatin és analóg Egyebek: Theo-/pentoxiphyllin PAF-receptor inhibtor

SAP - táplálás Evidencia: 1. szintű NJ táplálásra vs TPN 2. szintű NG táplálásra vs NJ DE: pontosan mikor? Kiknek? Nincs: antioxidánsra prokineticumra vitaminokra

SAP - probioticumok 145 (placebo) vs 153 (multisp. probioticum) SAP 28 vs 30 % fertőzés 6 vs 16% halálozás 0 vs 9 (8 halálos) bél ischaemia Nem adható!

SAP – profilaktikus antibioticum 1.

SAP – profilaktikus antibioticum 2. A PAB nincs hatással: A mortalitásra Az infekt nekrózisok kialakulására A sebészi beavatkozásokra De a PAB talán: 40%-kal csökkenti a nem pancreaticus fertőzések számát

SAP gyógyszeres kezelés Kisebb, néha prospektív study-k vagy állatkísérletek NO, NSAID, SST-OCT, PAF-R Nincs kimutatható klinikai haszon Antiproteázok (Gordox) Evidencia nincs A japán és az olasz ajánlás tartalmazza! Közepes v. SAP-ban : Talán csökkenti a mortalitást 24 órán belül indítandó és 1 hétig kell adni A hazai guideline nem javasolja

Szövődmények belgyógyászati/gasztroenterológiai ellátása Terápiás endoszkópia (timing!): WOPN Pseudocysta Összes többi: ITO Sebészet: Magas mortalitás Amennyire csak tudjuk, halasszuk Vagy kerüljük el (pl. terápiás endoscopia v. radiológia) De ha szükséges, ne hezitáljunk!

Szóval… Etiológia tisztázása Ez alapján terápia meghatározás Rizikóbecslés SAP: Enterális (NJ?) táplálás Profilaktikus AB (?) Társbetegségek kezelése Szoros monitorizálás Időben felismerni (de hogyan?) , ha cselekedni kell!!! ITO Terápiás endoszkópia Sebész

És a rengeteg megmaradt kérdés: Ki kezelje? Hol kezelje? Melyik etiológiánál hol a terápiás ablak? Melyik antibioticum és meddig? Melyik tápszer? Melyik képalkotóval és mikor kövessem? Mikor menjen ITO-ra vagy sebészetre? Mikor tápláljam vissza? Hogyan kövessem? Stb., stb., stb…

És Szőnyi Misi kedvéért… Endoszkópos UH helye az AP kezelésében: ABP?: CBD kövességben 100% szenzitivitás és specificitás EUH> MRCP, >>CT és hasi UH Egyből ERCP is kezdhető Abscessus FNA Tenyésztés Cysto-gastrostomia Szövődmény

A kezelés sikerének egyéb feltételei: Köszönöm a figyelmet!