Krónikus veseelégtelenség Dr. Kádár András NEPHROLOGIAI TANSZÉK I. sz. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA BELGYÓGYÁSZATI INTÉZET, DE-OEC

Krónikus veseelégtelenség Definícó: a vese glomeruláris, tubuláris és endokrin funkcióinak többnyire folyamatos, fokozatos és tartós csökkenése, mely egy idő után visszafordíthatatlanná válik, és eredményeként kialakul a végstádiumú veseelégtelenség

Gyakoriság Hazánkban 4-500000 krónikus veseelégtelen él A betegek jelentős része nem tud a betegségéről Magyraországon kb. 10000 végstádiumú veseelégtelen beteg él

Etiológia

Idült vesebetegség stádiumai (K/DOQI 2002) Dr. Mátyus János ábrája stá- dium jellemzők GFR (ml/perc /1,73m2) tünet gyakori-ság (%) 1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel >90 alapbeteg-ség 3,3 2. vesebetegség csökkent GFR-rel 60-89 hypertonia CV rizikó↑ 3,0 3. mérs. veseelégtelenség 30-59 anaemia osteodystr. 4,3 4. súlyos veseelégtelenség 15-29 hyperK oedema 0,2 5. végstádiumú veseelégtelenség <15 v. dialízis malnutritio uraemia 0,1

Stádiumbeosztás

Stádiumbeosztás Az I. stádiumban a veseelégtelenség tünetmentes lehet, a rutinvizsgálatok sem fedik fel A II/a stádiumban az össznefronszám a kiindulásinak kevesebb, mint 50 %-a, a vesefunkciós paraméterek romlását ekkor észleljük A II/b stádiumot praedialysis stádiumnak is nevezzük, felkészülés a dialízisre A III. stádiumban el kell kezdeni a dialysist, különben rövid időn belül IV. stádiumú lesz a beteg A IV. stádium művese kezelés nélkül alakul ki, a fejlett országokban krónikus veseelégteleneken nem szabad előfordulnia

Tünetek és szövődmények I. Gyomor-béltraktus étvágytalanság fogyás hányinger hányás anorexia felszívódási zavarok stomatitis uraemiás erosiv gastritis gastroparesis pancreatitis

Tünetek és szövődmények II. Szív-érrendszer Accelerált atherosclerosis: Hypertonia ISZB AMI uraemiás cardiomyopathia kongestív szívelégtelenség pericarditis perifériás érszűkület stroke hyperlipidaemia hyperhomocysteinaemia hypervolemia, hyperhydratio hypercalcaemia, hyperphosphataemia hyperparathyreosis uraemiás toxinok fokozott oxidatív stressz anaemia stb.

Tünetek és szövődmények III. Légutak pangásos tüdő pleuritis, pleurális folyadékgyülem pneumonia uraemiás pneumonitis

Tünetek és szövődmények IV. Idegrendszer Álmatlanság, alvászavarok alvási apnoe szindróma depresszió, hangulatzavarok (compliance!) fejfájás zavartság, dezorientáció mononeuritis, polyneuropathia sensoros perifériás neuropathia (silent AMI) nyugtalan láb-szindróma

Tünetek és szövődmények V. Vérképzőszervek Anaemia: erythropoetin hiány, felszívódási zavarok (vas, folsav), leukopenia, lymphopenia, fehérvérsejt funciók romlanak: immunszupprimált állapot, gyakoribb fertőzések, gyakoribb tumoros megbetegedések thrombocyta funkciózavar: hajlam vérzékenységre, bőrön petechiák, suffusiók, vérzéshajlam a gyomorbél traktusban

Tünetek és szövődmények VI. Hormonális rendszer hyperinzulinaemia inzulinrezisztencia gyermekekben növekedési retardáció hypogonadismus impotencia meddőség hyperparathyreosis

Tünetek és szövődmények VII. Mozgásszervek Renalis osteodystrophia: hyperphosphataemia, hyperparathyreosis: fokozott osteoclast aktivitás D-vitamin-hiány: osteomalacia deformált, törékeny csontozat izomgyengeség csont-, ízületi- és izomfájdalmak perifériás érszűkület lágyrész meszesedések

Tünetek és szövődmények VIII. Kültakaró Viszketés bőrszárazság vérzések a bőrben körömatrophia hyperpigmentáció: az uropigmentek lerakódása a bőrben uraemiás foetor húgysav foszfát kalcium parathormon urotoxinok

Tünetek és szövődmények IX. Szem Retinopathia: diabetes, hypertonia „vörös szem”: CaPO4 lerakódás a kötőhártyában gyulladást okoz

A nefrológiai gondozás A krónikus veseelégtelenségben szenvedők gondozásának célja a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának késleltetése, a késői szövődmények kialakulásának megelőzése. Eszközei: - korai diagnózis, szűrés (pl. kreatinin-GFR) - alapbetegség kezelése - infekció kontroll, góctalanítás - vesére toxikus gyógyszerek helyettesítése - vérnyomás kontroll - vércukor kontroll (euglykaemia) - tumorok felismerése, kezelése - fehérjeszegény diéta - hyperlipidaemia kezelése - veseprotektív szerek használata (ACEI, ARB, statin)

A végstádiumú veseelégtelenség kezelésének lehetőségei Vesepótló kezelés: hemodialysis hemofiltráció hemodiafiltráció peritoneális dialysis Vesetranszplantáció

Hemodialysis (HD) A beteg véréből a dializálható anyagok egy féligáteresztő hártyán keresztül a dializáló folyadékba diffundálnak. A folyamat hajtóereje az ozmotikus koncentráció, illetve a hidrosztatikai nyomás különbsége a vér és a dializáló folyadék között. A hidrosztatikai nyomáskülönbség révén ultrafiltrációra is van lehetőség. Feltételei: - arteriovenosus fistula, vagy nagyvénakanül - dializálógép (ez hajtja a vért és a dializáló folyadékot) - dializáló folyadék - dializáló személyzet (Mo.-n szakképzett nővér)

Hemodialysis Ideális a 3x7-8 óra, vagy a 6x2-3 óra lenne. Típusai: - Krónikus intermittáló HD (a legelterjedtebb Mo.-n is, heti 3x4 óra, ami a beteg egyéni állapotától függően lehet kevesebb, vagy rövidebb) - folyamatos HD (minden nap 2 óra) Ideális a 3x7-8 óra, vagy a 6x2-3 óra lenne. Magyarországon minden HD kezelés alkalmával orvos viziteli a betegeket.

Hemodialysis Egy végstádiumú veseelégtelen beteg 1 évi hemodialysisének költsége kb. 4 millió forint. Ebben nincs benne az általa szedett gyógyszerek támogatása, a dialysisközpontba, illetve hazaszállításának, esetleges kórházi kezelésének költsége. A munkaképes korú végstádiumú veseelégte- lenségben szenvedők Mo.-n 100%-os rokkantak, kevesebb, mint 20%-uk dolgozik.

HD kezelés szövődményei I. Akut szövődmények - hypotensio - izomgörcs - hányinger, hányás - fejfájás - mellkasi fájdalom - deréktáji fájdalom - viszketés - arrhythmiák - agyvérzés (véralvadásgátlás) - haemolysis - légembolia (ma ritka) - hidegrázás, láz - dysaequilibrium-sy - anaphylactoid reakció

HD kezelés szövődményei II. Krónikus szövődmények: - malnutríció - inflammáció - accelerált atherosclerosis - amyloidosis (β2-mikroglobulin) - rezisztens anaemia - a shunt tönkremegy - dialysis-dementia - a hosszútávú véralvadásgátlás mellékhatásai (osteoporosis, thrombocytopenia, viszketés, hyperlipidaemia)

Hemofiltráció Hemodiafiltráció A hemofiltrációban olyan speciális membránt használnak, amely bizonyos méret alatt (<35 kDa) átengedi a molekulákat. Az így nyert folyadék hasonlít a glomerulusokban képződő primer vizeletre. Az így kivett folyadékot infúzióval pótolják (ez kezelésenként 14-18 l folyadék cseréjét jelenti, hetente 3x). Előnye, hogy kevésbé terheli a keringést. Hemodiafiltráció A hemodialysis és a hemofiltráció kombinációja

Peritoneális dialysis (PD) PD-ben a dialysáló membránt a hashártya lemezei jelentik. A hasfalba egy katéter van beültetve, amelynek egyik vége a beteg hasűrében, másik vége a külvilágban van. A katéteren keresztül dialysáló folyadékot juttatnak a hasűrbe, ahol az osmotikus nyomásgrádiensnek megfelelően anyagáramlás alakul ki a hashártyán keresztül. Kellő benntartási idő után a folyadékot kicserélik.

Peritoneális dialysis (PD) Feltételei: - megfelelő szociális körülmények - megfelelő compliance (intelligencia) - megfelelő személyi hygiene - kövérség ellene szól! Előnyei: - jobb életminőség - nagyobb mobilitás - kíméletesebb - a maradék veseműködés tovább marad meg - az első 2-3 év alatt jobb eredmények a HD-nél, transzplantáció (TX) esetén is - költséghatékonyabb a HD-nél Korlátai: - 3-4 év után a hashártya semipermeabilitása meg- szűnik, a dialysáló folyadék glükóztartalma miatt - ezután HD-re kell váltani, ha nem történt TX

A peritoneális dialysis súlyos, életet fenyegető szövődménye lehet a hashártya-gyulladás (peritonitis). A peritonitis további szövődményekhez vezethet, mint bélperforáció, összenövések, bélelzáródás, sclerotizáló peritonitis. A PD kezelt betegek 2-3 %-a hal meg peritonitisben, vagy azzal összefüggő betegségben (vannak, akik kevesebbet állítanak). Emiatt nagyon fontos a személyi hygiene és a megfelelő compliance!

Vesetranszplantáció (TX) A dialysis terápiával egyenrangú kezelési mód. Hosszútávon költséghatékonysága sokkal kedvezőbb. Két típusa a donáció szerint: Élő donor Cadaver donor - hozzátartozó (vérrokon, házastárs) - érzelmi donor (ritka) - agyhalott donor

Vesetranszplantáció (TX) Az élő donáció hatékonysága nagyobb (az élő donorból származó graftok 3 éves túlélése 80-90%-os), mint a cadaver donációé (3 éves grafttúlélés kb. 70%). Ennek oka a rövidebb hideg ischaemiás idő. (a vese meleg ischaemiás ideje legfeljebb 15 perc, hideg ischaemiás ideje legfeljebb 36 óra) Az élő donáció részaránya Nyugat-Európában 5-15%, Magyarországon 1% alatti. Fontos tapasztalat: aki alkalmas élő donornak, annak egy vesével is hosszabb a várható élettartama, mint az átlagnépességnek.

Vesebetegek alkalmassága transzplantációra Kizáró tényezők: - HIV pozitivitás - előrehaladott tumoros betegség - súlyos atherosclerosis - mentális retardáció (no-compliance) - előrehaladott biológiai kor - súlyos cardiovasculáris állapot - obesitás (BMI >35) - fertőzések (TBC, akut fertőzések) - immunológiai alkalmatlanság - a beteg elutasítja a transzplantációt

Vesetranszplantáció (TX) A transzplantált betegek krónikus immunszuppresszív kezelésben részesülnek, hogy megakadályozzák bennük a graft kilökődését (steroid, cyclosporin-A, stb). Ezeknek a szereknek önmagukban is súlyos mellékhatásaik lehetnek: - accelerált atherosclerosishoz vezetnek - fokozzák a cardiovascularis rizikót - növelik a daganatok kialakulásának kockázatát A vesetranszplantáció mindent egybevéve sokkal jobb életminőséget jelent a betegnek, és sokkal olcsóbb az egészségbiztosítónak, mint a konzervatív terápiák.

Diabeteses nephropathia IDDM-ben a betegek 9-10 %-ában NIDDM-ben a betegek 10-20 %-ában Az arány emelkedik, mivel a betegek „megérik”, hogy veseelégtelenek legyenek Kóreredet: hyperglikaemia, hypertonia, dohányzás, genetika Stádium beosztás: 1.: GFR magas, szövettan kérdőjeles 2.: GFR magas, vizeletben mikroalbuminuria ritkán 3.: GFR magas/norm., mikroalbuminuria 4.: GFR alacsony, nephrosis-sy. 5.: GFR nagyon alacsony, végstádiumú veseelégtelenség Terápia: euglykaemia normotensio normolipaemia dohányzás befelyezése diétás fehérjemegszorítás Kialakult végstádiumú veseelégtelenségben: TX, HD, PD