Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Hyperthyreosis. Dr. Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Caravaggio: Szt. András keresztrefeszítése The crucifixion of St. Andrew

A hyperthyreosis okai Graves-Basedow betegség Toxikus adenoma (autonom adenoma) Toxikus multinoduláris golyva Struma ovarii Iatrogen Thyroiditis Differenciált pajzsmirigy tumorok Ritka okok

Graves-Basedow kór leggyakoribb tünetei Tünet Gyakoriság, % Idegesség, irritabilitás 99 Fokozott verejtékezés 91 Fáradékonyság 88 Meleg intolerancia 89 Fogyás 85 Tachycardia 82 Izomgyengeség 70 Insomnia 65 Fokozott étvágy 65 Csökkent koncentrálóképesség 58 Szempanaszok 54 Hasmenés 33 Anorexia 9* Constipation 4* *szövődményes hypercalcaemia következménye is lehet

Primaer hyperthyreosis Klinikum Labor szupprimált TSH FT3, FT4 emelkedett TRab (TRAK) pozitív Szcintigráfia, UH: diffúz megnagyobbodás

Toxikus adenoma Klinikum Labor szupprimált TSH FT3, FT4 emelkedett (gyakran FT3 emelkedik először!) TRab (TRAK) negatív Szcintigráfia, UH: meleg-forró göb(ök)

A hyperthyreosis kezelése Gyógyszeres metimazol karbimazol propiltiouracil litium karbonát adjuváns (beta-blokkoló, stb.) Radiojód kezelés Sebészi

Szubklinikus állapotok Hypo: TSH, FT4, FT3 Hyper: TSH, FT4, FT3 In some patients, a severe exacerbation of hyperthyroidism known as thyroid storm develops.57 The disorder is difficult to define precisely; as a result, incidence figures vary widely. The term should probably be restricted to a severe and prostrating illness characterized by fever, severe tachycardia, extreme sweating, and pronounced restlessness, leading ultimately, if unchecked, to dehydration and shock. Thyroid storm is rarely the initial manifestation of hyperthyroidism, although it may be the event that brings the patient to seek medical attention. Usually, it supervenes in the course of smoldering hyperthyroidism, particularly in one of the following settings: superimposed infection; surgery, either of the thyroid or elsewhere; withdrawal of partially effective antithyroid therapy; after trauma to the thyroid; or after high-dose radioiodine therapy for hyperthyroidism. If the prior thyroid disease is recognized, the diagnosis of thyroid storm need not present difficulty. If the underlying diagnosis is missed, the identification of thyroid storm may be delayed.58,59 Recognition is facilitated by thinking of the patient as burning up: fever is disproportionate to the infection; tachycardia is disproportionate to the fever; and restlessness and tremor are present without explanation. Once considered, the diagnosis is usually straightforward; measurement of the serum TSH, T3, and T4 levels should be initiated, and emergency antithyroid therapy should be started before there is laboratory confirmation. The following program usually results in prompt improvement of the condition: Propylthiouracil, 100 mg administered orally or by Levin tube every six hours. Sodium iodide, 0.5 g I.V. twice a day, the first dose to be given at least one-half hour after the antithyroid drug. The two drugs are used together because they complement each other. Iodide works immediately to block the release of thyroid hormone, but it is also the precursor for new hormone synthesis. For the former effect, iodide will work; for the latter, oxidation to iodine is necessary. Giving the antithyroid drug first prevents oxidation, thus preserving the effect of iodide on hormone release while preventing its oxidation to iodine and incorporation into new hormone. Some physicians favor the use of radiographic dyes such as sodium ipodate or iopanoate instead of potassium iodide.60 Propranolol, 40 mg every six hours; in the absence of contraindications, a higher dosage may be used. Dexamethasone, 0.5 mg every six hours, is useful as a corticosteroid; moreover, it decreases the conversion of T4 to T3. Aggressive replacement of volume deficit. Treatment of infection, if suspected.

A szubklinikus hyperthyreosis okai Exogen pm hormon adása Egyéb: multinodularis golyva autonom adenoma subklinikus Basedow kór subakut thyroiditis silent (postpartum) thyroiditis

Szubklinikus hyperthyreosis non-thyreoid okok non-thyroidal illness (NTI) secundaer hyperthyreosis tertier hyperthyreosis radiojod kezelés utáni állapot gyógyszerek (glükokortikoidok, dopamin agonisták) laboratóriumi hiba

Szubklinikus hyperthyreoosis következményei Kardiológiai hatások pitvar fibrillatio (AF), sinus tachycardia AF rizikója 3x nagyobb, ha TSH  0.1 mU/L (1) kamra hypertrophia, fokozott kontraktilitás Fokozott csontvesztés főként postmenopausas nőkön (2) 1. N Eng J Med 1994; 331:1249-1252 2. JAMA 1994; 271:124-1249

Szubklinikus állapotok kezelése Nem eldöntött kérdés! Ha a pm dysfunkcióval összefüggésbe hozható tünetek vannak, akkor igen (aTPO!).

Amiodaron 75 mg jód egy 200 mg-os tbl-ban (jódraktár 8 mg) AD hatása: T4, FT4, T3, FT3, TSH AD-indukálta thyreotoxicosis (AIT) AD-indukálta hypothyreosis (AIH)

Amiodaron AIT I.: pm betegség a háttérben (struma, Basedow) AIT II.: destruktív thyroiditis a háttérben AIH: Hashimoto thyroiditis a háttérben Nagyobb pm, göb vagy aTPO pozitívitás esetén AD meggondolandó!

AIT kezelése I. tipus: thionamidok + perklorát, AD ex. II. tipus: glükokortikoid, AD ex. Ha nem differenciálható: mindhárom gyógyszer Sikertelenség esetén: műtét

AIH kezelése aTPO pozitívitás AD ex., ha lehet (de mehet is tovább) LT4 kezelés AD ex esetén kontrollálni az esetleges euthyreosis visszatértét

Amiodaron th. alatt ALAP pm. vizsg., aTPO, TSH, FT4, FT3 6 HÓNAP pm. vizsg., TSH, FT4, FT3 TSH TSH Nincs változás  FT4, FT3 FT4, FT3 Gyakori observatio AIT AIH

Thyreotoxicus krízis Súlyos tünetek (apathiás forma!) Életveszély! Thyreostatikum (methimazol, propylthiouracil, lithium) PTU-ból 600-900 mg/nap Jód Dexamethason Hidrocortizon Szupportív: beta-bl, digitális, antibiot, stb. Folyadék

Endokrin ophthalmopathia Proptosis (aszimmetrikus) Hyperthyreosis előtt, alatt, után Basedow-Graves kórhoz csatlakozhat (70%), de nem kötelezően Korai diagnosztika fontossága (CT, UH) Kezelés: - lokális - glükokortikoid - retrobulbáris irradiáció - pentoxifillin, cyclosporin, immunglobulin, rituximab, stb. - sebészi - dekompresszió

Michelangelo: A Teremtő elválasztja a fényt a sötétségtől The Creator separates light from darkness