Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit „Nem mellékes hatások 2.” konferencia Medical Tribune konferenciasorozat Budapest, 2009. november 26.

Agenda Leggyakoribb analgetikum-okozta vesebetegségek: A) NSAID – okozta különböző vesekárosodások B) Fenacetin (analgetikum) nephropathia Hajlamosító tényezők Patofiziológia Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció

A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai: Prerenális vagy funkcionális vesekárosodás (ok: hemodinamikai károsodás) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) Glomerulonephritis (főleg membranosus) Analgetikum nephropathia (NSAID csak kombinációban okozza)

A/ NSAID-okozta vesekárosodások A normális renális vérellátást (= keringő vér 25-a !!) és a glomeruláris filtrációt (GFR) fenntartja - renális perfúziós nyomás - a. afferensek és a. efferensek tágassága

A/ NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)

NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. stb. - beszűkült vesefunkció - kétoldali a.renalis stenosis Hypovolaemiás állapotok - pangásos szívelégtelenség - dekompenzált májcirrhosis ascitessel - diuretikus kezelés stb. Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - cyclosporin A stb.

NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)

A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) Glomerulonephritis (főleg membranosus) Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)

Akut NSAID-okozta tubulointerstitialis nephritis (TIN) Patofiziológia - gyógyszer (mint hapten) + fehérje alkotta complex elleni celluláris (ritkán humorális immunreakció) - egyéni érzékenység dózis és kialakulási idő (esetenként hónapok !!) tekintetében Patológia - Akut TIN

Akut NSAID-indukálta TIN

TIN klasszikus klinikai képe (láz, bőrpír, eosinophilia) ritka Tünetszegényen kialakuló akut veseelégtelenség jelei Néha nephrosis syndromával társul Diagnózis Esetenként vesebiopszia szükséges Terápia Gyógyszer elhagyása Steroid (?!)

A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) Glomerulonephritis (főleg membranosus) Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)

Agenda Leggyakoribb analgetikum-okozta vesebetegségek: A) NSAID – okozta különböző vesekárosodások B) Fenacetin (analgetikum) nephropathia Hajlamosító tényezők Patofiziológia Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció

ANALGETIKUM - NEPHROPATHIA Jellemző: - chronikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség uraemia kialakulásával - megelőzhető !!

Etiológia: hosszú időtartamú, rendszeres analgetikum szedés 1) fenacetin (v. paracetamol?) önmagában 2) kevert analgetikumok fenacetin (vagy paracetamol?) + phenason vagy salicylatok + coffein vagy codein Vese károsító analgetikum mennyiség: ~ 3 kg (1 gr/nap = 3 – 4 tbl/nap > 3 évig

A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb okai: - krónikus fejfájás - krónikus izületi fájdalom Előfordulás - ahol fenacetin kapható ahol az analgetikumok vény nélkül kaphatók sokkal gyakoribb

KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - acceleralt atherosclerosis - húgyúti malignus tumorok

DIAGNÓZIS Laboratóriumi leletek - „korán” fellépő anaemia és koncentráló képesség csökkenés - steril pyuria - haematuria (ép vvt-k) - proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat 3 g/nap is

DIAGNÓZIS KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK UH vagy CT - vese tömege csökken - vese kontúrok egyenetlenek - papilla meszesedés

1. Vese tömege csökkent 2. Vese kontúrok egyenetlenek 3. Papilla meszesedés

Terápia Megelőzés Gyógyszer elhagyása Tüneti kezelés Fenacetin teljes kivonása kellene az ország gyógyszer forgalmából

A fenacetin forgalma 1998-2009 között hazánkban

A fenacetin forgalmának változása 1998-2009 februárig (2009-től új szabályozás!!)

Analgetikum nephropathia előfordulása dialízis kezelés kezdetén (a fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok szabályozott hozzáférése előtt és után) Ország Év % Belgium 1980 15.9% Belgium 1990 11.3% Switzerland 1980 25.8% Switzerland 1990 12.6% Australia 1980 20.0% Australia 1990 11.0% EDTA/ERA and Australian Registry

Összefoglalás A NSAID és a fenacetin-tartalmú kombinált Analgetikumok vesekárosító hatása gyakori A legfontosabb prevenciós lépések lennének a NSAID vénykötelessé tétele a fenacetin teljes kivonása

NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. - a. renalis stenosis - glomerulonephritis - vizelet elvezetés obstrukciója - húgyúti infekciók - beszűkült vesefunkció

NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők (folyt.) Hypovolaemias állapotok - hányás, hasmenés - vérzések - sepsis - szívelégtelenség - decompensalt májcirrhosis ascites-szel - diuretikus kezelés Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - ciklosporin A - aminoglycosidok

A vesék anatómiai elhelyezkedése

A glomerulus szerkezete

Analgetikum syndroma 1) Analgetikum nephropathia 2) Gastrointestinalis elváltozások - gyomorfekély 12 % - chr. hashajtó szedés 13 % 3) Anaemia 40 % 4) Psychológiai/psychiátriai elváltozások fejfájás speciális személyiség (gyógyszerfüggőség, dependencia)

5) Korai atherosclerosis és szövődményei elsősorban cardiovasculáris kórképek v. systemás elváltozások 6) Korai öregedés

Prognózis időben történő felfedezés és a megfelelő kezelés bevezetése esetén: 17 % kisfokú javulás 50 % stabil marad a vesefunkció 23 % lassú progresszió uraemiába

Leggyakrabban szedett analgetikumok Acetilszalicilsav (mg) Aminofenason (mg) Coffein (mg) Codeine (mg) % T. Antineuralgica 300 Fenacetin (mg) 200 50 - 46 P. Combinatus 500 350 37.5 T. Karil 150 100 16 T. Salvador 80 P. Antidolor 20 12.5 P. Analgeticus 70 8.3

Az analgetikum nephropathia előfordulásának változása