Periproceduralis anticoaguláció Dr. Som Zoltán

CHEST 2005 CHEST 2012 BRUISECONTROL NEJM 2013 COMPARE Circulation 2014

CHEST 2010 ESC 2013

Invazív procedúrák vérzésveszéllyel járnak A vérzés: vérvesztés, anaemia transzfúzió közvetlen életveszély haemorrhaghiás shock tamponade reoperatio infectio veszély hospitalizáció hosszát növeli A vérzés lehetőségét csökkenteni kell!

Vérzésveszély csökkentése Procedúra csak indokolt esetben és kiterjedésben PM: VVI-DDD-CRT-ICD (ESC 2013) Koszorúérbetegség elektív coronarográfia (ESC 2014) elektív PCI (Revasc. 2013) PCI ACS-ben (NSTEMI 2015, STEMI 2012) Katéterabláció (2016) Billentyű intervenciók És minden más… (nem kardiológiai procedúrák)

Mérlegelni ● Beteg tromboemboliás rizikó ● Beteg vérzési rizikó ● Procedúra vérzési rizikó ● Antitrombotikus rezsim szükségessége ● DVT/PE után ● Műbillenytűs beteg ● Kettős TAG ● Hármas kombinációk

Antitrombotikus kezelések ● TAG monoterápia (CAD, st. p. AMI, st. p. stroke) ● Kettős TAG kezelés (CAD, st. p. AMI, st. p. stroke, stent viselés) ● OAC – VKA (NVAF, VAF, műbillentyű, PE, DVT) – NOAC (NVAF, PE, DVT) ● TAG+ OAC

Periproceduralis antikoaguláció „hagyományai” ● Leállítás-bridge-STOP-bridge-visszaállítás

Páciens tromboembóliás rizikó ● CHADS-VASc score (pitvarfibrilláció) ● Műbillentyű viselés ● Korábbi tromboemboliás esemény (PE-DVT)

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S <5% >10% 5-10%

Pácies vérzési rizikó CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S +Tag terápia!!!

Procedúra vérzési rizikó Modified Johns Hopkins surgical criteria Grade I Minimal to Mild Risk Independent of Anesthesia Includes  Breast biopsy Excludes  Open exposure of internal body organs Minimal to Moderately Invasive Procedure Includes Removal of minor skin or subcutaneous lesions Excludes  Repair of vascular or neurologic structures Potential Blood Loss Less than 500 mL Includes Myringotomy tubes Hysteroscopy  Cystoscopy, vasectomy  Circumcision Fiber optic bronchoscopy  Diagnostic laparoscopy, dilatation and curettage  Fallopian tube ligation, arthroscopy Inguinal hernia repair  Laparoscopic lysis of adhesion Tonsillectomy, rhinoplasty Excludes  Placement of prosthetic devices  Postoperative monitored care setting Open exposure of abdomen, thorax, neck, cranium Resection of major bodily organs GRADE I. Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgery Adam W. Grasso, MD PhD Wael A. Jaber, MD Published: June 2014

Modified Johns Hopkins surgical criteria Grade II Moderately to Significantly Invasive Procedures Includes Thyroidectomy Excludes  Open thoracic or intracranial procedure Potential Blood Loss of 500-1,500 mL Includes  Hysterectomy Excludes  Major vascular repair (e.g., aortofemoral bypass) Moderate Risk to Patient Independent of Anesthesia Includes  Myomectomy  Cystectomy  Cholecystectomy, laminectomy  Hip or knee replacement, nephrectomy  Major laparoscopic procedures  Resection or reconstructive surgery of the digestive tract Excludes  Planned postoperative monitored care setting (ICU, PACU) GRADE II.

Grade III Highly Invasive Procedure  Major orthopedic-spinal reconstruction Potential Blood Loss More than 1,500 mL  Major reconstruction of the gastrointestinal tract Major to Critical Risk to Patient Independent of Anesthesia  Major genitourinary surgery (e.g., radical retropubic prostatectomy) Usual Postoperative ICU Stay with Invasive Monitoring  Major vascular repair without postoperative ICU stay  Cardiothoracic procedure, intracranial procedure  Major oropharyngeal procedure  Major vascular, skeletal, neurologic repair GRADE III.

TAg kezelés CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S

A procedúra után Hemostasis! Páciens-procedúra vérzési rizikó Páciens tromboembóliás rizikó VKA: nincs telítő dózis – 24 órán belül! Emelkedett vérzési rizikó esetén no bridge Ha bridge: INR PTI monitorozás Májfunkció! DOAC: no bridge! Vesefunkció! NaHeparin-LMWH lehető legkisebb dózis Vesefunkció!

Összefoglalás Beteghez és procedúrához igazított kezelés Beteg tromboemboliás rizikó Beteg vérzési rizikó Procedúra vérzési rizikó Antitrombotikus kezelés szükségességének újraértékelése Szükség szerint a procedúra halasztása Bridge kezelés kerülése NOAC-ok egyszerűsíthetik? a döntést Kezelőorvos-sebész konzultáció

Köszönöm a figyelmet!