HYPERTONIA Járai Zoltán Általános Kardiológiai Profil, Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest

Globális halálozási rangsor Malnutríció Dohányzás Hypertonia Ivóvízhiány Fizikai inaktivitás 1000 2000 3000 4000 5000 6000 halálozás x 103

Halálozási mutatók Európában férfiak nők European Cardiovascular Disease Statistics, 2008; British Heart Foundation, London.

Magyarországon született és itt élő férfi 8 évvel, nő 6 évvel él átlagosan kevesebbet, mint nyugat-európai társa Az évi kb. 130.000 haláleset felét a keringési rendszer betegségei okozzák.

CV szempontból egészségesnek maradó személy jellemzői Nem dohányzik Egészségesen táplálkozik Fizikailag aktív: naponta 30’ mozgás BMI<25 kg/m2, nem jellemzi hasi elhízás RR<140/90 Hgmm Összkoleszterin < 5 mmol/l LDL koleszterin < 3 mmol/l Vércukor < 6 mmol/l European Heart Health Charter in the European Parliament in June 2007. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the ESC and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701 IV Joint Task Force of ESC, Eur J cardiovasc. Prev. Rehab 2007;14:S1-S113

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the ESC and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701

A hypertonia definíciója

Jalta, 1945. február 11.

F. D. Roosevelt vérnyomása 1935-45 között Messerli, FH, NEJM, 332:1038-1039, 1995 350 D-Day Választások Jalta ? 300 250 200 Vérnyomás (Hgmm) 150 100 ECG: LVH 50 Proteinuria: + + + M A M J J A S O N D J F M A 1935 1937 1939 1941 1944 1945

A normális vérnyomás és a hypertonia stádiumbeosztása Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Optimális vérnyomás < 120 és < 80 Normális vérnyomás 120-130 80-85 Emelkedett-normális vérnyomás 130-139 és/vagy 85-89 Kórosan magas vérnyomás I. fokozat (enyhe hypertonia) 140-159 90-99 II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160-179 100-109 III. fokozat (súlyos hypertonia) >= 180 >= 110 Izolált szisztolés hypertonia (ISH) >= 140 < 90

HYPERTONIA H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00 HYPERTONIA

mmHg * * * * * * * * * * * * * * * ÓRÁK

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the ESC and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701

Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357

Hypertonia - klasszifikáció Primer 80-85% Nincs nyilvánvaló ok Családi halmozódás Szekunder 15-20% A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg Hypokalemia Rezisztens vagy frissen accelerálódó hypertonia Szekunder hypertonia szembeötlő jelei (Cushing, thyroidea diszfunkció, stb).

Szekunder hypertoniák Nem endokrin           Alvási apnoe Chronicus vesebetegség Renovascularis betegség Aorta coarctatio Gyógyszerek oralis contraceptívumok steroidok nonsteroidok Endokrin      Primer hyperaldosteronismus Cushing’s syndroma Pheochromocytoma Thyrotoxicosis Hyperparathyrosis Hypothyrosis

Obstruktív alvási apnoe szindróma Alvásfüggő légzészavarok csoportjába tartozik. A fehér átlagnépesség 2-5%-ában fordul elő, a 65 év felettieknél akár 8%.

Rizikó faktorok BMI >25, nyakkörfogat >40cm Életkor >65 év Férfi nem (férfi:nő=3-10:1) Postmenopausa Alkati típusok Alkohol fogyasztás Gyógyszerek: szedatívum, hypnotikum, béta-blokkoló, izomrelaxáns, opiát Craniofacialis abnormalitást okozó kórképek

Apnoet okozó anatómiai eltérés

Apnoe keringési paraméterekre gyakorolt hatása

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Terápia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

RVB etiológiája Atherosclerosis 90%, idősebb kor, multiplex érbetegség részeként, proximalis típus, progresszív lefolyás Fibromuscularis dysplasia 10 %, nők túlsúlya, 50 év alatt distalis tipus, occlusio ritkán Egyéb Aneurysma(dissectio), embolia, külső kompresszió, Takayasu arteritis, Ptosis

Spiral CT vs. MR angiográfia

A RVHT PATHOMECHANIZMUSA VESE ISCHAEMIA RENIN ↑ ANGIOTENZIN ↑ ALDOSZTERON ↑ PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS ↑ NÁTRIUM RETENCIÓ VÉRNYOMÁS ↑ gátlás autoreguláció PERC- TÉRFOGAT ↓ PERC- TÉRFOGAT ↑ A szimpatikus idegrendszer aktiválódása A kis artériák progresszív strukturális változása Fokozott lipoxygenase és thromboxan szint Welch WJ. Semin Nephrol, 20:394-401; 2000.

RVHT – ANGIOPLASTICA 1. ELŐTTE 2. KÖZBEN 3. UTÁNA

Intervenciós bevatkozás technikai szempontjai PTA vs. PTA+Stent ostium-ra lokalizálódó szűkület szövődmények (dissectio, distalis embolia, vérzés, stent migráció, érelzáródás) Eisenhauer, Andrew C.:Atherosclerotic renovascular disease: diagnosis and treatment, Currant opinion in Nephrology and hypertension, 9(6) November 2000  pp 659-668

Endovascularis kezelés

A vese szerepe a fokozott szimpatikus aktivitásban Efferens szimpatikus aktivitás Afferens aktivitás ↑ vasokonstrikció ↑ kontraktilitás ↑ szívfrekvencia A vese afferens és efferens inervációja ↓ RBF / GFR ↑ renin ↑ Na / foladék retenció A vese a fokozott szimpatikus aktivitás forrása 31

A rendszer Symplicity katéter Generátor

Renalis denerváció

Miért kezeljük a magas vérnyomást? Hypertonia szövődményei: Hypertenzív szívkárosodás Hypertenzív érkárosodás

Diasztolés diszfunkció Hypertenzív szívkárosodás Diasztolés diszfunkció BKH Szív-elégtelenség Myocardialis fibrosis RR Szisztolés diszfunkció ischaemia ritmuszavar

Hypertonia nagyobb turbulencia (bifurcatio) mechanikus stressz (shear stress) endothél dysfunctio Atheroscleroticus léziók rizikója megnő Relationship of hypertension and atherosclerosis Both turbulent blood flow and endothelial damage are contributing factors to atherosclerosis. Arterial hypertension increases the level of turbulent flow, a haemodynamic abnormality found particularly at bifurcation points of the arterial tree. The increased turbulent flow gives rise to atherosclerotic lesions on the inner surface of the arteries. The endothelium constitutes a link between ‘mechanical’, haemodynamic, humoral and metabolic factors. Endothelial damage leads to increased permeability, with consequent penetration of cells and molecules from the blood, especially lipids and free radicals. In addition, vasoconstricting factors, such as endothelin-1 and growth factors, are released by the damaged endothelium. Vasokonstriktiv anyagok szabadulnak fel (endothelin) Fokozott permeabilitás (lipidek, szabad gyökök) Módosítva, Zanchetti, 1992

A pulzusnyomás növekszik a korral BP SBP DBP 20 50 80 évek kor

Aorta rigiditás (stiffness) és összmortalitás hypertoniás betegekben RR 1 1.5 2.0 2.5 (for 5 m/s PWV) P<0.0001 P= 0.02 unadjusted adjusted for age, previous CV disease, and diabetes 1.00 kis PWV tercilis 0.90 közepes PWV tercilis Túlélés nagy PWV tercilis 0.80 Kaplan-Meier P<0.0001 n=1980 0.70 5 10 15 20 Követés (évek) Laurent S. et al. Hypertension, 2001

…amikor a meszesedés a tunica media területén következik be, míg az arteriosclerosis részeként izolált meszes gócok megfigyelhetőek a fal egyéb területein is… G. Mönckeberg 1902

Mönckeberg mediasclerosis

ASO diagnózisa – A boka kar index

A boka-kar index értékelése Egészséges (normál): 1-1,29 Határérték: 0,91-0,99 Kóros ≤ 0,9 Enyhe: 0,70-0,90 Középsúlyos: 0,41-0,69 Súlyos ≤ 0,4 Nem komprimálható: > 1,3

Perifériás verőérbetegség és mortalitás 1.00 Normális személyek 0.75 Túlélés tünetmentes PAD 0.50 tünetes PAD 0.25 Súlyos tünetes PAD 0.00 2 4 6 8 10 12 Év Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

Összefoglalás Az orvos-beteg találkozások leggyakoribb oka a hypertonia A szív- és érrendszeri halálozás hátterében álló betegségek legfontosabb kockázati tényezője a hypertonia Hypertoniának lehetnek morfológiai okai (OSAS, RVH) és következményei (BKH, vascularis hypertrophia). Alapvető a célértékek elérése a kezelésben (ez hazánkban kb. 40%-ban sikerül).