ANTIARITMIÁS TERÁPIA Dr. Gellér László Ph.D. med. habil. Egyetemi docens Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Kardiológiai Tanszék Semmelweis Egyetem, Budapest

Vizsgálómódszerek Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Elektrofiziológiai vizsgálat Ergometria (chronotrop inkompetencia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Gyógyszeres tesztek

EKG olcsó az alapellátás szintjén is hozzáférhető fájdalommentes hozzáértő számára rengeteg információt tartalmaz Kiemelkedően fontos a ritmuszavarok és az ISZB / ACS diagnosztikájában Mellkasi panasz és szívritmuszavar vagy annak gyanúja esetén a jó minőségű, 12 csatornás EKG elkészítése kötelező az első ellátó számára, ha megvannak a technikai feltételek!!! (a beteg további sorsát illetve terápiáját alapvetően meghatározhatja!)

EKG analízis regularitás frekvencia P hullám PQ szakasz QRS: időtartam, tengelyállás ST szakasz T hullám QT intervallum U hullám

Palpitációs panasz esetén nyugalmi 12 csatornás EKG szükséges! Preexcitáció AVRT gyanú Ritmuszavar jellegzetességek a klinikum alapján Eszméletvesztés? Tartós szabályos palpitatio Ritmuszavar specialistának referálni! Irreguláris palpitatio Holter és utánkövetés Nincs Van Igen Nem PF, MAT vagy PFl gyanítható változó AV átvezetéssel

Acut teendők haemodynamikailag stabil reguláris aritmia esetén 12 csatornás EKG!

38 éves nő, palpitatios panaszok. Mire gondolunk?

Gyógyszeres kezelés - Hatásmechanizmus I: Na- csatorna gátlók A: lassú leválási kinetika; K- csatorna gátlás is B: gyors leválási kinetika C: lassú leválási kinetika (legerősebb Na- csatorna gátlás) II: Béta blokkolók, szimpatikus tónus csökkentése III: Repolarizáció gátlók, K csatorna (leggyakrabban a gyors késői egyenirányító csatornát) IV: Ca- csatorna blokkolók DE: proaritmiás hatás! I. osztály: az ingerületvezetést rontva reentry alapját teremtheti meg (egyirányú blokk okozása által) III. osztály: a repolarizáció túlzott megnyújtása, főleg alacsonyabb frekvenciánál („fordított use dependencia”)

+ adenozin, digoxin, magnézium, vernakalant Klasszifikáció (Vaughan Williams) I: A: quinidin, procainamid, disopiramid, ajmalin B: lidocain, mexiletin, phenytoin C: flecainid, propafenon II: metoprolol, bisoprolol … III: sotalol, amiodaron, bretylium, dofetilid, ibutilid IV: verapamil, diltiazem + adenozin, digoxin, magnézium, vernakalant

Klinikai alkalmazás PSVT: Béta blokkolók, Ca-antagonisták Pitvari tachycardia, pitvari flattern, pitvarfibrilláció: Propafenon, amiodaron (+ Béta blokkolók) Alacsony hatásfok Kamrai tachycardia : Amiodarone, betablokkolók, procainamid Torsade de Pointes: Magnézium, betablokkolók

Ez lenne 2016?

Irreverzibilis szöveti károsodás 50˚C fok felett. RF abláció – laesio létrehozása Irreverzibilis szöveti károsodás 50˚C fok felett. RF 75oC 60oC 50oC 20W 30W A teljes közölt energia mennyisége határozza meg a szöveti hőmérsékletet és a laesio méretét

Alkalmazott katéterek

Hűtött fejű ablációs rendszer Ablációs paraméterek: Fiz. só áramlás: 17 ml/min Hőfok: 40 ºC Időtartam: 60 sec.

Katéteres ablációval gyógyítható ritmuszavarok Sinus csomó reentry tachycardia Fokális pitvari tachycardia Pitvari flattern Pitvarfibrilláció AVNRT AVRT RVOTT Postinfarctusos VT Bal kamrai fokális VT Tawara-szár reentry tachycardia Idiopathiás fascicularis VT (Belhassen typ.) (Brugada syndroma?)

Katéterek elhelyezése a szívben

Normál elektrogramm

Milyen ritmuszavar? (II, III, aVF negatív F hullámok)

Pitvari flattern terápiás ajánlás (2003)

A cavotricuspidális isthmus és a katéterek elhelyezkedése pitvari fluttern abláció esetén

Sikeres isthmus abláció

PSVT epidemiológia PSVT gyakori többször ismétlődő néha tartósan fennálló, ritkán életveszélyes ritmuszavar A PSVT-s betegek kora, neme és társbetegségei a PSVT típusa szerint különbözik PSVT incidencia 2,25/1000 fő (Mansfield Epidemiologic Study Area-MESA) CHF-es betegekben 11,1%-os supraventricularis aritmia arány MESA átlagéletkor: 57 év, Társbetegség nélküli PSVT vs. Társbetegség+PSVT: 37 vs. 69 év, PSVT frekvencia 186 vs. 155, ITO kezelés 69 vs. 30% Első PSVT epizód AVNRT-ben 32±18 év, AVRT-ben 23±14 év Nők relatív rizikója kétszerese a férfiakénak (MESA)

AVNRT terápiás ajánlás (2003)

AVNRT pathomechanizmus és a lassú pálya helye

Kettős pálya bizonyítás és AVNRT indulása

Katéterpozíció AVNRT (lassú pálya) abláció során Sikerarány: 95-99% AV blokk: 0,5-1%

15 éves sportoló fiú. EKG kezdeti része kiszélesedett 15 éves sportoló fiú. EKG kezdeti része kiszélesedett. EF vizsgálat alatt femoralis punctio után a lenti képet látjuk…

AV-reentry tachycardia (AVRT, WPW szindróma) frekvencia 180-280?/perc, reguláris retrográd excentrikus, p-hullám lehet keskeny/széles QRS orthodrom (90%)/antidrom (10%) QRST-alternans lehet jelen !!! FBI tachycardia !!! Nyugalmi EKG: PQ<120 ms delta hullám Supraventricularis ritmuszavarok

AVRT terápiás ajánlás (2003)

AVRT - kötegek elnevezése és aránya 50% 15% 25%

PSVT terminációja jobb szabadfali köteg esetén

Ritka AP elhelyezkedések és katéterpozíció a köteg abláció alatt

Milyen ritmus? Hogyan csipog a vérnyomásmérő?

Milyen ritmus? Hogyan csipog a vérnyomásmérő?

Szükség van-e ablációra PF esetén? Europace 2010 oct

A ganglionhálózat elhelyezkedése a bal (A) valamint a jobb (B) v. pulmonalisok esetén

Position of the lasso and ablation catheter in the heart

Antrális abláció EnSite Velocity rendszerrel CT merge segítségével

Egy jobb alsó pulmonalis véna sikeres ablációja Before PVI After PVI PV potential

Bal pitvari rekonstrukció EnSite Velocity OneModel™ rendszerrel OneModel tool image PA view Preprocedural CT scan PA view

Cryoballonos abláció

PF abláció sikerráta és módszerek 2003 -2006 Cappato et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 febr.

Szövődmények PF abláció során 2003-2006 Cappato et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 febr.

Elektrofiziológiai vizsgálat fő céljai VT esetén VT diagnózisának igazolása Aritmia mechanizmus igazolása A VT exit pontjának helye a szívben A gyógyszeres és az ablációs terápia hatékonyságának ellenőrzése

Ingerületterjedés lassú vezetés (reentry) és focalis VT esetén

LVOT VES pace-mapping

LVOT VES ablációs hely

Management of PVCs

Nem tartós kamrai tachycardia strukturális szívbetegség esetén

CARTO térkép a bal kamra bipoláris feszültség térképéről PA nézetben Ishmus, Id. Pace Map Exit Fesz>1.5 mV Inferior nézet Alacsony fesz. Ishmus, Id. Pace Map VT

VT QRS komlex, lokális aktiváció és pace map összefüggése postinfarctusos heg-reentry alapú VT esetén

Heg reenntry alapú VT ablációs protokollja

Különböző hegtípusok és kritikus isthmusok strukturális szívbetegség esetén, a piros pontok az optimális ablációs helyeket jelölik. Instabil VT esetén T vagy radiális vagy ”szőnyegbombázás” ablációval szüntethetőek meg.

Inferoposterior heg, és az ablációs pontok Stim Exit pont Isthmus régió

Esetismertetés 58 éves postinfarctusos (1993) férfi, VT (150/min) miatt ICD beültetés 1999, majd 2004-5 gyakori ICD működés miatt 2005. 02. VT ablációra került sor. 2 ES-sel ritmuszavar nem indukálható (A).   2 hónapig panaszmentes, majd terápiarezisztens incessant VT (140/min) – újabb endocardiális VT abláció – sikertelen (B) 3 héttel később újabb próbálkozás, sikertelen endocardiális abláció – epicardiális megközelítés – identikus pace-map, sikeres abláció A beteg azóta is panaszmentes, ICD-ben esemény nem volt

A B

Katéterpozíció és CARTO aktivációs térkép epicardiális abláció esetén

66 éves nő AMI – sikeres RCA tágítás 4 nappal később…

21 CV 24 óra alatt Elektromos vihar: Betablokker és amiodarone kezelés ellenére Kontroll coronarographia neg. Elektrolit eltérés nincs Mély sedatio és lélegeztetés Intraaorticus ballonpumpa 21 CV 24 óra alatt

Acut ablációra való előkészítés során…

Elektroanatómiai térképezés és abláció Legkorábbi aktiváció az inferior septumon. A piros pontok a sikeres abláció helyét jelzik.

Preventív abláció Brugada syndroma esetén (substrate modifikáció)

ECG during the preparation for ablation Successful treatment of an electrical storm in a 66 y o w, 6 days aftter MI As you can see all tachycardias were triggered by same VPCs. ECG during the preparation for ablation

21 DCCV in 24h 1. Patient was already under metoprolol therapy due to MI. We immediaetly started iv amiodarone. But Combination therapy of amiodarone and metoprolol was ineffective to suppress arrhythmias. 2. There was no electrolyte imbalance and no recurrent ischemic event. 3. Coronary angiography was also repeated to exclude reocclusion of coronary artery but no significant lesion was observed. 4. Patient was deeply sedated and mechanically ventilated to suppress the arrhythmia Overdrive pacing and . Intra-aortic balloon pump was not able to stop electrical storm. Despite all these interventions repeated electrical cardioversions were required.

Even shortly after CV, tachycardia were initiating with same extra. Therefore, we decided to attempt catheter ablation of the VPCs triggering the polymorphic VTs.

Electroanatomic activation map during VPCs Earliest activation and site of the successful ablation at the inferior septum near apex We accessed to left ventricle retrogradely across the aortic valve Initially we created activation map of VPCs. Electroanatomical mapping system (Carto3) was used to create LV map. Activation mapping revealed the possible origin of VPCs at inferior septum near apex Tetszőleges információ

After ablation After 5 RF applications all Purkinje like potentials abolished, both VPCs and electrical storm disappeared.

VT ablation in a patient with LVAD Fõtörzs fali egyenetlen, a LAD durván fali egyenetlen, csúcson túlérõ ág. CX-OM ágrendszer jól fejlett, az I. OM ág krónikusan occludalt, az ágon egyebekben fali egyenetlenségek. Szelektív jobb coronarogramm: Durván fali egyenetlen, dominans ágrendszer. Kp. szakaszán non szignifikáns kb. 30%-os szûkület látható. OM-VBG angio: Ép anastomosisok és graft-test, jó kiáramlás.

Konklúzió Ritmuszavar esetén lehetőleg 12 csatornás EKG-t javasolt készíteni, a megfelelő anamnézis felvétel az esetek egy részében diagnosztikus A katéteres abláció a ritmuszavarok nagy többségének hatékony, több nagy vizsgálat eredményével is alátámasztott korszerű módszere A ritmuszavaros betegeket célszerű nagyobb tapasztalatú aritmia központoknak referálni A betegek egy jelentős részében teljes gyógyulás érhető el gyógyszeres terápia nélkül, másik részüknél pedig jelentős szubjektív javulás történhet, gyakorlott kézben a szövődmény lehetősége kicsi!

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Típusos Fluttern

1 Milyen ritmuszavar?

2 Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

WPW bal o köteg

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Milyen ritmuszavar?

Köszönöm a figyelmet!