A sebész fő ellensége: a vérzés Pongrácz Mónika BZSK KAITO

Vérzés Definíció a sebészeti tankönyv szerint: „a vér kikerül az érpályából” Típusai: artériás, vénás, kapilláris Mértéke (I-IV. súlyosság szerint) Masszív vérzés: teljes vértérfogat 24 óra alatti vértérfogat felének 3 óra alatti elvesztését jelenti 20 percen át, 1,5 ml/perc/kg vérzés

KORAI diagnosztika KLINIKUM (KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA) ELLÁTÁS

Mit lehet tenni? Lumenes vérzés Elsődleges a sebészi vérzéscsillapítás:mechanikus, termikus, kémiai Kontrollált hypotenzió, effektív analgézia, regionális technikák alkalmazása Diffúz vérzés Az okok/etológia keresése a hemosztázis zavarának hátterében!!!!!!!!!

KÖZÖS ÜGY

Keressük a „mIÉrt”-et! Homeosztázis zavara? Véralvadásgátló/TAG kezelés? Haematológiai eltérés? Anamnézis? Görlinger

Perioperatív életveszélyes Vérzés PERIOPERATÍV COAGULOPATHIA Vesztés Felhasználódás Hígulás Egyéb patofiziológiai tényezők Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása, MAITT Szakmai irányelv 2013

HEMOSZTÁZIS

Egyensúlyi törekvés CÉLVEZÉRELT TERÁPIA Koaguláció Antikoaguláció Fibrinolízis Antifibrinolízis Aggregáció Antiaggregáció CÉLVEZÉRELT TERÁPIA

Hogy csináljuk? Formulavezérelt Célvezérelt

Formulavezérelt OXIGÉNKÍNÁLAT OPTIMALIZÁLÁSA FOLYADÉKTERÁPIÁVAL Nagytömegű vérvesztés esetén a hypovolaemia lehető leggyorsabb rendezése folyadékkal és vérkészítményekkel a szöveti perfúzió fenntartása/helyreállítása miatt elengedhetetlenül fontos. 1A A Életet veszélyeztető hypotensióban, a szervperfúziós nyomás fenntartása érdekében vasopressorok adása indokolt lehet, folyadék-reszuszcitációval, transzfúzióval párhuzamosan, és nem helyette, amíg a hypovolaemia nem rendeződik.1C C OXIGÉNKÍNÁLAT OPTIMALIZÁLÁSA FOLYADÉKTERÁPIÁVAL DO2: COx(HbxsO2x1,39+Hbx0,003)

Formulavezérelt Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a beteg (további) hűlésének megakadályozása, és a maghőmérsékletének emelése, 35 0C fölött tartása javasolt. 1B B Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a coagulopathia javítása, vagy a procoagulans terápia hatékonyságának növelése érdekében az acidosis mérséklése indokolt a metabolikus és respiratorikus okok megszüntetésével, és szükség szerint puffer terápiával (célérték: pH> 7,2) különösen egyidejű hypothermia esetén. 1C C Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió során az ionizált Ca2+ plasma szintjét javasolt monitorizálni, és értékét calcium-chorid (~5 ml), vagy calciumglükonikum (10-20 ml) adásával 0,9 mmol/ felett javasolt tartani. 1C C

Formulavezérelt Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha POCT-k nem állnak rendelkezésre, 30 ml/ tskg FFP adása javasolt, további adagolása a klinikai képtől, és az elérhető tradicionális vizsgálatok eredményeitől függ. 1B B Nagy tömegű vérzés és nagy tömegű transzfúzió esetén, traumás betegeken a friss fagyasztott plasma: vörösvérsejt-koncentrátum arány ~ 1:2 arány tartása javasolt. 2C C Tranexamsav (trauma ellátás) 1 gr 10 perc alatt, majd 1 gr 8 óra alatt

CÉLVezérelt Standard plazmatikus tesztek (KÉSEDELEM, ALACSONY FIBRINOGÉN MELLETT MEGBÍZHATATLANOK) PT/INR, aPTI Viszkoelasztikus tesztek (ESZKÖZ HIÁNYA) TEG/ROTEM

FFP Faktorok: 0,6-1,4 IU/ml Fibrinogén:2-2,5 g/l 5,8,11,vWf,ADAMTS 13 Igénylés-szállítás-olvasztás-beadás 30ml/kg Kockázat: TACO-TRIM-TRALI Fertőzés ARDS/MOF Pro/antikoaguláns Pro/Antifibrinolitikus 92 %-a víz….6-8 %-os híg protein oldat…. FELJAVÍTOTT PLAZMA 2 E FFP+1 g fibrinogén+500 U PCC PCC nem tartalmaz 5,8,11,13 faktort!

FIbrinogén 1g fibrinogén/50ml ABO inkompatibilitás nincs 30 hónapig eltartható Vírus inaktivált „Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha viszkoelasztikus POCT-k nem állnak rendelkezésre, csak tradicionális haemostaticus tesztek, akkor 1,5-2 g/l plasma fibrinogen-szint ** fenntartása a cél. ** szülőnő fibrinogén szint 2,5-3 g/l fenntartása a cél”

PCC (Prothrombin Complex Cc.) II,VII,IX,X faktort tartalmaz (K vitamin dep. faktorok) Protein S, Protein C, AT Prothromplex ANTIKOAGULÁNS Beriplex EGYENSÚLYI Octaplex AKTÍV/PRO (AT-t nem tartalmaz!) (Minerva Anestesiol 2012;78:358-68) „Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén májkárosodásban, vagy kritikusan súlyos, a vértérfogat> 150%-nak elvesztése 24 óra alatt során, a ROTEM elérhetősége mellett EXTEM CT>80 s, vagy prothombin < 30%, akkor 30-40 NE/kg PCC javasolt.”

1.eset G.M. 75 éves férfi beteg Anamnézis: COPD polycitaemia vera 1 évvel korábban vastagbél resectio tumor miatt (hólyag vertexet is) – postoperatívan 1. chemoterápiára került sor a beteg gyenge állapota miatt

1.eset 07.20. gyenge általános állapotban (RR: 90/60Hgmm, HR: 120/min) felvétel belgyógyászati osztályra Panaszok: gyenge, hány, 2 napja nincs széklete Status: „Máj: 3 harántujjal megnagyobbodott” Labor: PLT 660G/l, Hgb 120g/l,Hct 0,34, PCT 4,75, INR 1,55, PROT 59 Hasi UH: Máj térfoglaló folyamat. Ascites. Korlátozott értékű vizsgálat bélgázosság miatt. Natív has: Szabad levegő nincs.A vékonybél gáztartalma fokozódott, 10-20mm-es nívók. Jobb colonfél gázosan distendált, széles nívó. SUBILEUS

1. eset Sebészeti konzílium progressiora tekintettel a beteget Sebészeti Osztályra átvette. HASI CT: „szabad hasi folyadék igazolódott, lépruptura lehetőségét felvetette” A BETEG GYENGE, HYPOTENZÍV, TACHYCARD, DE TUDATA MEGTARTOTT! Hgb: 76g/l Hct:0,23 PLT: 524-311-147G/l ITO KONZÍLIUM

1.ESET OPUS: „A PERITONEUM MEGNYITÁSAKOR 3-3,5 LITER FRISS VÉRT ÉS ALVADÉKOT TÁVOLÍTUNK EL…..RECIDÍV TUMOR VAGY METASTASIS NEM LÁTHATÓ….LÉPRUPTURA KIZÁRHATÓ…..Máj TENYÉRNYI TERÜLETEN SZÍVÓSAN A HASFALHOZ ÉS REKESZHEZ TAPADT, A BAL LEBENYEN A LIG. FALCIFORME IRÁNYÁBA HALADÓ, KB 12 CM HOSSÚ, HARÁNT IRÁNYÚ REPEDÉS, MELY FOLYAMATOSAN VÉRZIK….” PERIOPERATÍVAN: folyadékterápia 9 E vvt.cc, 5 E FFP pressoramin támogatás HETEROANAMNÉZIS: „A beteg pár napja nekiesett az asztalnak, jobb oldalát megütötte….”

Take home message Figyeljünk a klinikai jelekre! ISMERJÜK FEL a kompenzált hypovolaemias shockot! Vizsgáljuk hosszmetszetben a történéseket! Megfelelő képalkotó diagnosztikai módszer megválasztása! Team munka, vonjuk be a radiológust! Heteroanamnézis! Rugalmas gondolkodás!

ii. eset K.H. 34 éves nő Negatív belszervi anamnézis. 09.25-én került felvételre Nőgyógyászati Osztályra prenatalis diagnosztika során igazolt Down syndroma miatt tervezett művi terhesség megszakítás céljából. Burokrepesztést követően lázas állapot, hidegrázás jelentkezett, ezért 09.27-én a 16 hetes terhesség művi befejezése mellett döntöttek. 09.28-án ITO konzílium

II. ESET SZEPTIKUS COAGULOPATHIA RR: 90/40Hgmm HR: 110/min Elesett állapot, hypotenzió, lázas állapot, jobb bordaív alatti és alhasi fájdalom PLT:24,5 G/l (194G/l) Hgb:111g/l (126g/l) CRP: 195,8 mg/l (96,2mg/l) WBC: 50,9 G/l (5,32G/l) D dimer: 8,06 Sebi: 77/46 umol/l INR: 2,2 aPTI: 63,7sec ASAT: 1223 U/l ALAT:1129 U/l Fibrinogén: 0,9g/l Bed side nőgyógyászati UH: „intakt, üres uterus. Szabad hasűri folyadék a kismedencében.” SZEPTIKUS COAGULOPATHIA

ii. ESET Hasi laparotomia során szeptikus gócként azonosították az uterust. 888 E vvt.cc 8 E FFP 24 E Thrombocyta 3 g Fibrinogén 500 NE Beriplex HYSTERECTOMIA ITO: IPPV, TPNIM,CVP, IAP monitorozás

II. eset MIÉRT?????? DIC? Hemolízis? MOF? SIKERTELEN ÁLLAPOTSTABILIZÁLÁS MIÉRT?????? DIC? Hemolízis? MOF? Hgb:75-69-79 g/l, PLT: 45-51-87G/l Se szabad Hgb alacsony Fibrinogén 2,2 g/l GONDOLKOZZUNK! Hasi status? Hasi UH: „jobb oldalon alhas-kismedence régióban 4-5cm kiterjedésű, haematomának imponló képlet…” REOPERÁCIÓ… VÉRZÉSFORRÁS IDENTIFIKÁLÁSA… VÉRZÉS ELLÁTÁSA

II. ESET „ Hasüregben nagy mennyiségű alvadékos vér…Bal artéria ovarica területéről vérzést észlelünk…hasfalból szivárgó vérzés…”

Take home message (Szeptikus) coagulopathia esetén is javasolt a célvezérelt terápia alkalmazása a hemosztázis rendezése során! Használjunk faktorkészítményeket! Coagulopathia mellett is gondoljunk lumenes vérzés lehetőségére! Rugalmas gondolkodás!

ADJ VÉRT!