Az egészségbiztosító OEP jelene a szakmapolitikai célkitűzések tükrében   Gajdácsi József Főigazgató-helyettes Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Az előadás témái Az egészségbiztosító alapvető célkitűzései, filozófiája Az OEP szervezeti változásai Finanszírozási protokoll

Hatástalan terápiák eliminálása a közfinanszírozásból Filozófia A lejárt szabadalmú terápiás gyógyszerek és eszközök árcsökkenéséből fakadó és felszabaduló források révén új, hatékony terápiás lehetőségek biztosítása. A terápiás hatékonyság növelése a költséghatékonyság figyelembevételével. Hatástalan terápiák eliminálása a közfinanszírozásból

Kontextus Nemzetgazdasági stratégiai cél: Költségvetési stabilitás, javuló népegészségügyi mutatók Ágazati stratégiai cél: Pénzügyi stabilitás az E-Alapban, hatékony forrásallokáció, egészségnyereség maximalizálása Szakági/szakterületi stratégiai cél: Stabil kasszák, kontrollált betegterhek, transzparens ártámogatás és finanszírozás Intézményi/szervezeti stratégiai cél: A támogatási technikák hatékony alkalmazása, transzparens és az Ügyfelekkel szemben támasztott adminisztrációs igényt csökkentő ügyintézési utak, az információk gyors és pontos megosztása, megfelelő kommunikáció

Befogadási rendszer Egészségtechnológiák összessége (szabályoktól mentes) Szakmailag elfogadott egészségtechnológiák (szakmai irányelvek) Befogadási rendszer Elsődleges kontroll a támogatási rendszer felett Finanszírozott egészségtechnológiák (finanszírozási protokollok/ellenőrzések) Másodlagos kontroll

Az előadás témái Az egészségbiztosító alapvető célkitűzései, filozófiája Az OEP szervezeti változásai Finanszírozási protokoll

OEP szervezeti változásai

Az előadás témái Az egészségbiztosító alapvető célkitűzései, filozófiája Az OEP szervezeti felépítése Finanszírozási protokoll

Finanszírozási protokoll Finanszírozási eljárásrend (protokoll): Az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól szóló 13/2009. (IV. 22.) EüM rendelet (továbbiakban: finanszírozási protokoll rendelet) értelmében: az egy betegségre vagy betegségcsoportra vonatkoztatható, a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsőinek átlátható, egységes, algoritmizált összessége a költséghatékonyság figyelembevételével;

Finanszírozási protokoll

Szükségesség

Szükségesség

Finanszírozási protokoll (1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár központi szerve (a továbbiakban: OEP) – a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével – minden év április 1. és október 1. napjáig összeállítja azt követő félévben elkészítendő és felülvizsgálandó finanszírozási eljárásrendekről szóló munkatervet. (2) A munkaterv összeállítása során előnyben kell részesíteni azt a betegséget, illetve betegségcsoportot, a) amely előfordulása gyakori, és az ehhez kapcsolódó ellátás nagy költséggel jár, b) amely ellátásának finanszírozási költségei és az ellátás valós költségei között jelentős az eltérés, c) amelyhez kapcsolódó ellátás közfinanszírozott prevenciós tevékenységként népegészségügyi szempontból fontos szerepet tölt be, d) amely előfordulása nem gyakori, azonban ellátása nagy finanszírozási költséggel jár, e) amely vonatkozásában magas a megbetegedési és a halálozási arány, vagy f) amely esetében a finanszírozási eljárásrend bevezetésével az ellátás költséghatékonysága javítható. amely előfordulása gyakori, és az ehhez kapcsolódó ellátás nagy költséggel jár, amelyhez kapcsolódó ellátás közfinanszírozott prevenciós tevékenységként népegészségügyi szempontból fontos szerepet tölt be, amely előfordulása nem gyakori, azonban ellátása nagy finanszírozási költséggel jár, amely vonatkozásában magas a megbetegedési és a halálozási arány, vagy amely esetében a finanszírozási eljárásrend bevezetésével az ellátás költséghatékonysága javítható

Finanszírozási protokoll (2) A finanszírozási eljárásrendnek tartalmaznia kell a) a finanszírozási eljárásrend címét, azonosítószámát, b) a finanszírozási eljárásrend tárgyát képező betegség, illetve betegségcsoport megnevezését, BNO kódját, a kórkép leírását, illetve a szükséges közfinanszírozott eljárás(ok) (diagnosztikus és terápiás technológiák) megnevezéseit a külön jogszabályban rögzített finanszírozási kódokkal, c) a fogalmak meghatározását, d) az ellátás igénybevételének rendjét a külön jogszabály szerinti progresszivitási szintekre, illetve ellátási formákra tekintettel, e) a finanszírozási eljárásrend háttéranyaga alapján a betegellátáshoz szükséges tevékenységek finanszírozási szempontból meghatározó algoritmusát, a döntési pontok megjelenítését,.

Finanszírozási protokoll f) a biztosító számára a szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok megjelenítését, g) a finanszírozási eljárásrend technológiai értékelésére vonatkozó, a döntést megalapozó hatásossági, költséghatékonysági mutatókat, h) a finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorokat, i) a finanszírozási eljárásrend alkalmazásának kezdő napját, azzal, hogy az nem lehet a finanszírozási eljárásrend 5. § (3) bekezdés szerinti közzétételét követő 60. napnál korábbi, és j) a finanszírozási eljárásrend érvényességének határidejét és a felülvizsgálat tervezett időpontját.

Köszönöm a figyelmet!