ATHEROSCLEROSIS II. KOCKÁZATI TÉNYEZŐK, KOCKÁZATBECSLÉS, „ÚJ” KOCKÁZATOK ÉS AJÁNLÁSOK SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST 2007

Key Factors Contributing to Elevated CAD Risk

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

A CHD relatív kockázata nemek szerint

CAD Prevalence by Age and Gender in the US

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

A halálozás globális tényezői (World Health Report 2002) 10 globális kockázati tényező felelős a világ össz- halálozásának mintegy egyharmadáért 10 globális kockázati tényező felelős a világ össz- halálozásának mintegy egyharmadáért Csupán néhány kockázat nagyszámú, „korai” halálhoz vezet, továbbá nagy tömegeket érintő, nem fertőző, mégis „járványszerű” megbetgedéseket okoz. Csupán néhány kockázat nagyszámú, „korai” halálhoz vezet, továbbá nagy tömegeket érintő, nem fertőző, mégis „járványszerű” megbetgedéseket okoz. A korai halált okozó kockázatok közé tartozik: A korai halált okozó kockázatok közé tartozik: –Magas koleszterin millión halál (7.9% a teljesből) –40.4 millió év fogyatékkal DALYs* (2.8%) –dohányzás - mintegy 4.9 millió halál –Magas vérnyomás millió halál 10 globális kockázati tényező felelős a világ össz- halálozásának mintegy egyharmadáért 10 globális kockázati tényező felelős a világ össz- halálozásának mintegy egyharmadáért Csupán néhány kockázat nagyszámú, „korai” halálhoz vezet, továbbá nagy tömegeket érintő, nem fertőző, mégis „járványszerű” megbetgedéseket okoz. Csupán néhány kockázat nagyszámú, „korai” halálhoz vezet, továbbá nagy tömegeket érintő, nem fertőző, mégis „járványszerű” megbetgedéseket okoz. A korai halált okozó kockázatok közé tartozik: A korai halált okozó kockázatok közé tartozik: –Magas koleszterin millión halál (7.9% a teljesből) –40.4 millió év fogyatékkal DALYs* (2.8%) –dohányzás - mintegy 4.9 millió halál –Magas vérnyomás millió halál Adapted from The World Health Report *DALY; disability-adjusted life years

A három alapvető tényező kombinált kockázata x1.6 x4 x3 x6 x16 x4.5 x9 Hypertensio (SBP >195 mmHg) Hypertensio Szérum koleszterin szint (>8.5 mmol/L, 330 mg/dL) Szérum koleszterin szint (>8.5 mmol/L, 330 mg/dL) Dohányzás Adapted from Poulter N et al., 1993

A kockázati tényezők száma A CHD relatív kockázata (16-év) Férfi Nő Kockázat Alacsony HDL-C Magas cholesterin Nagy BMI Magas syst. nyomás Magas TG Magas glukóz-szint Wilson 2004 Framingham Leszármazottak Vizsgálata

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

A dohányzás (cigaretta) és a MI fellépésének átlagos időpontja férfiakban és nőkben

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

A nagy koleszterin-szint a kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezője Nagy koleszterinszint együtt jár az alábbiak fokozott kockázatával: –CHD és MI –Újabb infarktus –Szélütés –CVD halálozás Össz CHD Stroke *Nyers halálozási mutató (per 10,000 személy/év) CVD = cardiovascular disease Kannel WB Am J Cardiol 1995;76:69C-77C; Anderson KM et al JAMA 1987;257: ; Kannel WB et al Ann Intern Med 1971;74:1-12; Neaton JD et al Arch Intern Med 1992;152: Multiple Risk Factor Intervention Trial (N=350,977) <160160–199200–239  240 CVD halálozási arány* Serum cholesterin (mg/dl)

A reinfarctio, a CHD-halál és az össz- halálozás a koleszterin szint függvényében

Az LDL-C és HDL-C kockázatjelző tulajdonságai

Cardiovaszkuláris betegségek és a HDL-C szint HDL- C, mg/dL Arány per 1000 Kannel WB. Am J Cardiol. 1983;52:9B-12B < >55< >55 Férfi Nő

< >1.8 HDL-C (mmol/L) Nő Férfi Eset/1000 Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707–714 CHD és HDL-C Framingham Heart Study

Esemény 1,000 8 éven belül Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;70: TG (mg/dL) <200 (157/3,593) (84/903) (14/106)  800 (3/37) Hypertriglyceridemia—A CHD független kockázata: PROCAM Study

A plazma triglycerid koncentrációja a CHD jó előrejelzője CHD Relatív kockázat  Férfi  Nő  50  100  150  200  250  300  350  400  Triglycerid szint (mg/dl)  3.0  2.5  2.0  1.5  1.0  0.5 00  Framingham Heart Study

Atherogen Apo B-tartalmú LP-ek VLDL VLDL remnantok IDL LDL; Dense LDL Fokozott arteriás koleszterin lerakódás Csökkent reverz koleszterin transzport Felgyorsult atherogenesis Anti-atherogen HDL Atherogen Dyslipidaemia Metabolikus Szindróma Hypercholesterinaemia II. Diabetes Kevert Hyperlipidaemia Hypertriglyceridaemia

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

< Szisztolés vérnyomás (mmHg) A CHD relatív kockázata (12-év) FérfiNő Vérnyomás és CVD: Framingham Heart Study <120

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Diabetes Mellitus

Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21: Cukorbetegek kétharmada kardiovaszkuláris betegségben hal meg  Cukorbetegekben a makrovaszkuláris szövődmények ( CHD, stroke, és perifériás érbetegségek a megbetegedések és a halálozás vezető oka). 67% CHD, stroke, és perifériás érbetegség Egyéb Halálokok diabetesben

Framingham Heart Study 30 éves követés: CVD események diabetesben szenvedőkben (Kor év) 10% 9% 20% 11% 9%6%38% 19% 3% 30% FfiNő Össz CVD CHDSzív- elégtelen- ség Intermittens claudicatio Stroke Betegség esélye (10-éves kockázat) Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992.

PROCAM (Münster, Németország): A kockázati tényezők kombinációja növeli az MI esélyét None Hypertension only Diabetes only Hypertens + diabetes Dyslipidaemia Dyslipidaemia + hypertens +/- diabetes Prevalence (%): Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Combination Risk for CAD: Metabolic Syndrome

A kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői  Befolyásolható  Dohányzás  Dyslipidaemia  Magas LDL-C  Alacsony HDL-C  Magas triglicerid  Magas vérnyomás  Diabetes mellitus  Metabolikus szindróma  Elhízás  Étrend  Thrombogén faktorok  Mozgáshiány  Túlzott alkohol fogyasztás  Nem befolyásolható  Előzményben CVD  CVD családi halmozódása  Kor  Nem Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Túlsúly és elhízás mint kockázat A „nyugati” társadalmak „járványa” Évi 220,000 halál- USA és Kanada 320,000 halál évente Nyugat-Európában (20 ország) Jelentős mortalitás és morbiditás- növekedés A CVD független kockázata Abdominális elhízás –Metabolikus Szindróma beleértve: dyslipidaemia hypertensio insulin rezisztencia Adapted from The World Health Report 2002 and International Cardiovascular Disease Statistics 2003; AHA.

Elhízás és CHD: 26 –éves megfigyelés: gyakoriság férfiakban Incidencia/1,000 Adapted from Hubert HB et al. Circulation 1983;67: Metropolitan Relative Weight of 110 is a BMI of approximately <2525-<3030+ <50 év50+ év BMI F ramingham Heart Study

26 -Year Incidence/10,000 of Coronary Heart Disease in Women and Men by BMI BMI Levels Hubert HB et al. Circulation 1983;67:

Atherogenic Lipoprotein Phenotype Predisposing factors Atherogenic potential Central obesity Male sex Liver fat Insulin resistance Low adiponectin Diet VLDL Chylos Chylo remnants Small,dense LDL Oxidised LDL Small,dense HDL High hepatic lipase Thrombosis Macrophage cholesterol Inflammation Artery wall retention Reverse cholesterol transport Anti-inflammatory actions Dyslipidemia in Metabolic Syndrome

Physical Inactivity

Percent of Adults Physically Inactive Age-Groups Percent Source—Advance Data from Vital and Health Statistics. #325, April 7, 2002

Healthy Metabolic Syndrome Metabolic Syndrome Fit Metabolic Syndrome Unfit Katzmarzyk (Blair) Arch Interen Med. 2004;164: CVD Mortality RR Physical Inactivity, Fitness, and CVD

Key Factors Contributing to Elevated CAD Risk

NCEP ATP III Guidelines: Emerging Lipid Risk Factors for CAD

Emerging Risk Marker: Lp (a)

Lp(a): szerkezet és CHD kockázat

Lp(a) és a CHD kockázat

Lp(a): A CHD független kockázati tényezője férfiakban Framingham Offspring Cohort RR=relative rizikó; HT=hypertensio; GI=glukóz intolerancia. Bostom AG et al. JAMA. 1996;276: RR Lp(a)TC HDL-C HT GI Dohányz.

NCEP ATP III Guidelines: Emerging Nonlipid Risk Factors for CAD

Zsír-szövet Máj Cytokinek Instabil Plaque Plaque  CRP Proinflammatorikus állapot  Apo B  HDL Prothrombotikus állapot Diabetes

CRP and inflammation

A CRP szerepét igazoló prospektív tanulmányok

CRP és CHD kockázat

Procoagulansok szintje és a CHD relatív kockázata

Fibrinogén-szint és a CHD kockázat

Emerging Risk Marker: Homocysteine

A B vitaminok szerepe a homocysteine- anyagcserében in: Atherosclerosis –Dietary effects on CV risks /

Homocysteine és CHD

HCY és CHD

Plazma folsav és B 12 vitaminszintek és a Hcy koncentrációja in: Atherosclerosis Newer coronary risk factors /

A Hcy atherogén hatás- mechaniz musai

Reassignment of risk strata Lp(a) >40 mg/dL CRP > 5 mg/L ESR > 10 mm/h fibrinogen > 3.85 g/L apo B > 1.2 g/L genotyping: APOE, F5 carotid doppler: IMT

Summary: Emerging Markers for CAD Risk Prediction