Parkinson-kór PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM PTE Neurológiai Klinika „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE” TÁMOP C-13/1/KONV

Parkinson-kór mély agyi stimuláció PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM PTE Neurológiai Klinika „AZ ÉLETTUDOMÁNYI-KLINIKAI FELSŐOKTATÁS GYAKORLATORIENTÁLT ÉS HALLGATÓBARÁT KORSZERŰSÍTÉSE A VIDÉKI KÉPZŐHELYEK NEMZETKÖZI VERSENYKÉPESSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSÉRE” TÁMOP C-13/1/KONV

Stimulációs rendszer részei Három fő részből áll:  Impulzus generátor („neuropacemaker)  Összekötő kábel  Stimuláló elektróda TÁMOP C-13/1/KONV

Magas frekvencia: Funkcionális gátlás Alacsony frekvencia: funkcionális ráerősítés Mély agyi stimuláció hatásmechanizmusa 50Hz?? Stimuláció főbb paraméterei: feszültség (amplitúdó), pulzus-szélesség és frekvencia. A mély agyi stimuláció hatása frekvenciafüggő: TÁMOP C-13/1/KONV

DBS indikációk az EU-ban Törzskönyvezett indikációk 2015 októberben:  Tremor (gyógyszeresen nem kezelhető)  Parkinson-kór  Primer disztónia  Obcesszív-kompulzív betegség  Fokális epilepszia (gyógyszer-rezisztens, reszektív műtétre nem alkalmas betegeknél) Ígéretes, de még nem elfogadott indikációk  Guilles de la Tourettes szindróma  Depresszió  Cluster fejfájás  Fájdalom TÁMOP C-13/1/KONV

Idegsebészeti célpontok és hatásuk Parkinson- kórban Globus pallidus p. interna Globus pallidus p. interna -diszkinéziát aktívan csökkenti -rigiditást csökkenti -tremort közepes mértékben ↓ Thalamus n. ventralis intermedius Thalamus n. ventralis intermedius -tremor jelentős mértékben ↓ -bradykinesiára, rigiditásra alig hat n subthalamicus stimuláció n subthalamicus stimuláció -rigiditas ↓ -tremor ↓ -bradykinesia ↓ -diszkinézia passzívan (a gyógyszercsökkentés miatt) javul TÁMOP C-13/1/KONV

Terápiás célkitűzések Parkinson-kórban Motoros tünetek (UPDRSm) javulása: 40-60% (DBS Study Group, 2001, Volkmann et al. Ann Neurol 2004;55: Deuschl et al.N Eng J Med 2006;355: ) Gyógyszercsökkentés (LED 50-60%-kal) (Krack et al. N Eng J Med 2003;349: ) OFF időtartam csökkenés 61%-kal (DBS Study Group, N Eng J Med 2001;345: ) Dykinesia csökkentése 59-75%-kal (DBS Study Group, 2001) Életminőség javítása PDQ-39 25%-kal, UPDRS-II 39%-kal (Deuschl et al, 2006) TÁMOP C-13/1/KONV

Mély agyi stimulációval az ON idő közel háromszorosára növekszik ‘ON’ Dyskinesia nélkül‘ON’ + Dyskinesia‘OFF’ Műtét előtt (n=96) 49% 27% 23% Műtétet követően (6 hónappal) Bilaterális STN stimuláció (n=91) 74%* 19% 7% * The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Eng J Med. 2001;345: TÁMOP C-13/1/KONV

Mély agyi stimuláció hatékonysága évekig fennmarad Javulás a gyógyszermentes UPDRS-III pontokban 6 hó1 év3 év5 év Tremor79%75%83%75% Rigiditás58%73%74%71% Akinesia42%63%52%49% * The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Eng J Med. 2001;345: TÁMOP C-13/1/KONV

Az időzítés kulcsfontosságú: nem túl későn, nem túl korán! “Wearing-Off” Dyskinesia, “On-Off” Motoros Fluktuációk Poszturális instabilitás, elesések, demencia, pszichotikus tünetek Optimális idő Enyhe Közepes Súlyos Tünetek Súlyosság Túl koraiTúl késő TÁMOP C-13/1/KONV

Kezelés eredményességét meghatározó tényezők  Életkor (70 év felett kevésbé hatékony?)  Betegségtartam  Társbetegségek (pl. Hypertonia, stroke)  Levodopa teszt  Levodopára nem reagáló tünetek jelenléte és súlyossága  Preoperative kognitív teljesítmény  Betegprogramozó használata  Család vagy gondozó jelenléte  Dopamin-diszregulációs szindróma jelenléte TÁMOP C-13/1/KONV

Betegszelekció célja: Műtét előtti kivizsgálás céljai - Optimális betegszelekció - Várható haszon megbecslése - Várható szövődmények, kockázatok megbecslése - Országos (és nemzetközi kivizsgálási) protokoll alapján a kivizsgálást Parkinson-kór kezelésében járatos neurológusokból, neuropszichológusokból és idegsebészből álló munkacsoport végzi TÁMOP C-13/1/KONV

Műtét előtti kivizsgálás Országos protokoll, 3 fő lépésből áll Az idiopátiás Parkinson-kór diagnózisának felállítása –Azaz a másodlagos Parkinsonismus, Parkinson Plusz szindrómák és egyéb neurodegeneratív megbetegedések (pl. M. Wilson) kizárása Indikáció vizsgálata: –Súlyosság: A tűnetek elég súlyosak –e a műtét elvégzéséhez? –„30-as szabály”: levodopa teszten legalább 30%-os javulás –Gyógyszeres kezelés optimalizációjától további javulás nem várható Kontraindikációk vizsgálata –Fennáll –e olyan probléma ami a műtét elvégzését kontrindikálja? TÁMOP C-13/1/KONV

Műtét előtti kivizsgálás Fizikális vizsgálat UK Brain Bank kritérium rendszernek való megfelelés vizsgálata Koponya MR (amennyiben kontraindikált koponya CT) Neuropszichológiai vizsgálatok (depresszió, kognitív teljesítmény) Levodopa-teszt (Egységes Parkinson-kór Pontozó Skála vagy a Movement Disorders Society-féle Egységes Parkinson-kór Pontozó Skála alapján rögzítve) Betegnapló (ON állapot, ON enyhe diszkinéziával, ON súlyos diszkinéziával, OFF állapot, alvással töltött idő jelölése félóránként legalább 24 órán keresztül) TÁMOP C-13/1/KONV

L-dopa teszt jelentősége Average pre-operative L-dopa responsiveness (% change in UPDRS III) % Change in UPDRS III with surgery p= Kleiner-Fisman G, et al. Mov Disord Welter ML, et al. Brain 2002 TÁMOP C-13/1/KONV

Mély agyi stimuláció indikációja Műtéti beavatkozás javallata: Gyógyszeresen nem kezelhető, az életvitelt zavaró mértékű tremor (IA evidencia) Gyógyszeresen nem kezelhető, súlyos fokú fluktuáció amennyiben a Parkinson-kór legalább 5 éve fennáll és a levodopa teszten legalább 30%-os javulás észlelhető a UPDRS motoros részében (IA evidencia) Munkaképességet vagy az életvitelt zavaró mértékű (UPDRS-II >6pont) korai fluktuáció (< 3év) esetében 60 évnél fiatalabb, aktív életvitelt folytató, H-Y <3 stádiumú betegeknél amennyiben a Parkinson-kór legalább 4 éve fennáll és a levodopa teszten legalább 50%-os javulás észlelhető a UPDRS motoros részében (IB evidencia) TÁMOP C-13/1/KONV

Mély agyi stimuláció kontraindikációja Súlyos kognitív teljesítményromlás esetén (demencia diagnózisa felállítható a DSM-V alapján vagy a Mattis Demencia Becslős Skála pontérték <125 pont) Súlyos fokú, gyógyszeresen nem megfelelően kezelhető depresszió (Beck-II pontszám >20 pont megfelelő pszichiátriai kezelés mellett) Pszichotikus tünetek (pl. zavartság, érzékcsalódások, téveszmék) jelenléte Koponya MR vizsgálaton észlelt bármely eltérés, mely a DBS műtét elvégzésével interferál Levodopa kezelésre nem reagáló tünettan (kevesebb mint 30%-os javulás a UPDRS-III, illetve a MDS-UPDRS III. részében) Levodopa kezelésre nem reagáló tünetek dominálják a klinikai képet Életkilátást jelentősen csökkentő társbetegség jelenléte UK Brain Bank kritériumrendszer alapján a Parkinson-kór diagnózisa klinikailag nem állatható fel Együttműködés olyan fokú hiánya, ami a kezelés eredményességét negatívan befolyásolja TÁMOP C-13/1/KONV

Műtét főbb lépései Stereoraxiás keret felhelyezése Neuronavigációs rendszerrel az elektróda helyzetének tervezése Célpont megtározása – Neuroimaging – Microelektródás regisztráció – Intraoperatív stimuláció Végeges elektróda beültetése Pulzusgenerátor beültetése TÁMOP C-13/1/KONV

Mikroelektródás regisztráció MR alapján tervezett célpont magassága (0 mm). Képen a +/- 6 mm magasság elektromos jeleinek regisztrálása látható. Szubtalamikus magra jellegzetes jelek a -3 és +3 mm között. TÁMOP C-13/1/KONV

Mikroelektródás regisztráció Négy egymástól 2-2 mm-re elhelyezkedő elektróda által elvezetett elektromos jelek alapján lehet a legmegfelelőbb elektróda pozíciót megtalálni. A zölddel és fehérrel jelzett elektróda pozícióban észlelhetők a célpontra jellegzetes elektromos jelek TÁMOP C-13/1/KONV

Orvosi és betegprogramozók A beteg is képes az aktuális állapota függvényében a stimuláció paraméterein állítani TÁMOP C-13/1/KONV

Esetismertetés Férfi, 1944-ben született 2007-ben bal oldali hangsúllyal nyugalmi tremor és ügyetlenség (kevert típusú Parkinson-kór) 2007-től pramipexole 2010-től levodopa/carbidopa/entacapone és pramipexole kombináció Később rotigotine Napközbeni alváskényszer (dopamin-agonista mellékhatás) 2015-ben a dopaminagonista, levodopa, COMT-gátló kombináció mellett is az életvitelt zavaró mértékű tremor és ügyetlenség miatt kétoldali mély agyi stimulátor beültetés TÁMOP C-13/1/KONV

Műtét előtti állapot Parkinson súlyosság (MDS-UPDRS): 69 pont Életminőség (PDQ-39): 25,7 (minél magasabb, annál rosszabb) TÁMOP C-13/1/KONV

Műtét utáni állapot (6 hó) Parkinson súlyosság (MDS-UPDRS): 30 pont Életminőség (PDQ-39): 8,9 (minél magasabb, annál rosszabb) TÁMOP C-13/1/KONV

Szakértői videó Dr. Kovács Norbert TÁMOP C-13/1/KONV

Készítők Készítette: Dr. Kovács Norbert Közreműködők: Dr. Aschermann Zsuzsa Dr. Bóné Beáta Lektorálta: Prof. Komoly Sámuel, MTA doktora TÁMOP C-13/1/KONV