A PITVARFIBRILLÁCIÓ KORSZERŰ TERÁPÁJÁNAK SPECIÁLIS SZEMPONTJAI ÉS DILEMMÁI: HIPERTÓNIÁBAN Dr. habil. Páll Dénes egyetemi docens Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest, november 5.

A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK ÉLETKORI MEGOSZLÁSA 30,000 20,000 10,000 0 Arch Int Med. 1995;155:471. 5–9 USA lakosság Életkor (évek) USA lakosság (x 1000) <5 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 50–54 60–64 70–74 80–84 90–94 45–49 55–59 65–69 75–79 85–89 >95 PF populáció (x 10) Pitvarfibrillálók

A PITVARFIBRILLÁCIÓ A KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉG SÚLYOSBODÁSÁVAL TÁRSUL StrokeCHFMI Stroke mortalitás Nem- stroke CV mortalitás Nem- CV mortalitás CV mortalitás Total mortalitás Relatív rizikó 0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5 MortalitásMorbiditás Krahn AD et al. Am J Med 1995;98:476–84

Go AS et al. JAMA 2001;285: A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK SZÁMÁNAK VÁRHATÓ ALAKULÁSA AZ USA-BAN Év PF-ó betegek száma (millió)

A HIPERTÓNIA ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁGA AZ ÉLETKORRAL NŐ NHANES: Source: CDC/NCHS and NHLBI. Prevalencia: 29,3%

SZISZTOLÉS VÉRNYOMÁS, STROKE ÉS ISZB Neaton et al.: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995;127 Átlagos szisztolés vérnyomás (Hgmm) Stroke mortalitás relatív rizikója Stroke mortalitás (n=1233) ISZB mortalitás (n=11 149) ISZB mortalitás relatív rizikója Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) n = férfi

A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐI A betegek aránya (%) Market Certitude, LLC Atrial Fibrillation Patient Record Study July 2002 Hipertónia CHF CAD Arthritis Cardio- myopathia Depressio / Anxietas Angina Diabetes PVD GI eltérés

HIPERTÓNIA ÉS A PITVARFIBRILLÁCIÓ Csökken a pitvari vezetés sebessége Romlik a kamra telődése Bal pitvar megnagyobbodik Bal kamra hipertrófia alakul ki

Pitvarfibrilláció esélye nő Fokozott pitvari nyomás HIPERTÓNIA ÉS A PITVARFIBRILLÁCIÓ Fokozódik a kamrai nyomás A hipertónia a pitvarfibrilláció kialakulásának esélyét közel kétszeresére növeli Csökken a pitvari vezetés sebessége Romlik a kamra telődése Bal pitvar megnagyobbodik Bal kamra hipertrófia alakul ki

Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31 PITVARI REMODELLING – PITVARFIBRILLÁCIÓ

Ueng KC. Eur Heart J, 24: ; Prospektív, kontrollált vizsgálat beteg, 20 hónapos követés - amiodarone vs. amiodarone + enalapril - Sikeres elektromos cardioverziót követően csökkent a PF visszatérésnek esélye AZ ENALAPRIL ELŐSEGÍTI A SINUSRITMUS FENNTARTÁSÁT PERZISZTÁLÓ PITVARFIBRILLÁCIÓT KÖVETŐEN

Madrid AH. Circulation, 106: ; AZ IRBESARTAN ELŐSEGÍTI A SINUSRITMUS FENNTARTÁSÁT PERZISZTÁLÓ PITVARFIBRILLÁCIÓT KÖVETŐEN - Prospektív, kontrollált vizsgálat, átlagos után követés: 254 nap - amiodarone vs. amiodarone + irbesartan - Sikeres elektromos cardioverziót követően csökkent a PF visszatérésnek esélye - Stabil sinusritmus: 55,9% vs. 79,5%

LIFE STUDY: FRISS PITVARFIBRILLÁCIÓ 33% KOCKÁZATCSÖKKENÉS (p<0,001) Pitvarfibrilláció esetén: Primer végpont: +88% CV mortalitás: +57% Stroke: +182% Szívelégtelenség: 40% Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719 ATENOLOL LOSARTAN

Betegek első eseménnyel (%) Idő (hónapok) Primer végpont: -42% (CV halál, stroke, MI) Összmortalitás: -33% CV mortalitás: -42% LIFE STUDY: KRÓNIKUS PITVARFIBRILLÁCIÓ 45% STROKE KOCKÁZATCSÖKKENÉS (p=0,018) Wachtell K és mtsai. JACC 45:705-11, 2005 n=342 ATENOLOL LOSARTAN

VALUE STUDY Pitvarfibrillációs epizódok gyakorisága Schmeider RE. J Hypertens, 26: ; Valsartan Amlodipine n=6872n=6888 Paroxismalis PF252 (3,67 %)299 (4,34 %) Perzisztens PF93 (1,35%)136 (1,97%)

VALUE STUDY Pitvarfibrillációs epizódok gyakorisága Schmeider RE. J Hypertens, 26: ; 2008.

VALUE STUDY Cardio- és cerebrovascularis végpontok Schmeider RE. J Hypertens, 26: ; 2008.

A PITVARFIBRILLÁCIÓ ELSŐ MEGJELENÉSE PERZISTENS PITVAR- FIBRILLÁCIÓ ÉSZLELÉSE Kaplan-Meier görbék Schmeider RE. J Hypertens, 26: ; 2008.

A PITVARFIBRILLÁCIÓ ISMÉTELT JELENTKEZÉSÉNEK MEGELŐZÉSE Sinusritmussá konvertált paroxizmális pitvarfibrilláció 177 beteg, 24 hónapos követés Primer végpont: 14 nap és 24 hónap között jelentkező PF A: amiodarone B: amiodarone + perindopril C: amiodarone + losartan 41% 19% 24% Yin Y. Eur Heart J, 27: ; % A BC

A RAAS GATLÁS HATÁSA PITVARFIBRILLÁCIÓ KIALAKULÁSÁRA HIPERTÓNIÁSOKON (primer prevenció) NS Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

A RAAS GATLÁS HATÁSA ISMÉTELT PITVARFIBRILLÁCIÓ JELENTKEZÉSÉRE HIPERTÓNIÁSOKON (szekunder prevenció) + Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H

A RAAS GATLÁS HATÁSA A KRÓNIKUS PITVARFIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL (szekunder prevenció) NS Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

A RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER Alternatív utak (t-PA, cathepsin G) MÁJ Angiotenzinogén Angiotenzin I Angiotenzin II VAZOKONSTRIKCIÓ Bradykinin Inaktív fragmentek ACE AZ EREK AT 1 RECEPTORAI A MELLÉKVESE AT 1 RECEPTORAI VESE Renin Negatív feedback Emelkedett vérnyomás Nátrium retenció Aldoszteron Oliverio et al. 1997

GFR Proteinúria Aldoszteron-felszabadulás Glomeruláris szklerózis AZ ANGIOTENZIN II KÖZPONTI SZEREPET JÁTSZIK A SZERVKÁROSODÁSBAN Átvéve: 1. Willenheimer R és mtsai Eur Heart J 1999; 20(14): 997  1008; 2. Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37  S44; 3. Daugherty A és mtsai J Clin Invest 2000; 105(11): 1605  1612; 4. Fyhrquist F és mtsai J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19  S24; 5. Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125  130; 6. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682  1704; 7. Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34  40; 8. Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179  188. AII AT 1 receptor Ateroszklerózis* Vazokonstrikció Vaszkuláris hipertrófia Endotel-diszfunkció Balkamra-hipertrófia Fibrózis Remodelling Apoptózis Stroke HALÁL *preklinikai adat MI = miokardiális infarktus; GFR = glomeruláris filtrációs ráta Hipertónia Szívelégtelenség MI Veseelégtelenség

RAAS GÁTLÓK PITVARFIBRILLÁCIÓT MEGELŐZŐ HATÁSA A SZÖVETI ANGIOTENZIN-II. SZINTET IS CSÖKKENTI Hemodinamikai hatás -Vérnyomás csökken Nem-hemodinamikai hatás - Myocardialis fibrosis csökken - Remodelling kedvezően változik - Bal kamra hypertrophia csökken - Fokozott szimpatikus aktivitás csökken - Kedvező pro-inflamatorikus hatás Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

GISSI-AF: A VALSARTAN HATÁSA A VISSZATÉRŐ PITVAR- FIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL - Randomizált, prospektív, multicentrikus vizsgálat - Aktuálisan SR, de az elmúlt 6 hónapban legalább 2 dokumentált PF-s epizód - Standard terápia + valsartan vs. placebo beteg, 1 éves követés NEJM, 360(16): ; 2009.

GISSI-AF: A VALSARTAN HATÁSA A VISSZATÉRŐ PITVAR- FIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL - Randomizált, prospektív, multicentrikus vizsgálat - Aktuálisan SR, de az elmúlt 6 hónapban legalább 2 dokumentált PF-s epizód - Standard terápia + valsartan vs. placebo beteg, 1 éves követés NEJM, 360(16): ; 2009.

ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK Szívelégtelenség Bal kamra diszfunkció Miokardiális infarktus utáni állapot Diabetes nephropathia Nem-diabeteszes nephropathia Bal kamra hypertrophia Carotis atherosclerosis Proteinuria / MAU Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐELLENJAVALLATOK ABSZOLÚT RELATÍV Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87. Terhesség Angioneurotikus oedema Hiperkalémia Kétoldali a. renalis szűkület

ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK Szívelégtelenség Miokardiális infarktus utáni állapot Diabetes nephropathia Proteinuria / MAU Bal kamra hypertrophia Pitvarfibrilláció Metabolikus szindróma ACE-gátló okozta köhögés ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐELLENJAVALLATOK ABSZOLÚT RELATÍV Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87. Terhesség Hiperkalémia Kétoldali a. renalis szűkület

PITVARFIBRILLATIO KIALAKULÁSÁNAK MEGELŐZÉSE BÉTA-BLOKKOLÓVAL - SZÍVELÉGTELENSÉGBEN -7 vizsgálat metaanalízise, beteg -Szívelégtelenségben szenvedők -RAAS gátlóhoz történő BB kezelés -27%-os csökkenés Nasr IA. Eur Heart J, 28: ; 2007.

STATINOK HATÁSA AZ ÚJONNAN KIALAKULÓ ÉS A PERMANENS PITVARFIBRILLÁCIÓ SZEMPONTJÁBÓL (primer és szekunder prevenció) Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31 NS

STATINOK HATÁSA AZ ISMÉTELT PITVARFIBRILLÁCIÓS EPIZÓD SZEMPONTJÁBÓL (szekunder prevenció) NS Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

STATINOK HATÁSA A PITVARFIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSÉRE SZÍVMŰTÉTET KÖVETŐEN NS Dorian P, Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!