A „Home HD”, mint otthoni dialízis kezelési lehetőség A „Home HD”, mint otthoni dialízis kezelési lehetőség Szent Margit Kórház II. sz. Belgyógyászat-Nephrologi Taraba István Műveseállomás, Budapest Dr. Polner Kálmán nephrologus főorvos, a kórház főigazgatójának szaktanácsadója

Az Otthoni Hemodialízis, mint otthoni dialízis lehetőség Dr. Polner Kálmán, Dr. Haris Ágnes Szent Margit Kórház Taraba István Műveseállomás Budapest DNN jun.1-4.

Az első otthoni HD kezeléseket 1961-ben Japánban, majd az USA-ban végezték ben az USA-ban és Angliában otthoni HD kezelést oktató centrumokat hoztak létre Az as évektől az otthoni HD kezelés elvesztette a népszerűségét. (új nagykapacitású műveseállomások) 1990-es években újra fellendülés: Újfajta modalitások a beteg igénye szerint - napi rövid dialízis kezelés - intermittáló, nappali hosszú HD kezelés - nocturnalis HD kezelés Az otthoni HD kezelés története

Történelmi előzmények Taraba I., Gál Gy., Petrányi Gy.: Dialízis kezelés a beteg otthonában. Orv. Hetil. 1984, 125, Taraba a 80-as évek közepén úgy vélte, hogy a krónikus dialízis kezelésre szoruló betegek egyharmadát kórházi intézetben, egyharmadát satellita egységekben és egyharmadát otthon a saját környezetében (CAPD, automata PD, vagy home HD) kell kezelni. (Dialíziskezelés, Medicina, Budapest,1985) Megállapítása a mai napig is érvényes, mint ahogy azt a kanadai gyakorlat is mutatja, de a hazai megvalósítás azóta is várat magára.

Első próbálkozásunk 10 évvel ezelőtt Polner K., Haris Á., Vas I.: Hemodialízis kezelés a beteg otthonában és limited care dialízis egységekben. Hypertonia és Nephrologia, 2007, 11, Javaslatunkat az otthoni HD kezelés bevezetésére akkor mind a szakma, mind a szolgáltatók elutasították („nem időszerű”) Vas professzor úr ezt nem így látta, és mi sem…

Első próbálkozásunk 10 évvel ezelőtt (előzmények) Kanadai tanulmányutam 1996-ban, Wellesly Hospital, Uldall prof. Nucturnalis Home HD program és a tunnelizált tartós kanül (U-C kath.) Dr. Haris Ágnes torontoi fellow képzése 1999.júl jún. Stephen I.Vas a torontoi NHHD program szakértő bizottságának mikrobiológus tagja volt.

Jól ismert tény: A standard, heti 3x4 órás intézeti HD kezelés mellett a túlélés szerény, az életminőség alacsony. Pedig a vesebetegeinket az érdekli, hogy mennyi ideig és milyen életminőségben élhetnek. Tehát a mi feladatunk, hogy a betegeink számára a legjobb életminőségben a lehető leghosszabb túlélést biztosítsuk. Erre a legjobb lehetőséget az otthoni HD kezelés jelenti. Élettartam és életminőség 7

Az otthoni HD kezelés elterjedtsége a fejlett országokban MacGregor et al. NDT 2006.

Miért előnyösebb az otthoni HD, mint a konvencionális HD? Képesek-e megtanulni a betegek a kezelés kivitelezését? Biztonságos? Nem túl drága? Otthoni hemodialízis

Otthoni HD kezelések fajtái heti kezelési idő (óra) Konvencionális HD kezelés: heti 3x4 óra =12 ó Másnaponta HD kezelés: heti 3,5x3-5 óra =10,5-17,5ó Rövid napi HD kezelés: heti 5-6x2,5-3,5 óra =12,5-21ó Másnaponta nocturnalis HD: heti 3,5x6-8 óra=21-28ó Konvencionális nocturn.HD: heti 4-6x6-8óra =24-48ó Megjegyzés: A kezelési modalitást és a heti kezelési óraszámot a beteg életvitelétől, aktuális állapotától függően saját maga választja illetve módosíthatja.

Heti 3x4 órás, a konvencionális intézeti HD-vel heti időtartamú, és látszólag azonos hatásfokú Mégis akkor miért jobb? Éppen azért, mert - A beteg maga választja az önkezelését - Saját maga a megfelelő oktatás, betanítás után tudatosan és pontosan fogja betartani a betegségére vonatkozó utasításokat (diéta, folyadékfogyasztás, ID súly, gyógyszerszedés, vérnyomásmérés, kezelési paraméterek) = jobb compliance! - Szabadon választhat pl. a kezelés indításában (szabadság) - Önbecsülés, partnerség (saját kezébe vette a sorsát!) Fokozott dialízis hatékonyság Nagyobb hemodinamikai stabilitás (kisebb ID súly!) Javuló étvágy, javuló vérnyomás,  BK hypertrophia Otthoni konvencionális HD kezelések

 Heti 5-6 napban napi 6-8 óra kezelési idő, ami a leghosszabb idejű HD kezelés (akár heti 48óra) Ez már négyszeres az intézeti HD kezelésnek!  Éjszaka történik a kezelés miközben a beteg alszik  Így napközben teljesen szabad, többnyire ezek a betegek teljes állásban dolgoznak, többségük fiatal  Ez a legjobb esély a rehabilitációra  A nők fogamzó képessé válnak, és egészséges gyermeket szülnek!  Legjobb a betegek életminősége és a túlélése! Konvencionális Otthoni Nocturnalis HD kezelések

 Jobb túlélési mutatók  A normálishoz közeli retenciós szintek, a szérum foszfát szint normalizálódik, sőt, pótolni kell a foszfort!  Kiváló vérnyomás eredmények, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nagy része elhagyható  Balkamra hypertrophia csökken  Javul az endothel dependens vazodilatáció A nocturnalis HD klinikai eredményei (1) (Tennankore, Nadeau-Fredette, Chan CT, NDT 2014)

 Csökken a kórházi felvételek száma  Javul az alvás minősége, az alvási apnoe  Javul a közérzet, javulnak a kognitív és a szexuális funkciók és a fogamzó képesség  Kiváló tápláltsági állapot, nincs diétás megszorítás, normális a foszfor szint  Jelentősen javul a betegek életminősége! A nocturnalis HD klinikai eredményei (2) Tennankore, Nadeau-Fredette, Chan CT, NDT 2014

Nocturnalis és conventionalis HD kezelés túlélési eredményei (Johansen és mtsai, KI 2009)

Pauly és mtsai, NDT 2009 Nocturnalis HD kezeltek, cadaver és élődonoros Tx recipiensek túlélési eredményei Pauly és mtsai, NDT éves túlélés 84,5% 86,2% 91,3%

(Chan et al KI) (Chan et al KI) A hypertonia és a BK hypertrophia regressziója NHHD mellett

Napjainkig már 20 sikeresen kiviselt terhesség, jelentős IUGR és polyhydramnion nélkül Sikeres terhességek (Barua M et al. CJASN 2008)

Adverse Technical Events in Home HD Tennankore et al. AJKD All HHD patients in Toronto patients had adverse evens out of 202 participants 1 severe event/ HD, 1 symptomatic event/ HD, no death

Az otthon végzett HD kevésbé költséges, mint a centrumban végzett HD kezelés ( McFarlane and Komenda, Semin Dial 2011)

Nemzetközi tapasztalatok alapján HHD-re a veseelégtelen betegek 11-14%-a alkalmas. Bárki, aki együttműködő, motivált, képes megtanulni a szükséges ismereteket. Egyéb társbetegség, pl. diabetes, szívelégtelenség nem kizáró ok, és az idős kor sem az. (asszisztált HD kezelés is sikeres lehet) A magas színvonalú predialízis oktatás növeli az otthoni vesepótló kezelést választó betegek arányát Az Otthoni HD kezelés etikai és betegjogi kérdés Kiknek ajánlott az otthoni HD?

Sajátos helyzet a Szent Margit Kórházban 2014.jún. a Szt. Margit Kh.-ban merült fel a HHD konkrét igénye, amit a MANET Vezetősége jún.12-i ülésén elfogadott és döntés született egy munkacsoport felállításáról azzal a feladattal, hogy a HHD minimum standardjait dolgozzuk ki. Kórházunk főigazgatójának teljes támogatása Fresenius cég vállalja a teljes műszaki berendezés telepítését és műszaki ellenőrzését Felkért szakmai mentor: Prof. Dr. Christopher Chan a Toronto General HHD program vezetője Az otthoni HD program szakmai vezetője Dr. Haris Ágnes

A HHD Munkacsoport összetétele Dr. Haris Ágnes, Dr. Polner Kálmán: Szt. Margit Kórház (Pszichoszoc.és Rehab.Bizottság, Dialízis Bizottság) Dr. Ladányi Erzsébet, Dr. Árkossy Ottó: FMC Miskolc, Budapest (Dialízis Bizottság, Oktatási Bizottság) Dr. Török Marietta: Diaverum Hungary Kft. (Dialízis Bizottság) Dr. Kulcsár Imre, Dr. Zakar Gábor: BBraun Avitum Szombathely, Székesfehérvár (Dialízis Bizottság, Oktatási Bizottság) Dr. Mucsi István: University Health Network Toronto, SE Budapest (Pszichoszoc.és Rehab.Bizottság)

Sajátos helyzet a Szent Margit Kórházban 2014.jún. a Szt. Margit Kh.-ban merült fel a HHD konkrét igénye, amit a MANET Vezetősége jún.12-i ülésén elfogadott és döntés született egy munkacsoport felállításáról azzal a feladattal, hogy a HHD minimum standardjait dolgozzuk ki. Kórházunk főigazgatójának teljes támogatása Fresenius cég vállalja a teljes műszaki berendezés telepítését és műszaki ellenőrzését Felkért szakmai mentor: Prof. Dr. Christopher Chan a Toronto General HHD program vezetője Az otthoni HD program szakmai vezetője Dr. Haris Ágnes

 Heti 5-6x2,5-3,5ó = 12,5-21 órás, a konvencionális HD- vel megegyező, vagy a beteg által hosszabbnak választott heti időtartamú, de gyakori, rövid kezelési idők  Fokozott dialízis hatékonyság - magasabb koncentrációt hatékonyabban lehet eltávolítani, kevésbé magas csúcskoncentráció  Nagyobb hemodinamikai stabilitás (kisebb ID súly!)  Hatékonyabb a középmolekulák és a fehérje kötésben szereplő molekulák eltávolítása - kisebb rebound, gyakoribb equilibráció  Javuló étvágy, javuló vérnyomás,  BK hypertrophia Otthoni rövid napi HD kezelések

Segítő családtag által végzett NHHD eredményei (Tennankore, Kim, Chan Nephron Clin Pract 2012.)

Konvencionális HD – halálozás 21% Intenzív HD (heti 35 óra) – halálozás 13% Intenzív és konvencionális HD és a túlélés (Nesrallah et al. JASN 2012.)

A depressziós betegek arányának csökkenése napi HD kezelés mellett (Freedom Study Group AJKD 2010)

Otthoni dialízis modalitások az elterjedtsége az USA-ban (USRDS 2013) Prevalent dialysis patients.

A dializált betegeink 2006.évi országos felmérése 56 művese állomáson 4321 beteg bevonása (krónikus dialízis) 17% nem töltötte ki, így részletes adatlapok száma 3563

A 2006.évi országos felmérés tanulságai A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek halmozottan fogyatékosak, vagy ha még nem azok, akkor azokká vál(hat)nak a dialízis kezelés idejének előrehaladtával. A kezelési idővel fordított arányban csökken a betegek életminősége.

Az elmúlt 10 év eredményei a hazai vesebetegellátásban  Dialízis szolgáltatók domináns szerepe  Dialízis centrikus nephrologiai ellátás  Egyre idősebb és egyre súlyosabb betegek  Vese Tx eredményei (Eurotranszplant)  Dialízis területén lényeges változás nincs  A dializált betegek életkilátása nem változott  A HDF eredményei elmaradtak a várakozástól  PD/HD arány némi javulást mutat, de…  Otthoni HD kezelés bevezetése elmaradt (2007)

Miért akartuk már 10 évvel ezelőtt bevezetni Mo-on az Otthoni HD-t? ?

A felmérés célkitűzései A dialízis kezelésre szoruló felnőtt vesebetegek helyzetének felmérése kérdőíves módszerrel annak érdekében, hogy átfogó és reális képet kapjunk a magyar vesebetegek életminőségét meghatározó tényezőkről, pszichoszociális helyzetéről, egészségi állapotáról. Az eredmények alapján meghatározhatjuk a MANET feladatait a vesebetegek ellátásának megsegítésében. A vesebetegek helyzetét megismertessük a társadalommal, és a betegeink esélyegyenlőségének biztosításához megfelelő központi intézkedések meghozatalát kérjük.

Dializált betegek pszichoszociális problémái  Betegséggel való együttélés, (függőség a betegségtől, a művesegéptől, a személyzettől)  Létbizonytalanság, kiszolgáltatottság (pl.kezelési időtől)  Munka és munkahely elvesztése (önbecsülés elvesztése, alacsony iskolai végzettség, egyre idősebb betegek, fokozódó pszichoszociális problémák)  Marginalizáció  Családi problémák (válás, magányosság)  Kiégés (burn-out) szindróma  Depresszió (kb %!)

A veseelégtelen betegek élete Élet a halál árnyékában „A veseelégtelenséggel élő betegek szürke hősök, akik naponta szembenéznek a halállal, és minden nap meg kell küzdeniük az életükért.” (Prof. Dr. Romhányi György nyomán)

A dialízis kezelést követő „recovery time” csökkenése napi HD kezelés mellett (Freedom Study Group AJKD 2010)