Dr.Nemes Zsuzsanna PTKK I Belgy. Infektológia 2015.

 Elsődlegesen ”hepatotrop”vírusok A-E-ig, non A-E (SEN, TTV, HGV),  Másodlagosan hepatotrop herpesvírusok (CMV, EBV, HSV,human herpesvírus 6,7,8), Parvovírus B19, adenovírusok, varicella, entero-,paramyxo, rubeola virusok, exotikus hepatotrop vírusok ( dengue, sárgaláz, Ebola, Marburg, Lassa, Crimi Congo)  Egyéb infekció:-protozoonok (toxoplasma, malaria), baktériumok (leptospira, atípusos kórokozók, sepsis).  Alkohol  Toxinok  Gyógyszerek  Ischiaemia  Terhesség (cholestasis, terhességi zsírmáj, HELLP)  Autoimmun májbetegség-lupoid hepatitis

 Metabolikus :hemochromatosis-felnőtt típus HFE gén C282Y, vagy H63D mutációja. Wilson kór ATP7B gén mutációja.  PSC  PBC  Budd-Chiari szindroma  Gilbert kór  Hepatocelluláris cc.

CDC: 40 éve surveillance től az akut HAV és az akut HBV infekciók száma csökkent. A HAV esetek 88%-al (1,5/100000) ben az USA-ban 90%- os, 2000 bejelentett eset, becsült infekciók száma Az akut HBV esetek 79%-al (1,8/100000). USA-ban 2010-ben 3350 bejelentett becsült eset. Sikeres vakcináció. Akut HBV év kor között jelenleg is gyakori (sexuális, iv. kábítószer). Akut C-a surveillance limitált értékű. USA bejelentett becsült. A HIV fertőzöttek 30-50%-a HCV fertőzött is- felgyorsítja a HCV progresszióját és fokozza a perinatális HCV transzmissziót (5-ről 17%). HDV-CDC évi 7500 új fertőzés. Az új akut HBV 4%-ában HDV coinfekció.

Világszerte 1,5 millió megbetegedést jelentenek évente, az északi országokban a legalacsonyabb az előfordulás, itt a felnőtt lakosok mintegy 15%- ának van védettsége a betegséggel szemben. A trópusokon felnőtt korra a védettség csaknem 100 %-os.

 Picornaviridae-RNS-, 1 serotípus  Évente 1-1,5 millió megbetegedés.  Terjedés fekális-orális, vírus részecske elegendő.  Ellenálló, a fagyasztást túléli.  Gyermekek hónapokig üríthetik székletükkel a vírust.  Parenterális terjedés csak a rövid viremiás szakban lehet.  Kockázati csoport:kábítószer élvezők, homosexuálisok, krónikus májbetegek, csecsemők, idősek.

Az utazók leggyakoribb vakcinálással megelőzhető betegsége Shanghai kagyló által közvetített embert érintő járvány USA-Pennsylvania Mexikóból származó zöldhagyma Israel-terhességben koraszülést, anyai komplikációkat okozhat. MO-n 2013 márciustól juliusig 183 eset. 9x több ben végzett vizsgálat szerint a 30 évesnél fiatalabb lakosság 10%-a védett. A tünetmentes gyermekek a betegség terjesztői lehetnek. Gyermekekben enyhébb. Aktív immunizálást javasol a CDC hónapos korban. Tartós védettség. Posztexpozíciós profilaxisra is alkalmas. Mo-n utazók, homosexuálisok, iv. kábítószeresek, krónikus HBV, HCV betegek vakcinálása javasolt.

Prevenció: a, Immunglobulin-a lehetséges fertőződést követően 2 héten belül adva 3 hónapig passzív védelmet nyújt. b, Hepatitis A vakcina-Vaqta, Havrix, Avaxim kombinált (HBsAG-vel) Twinrix

HAV vakcina javasolt: Az expozíciót követően azonnal, vagy két héten belül. Hosszú távon immunitást biztosít. Immunglobulin javasolt: Immundeficiensekben HBsAG vakcinával, 2 hétnél régebbi kontaktus esetén, akkor is HBsAG vakcinával.

 Lappangás:15-50 nap  Felnőttekben, idősekben icterus, gasztrointesztinális -, felső légúti tünetek, gyermekkorban sokszor tünet nélküli, anikterikus.  Relapsus 2-3%-ban.  Fulminans 1-1,5%-ban.( idősek, krónikus májbetegek)  Terhességben koraszülés! Izrael!  Felismerés: akut betegségben IgM típusú HAVAB- sokáig perzisztál!

Extrahepatikus manifesztációk: Cholesztazis, immun komplex betegségek, pancreatitis, cholecystitis, Guillain Barre syndroma, akut veseelégtelenség stb. A vírus a hepatocytákon kívül más sejteket is megfertőz (Kupffer sejtek, az epeutak epithel sejtjei, cholecysta fal). Májtranszplantáció után ismételt fertőzés fordulhat elő. Fulminans (idősekben), cholestatikus lefolyás, relapsus 6-9 hónapig a HAV- IgM megjelenésével.

 Tünetek: láz, májtáji fájdalom, étvágytalanság, icterus.  We:norm  Fvs:leucopenia, lymphomonocytosis  GOT-AST 8x nagyobb a normálisnál  GPT-ALT magasabbra emelkedik.  ALP norm (kolesztazis!)  gammaGT normális ( kolesztazis)

Hepadna vírus DNS. 4 millió új akut betegség évente a világon, 20%-a krónikus lesz. 10 genotypus A-J re becsülik az akut HBV által okozott letalitást évente a világon. WHO szerint a 10. vezető halálok. 350 millió krónikus vírushordozó-60%-a ázsiai. A vírushordozók 20%-a krónikus HBV, cirrhosis, HCC. A HBV nem megy át a placentán, az újszülött fertőződése anyjától szülés közben történik. A HBV a második leggyakoribb carcinogén a dohányzás után. A májsejtek genomjába integrálódot HBV aktiválja az oncogeneket, illetve gátolja a tumor suppressor géneket. A primer HCC 60-80%-nak oka.

 Klinikai tünetek alapján ritkán differenciálható. Az esetek 70%-ában tünetmentes!  A felnőttkori fertőzések 5%-ban HBsAG hordozás-HCC. 5-10%-ban krónikus hepatitis, gyermekkorban 60%.  Keringő immunkomplexek izületi fájdalmat, szerum betegség szerű tüneteket okozhatnak.  Felismerés: HBsAG, IgM core AB, HBeAG, HBV PCR bizonyítja az akut fertőzést. HDV, HCV, HIV serológia elvégzése szükséges.

Infection Asymptomatic Symptomatic acute hepatitis B Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer

 Tüneti.  Fulminans lefolyás esetén transzplantáció.  Fenyegető fulminans lefolyás esetén nucleosid analog; lamivudin már nem javasolt,  hatásosabb készítmények előnyösebbek (entecavir, tenofovir), a rezisztencia kialakulásának lehetősége is kisebb.  A kezelést a HBsAG-anti-HBs szerokonverzió után 3 hónapig, HBeAG-anti-HBe szerokonverzió után 12 hónapig kell folytatni.

 Aktív HBsAG tartalmú vakcina széles körű alkalmazása. Immundeficiensek?  A gyermekek általános immunizálása a legeffektívebb.  Mo.-n a terhes nők, a gyermekek, az eü. dolgozók és a kontakt személyek immunizálása ingyenes.  Nem oltottakban órán belül kell hepatitis B immunglobulint adni. Immunmemória! Vakcináció 3. vakcina után 1-4 hónappal antiHBs titer :100 IU/ml 85-90% IU/ml 1 booster >10 IU/ml alatt 3 vakcina, vagy magas dózissal revakc.

 Flavivírus-RNS. 6 genotípus ( 1 és 4 kedvezőtlen prognózis), 15 subtípus.  Coinfekció HIV, HBV vírusokkal kábítószeresekben gyakori. Együttes vizsgálat!  Parenterális terjedés, iv drug haszálat, intranasalis cocain,  sexuális, (több, mint 20 partner esetén 4,5x gyakoribb),  5% perinatális ( lánycsecsemőkben kétszer gyakoribb),  foglalkozási (4%).  A terhesek 1%-a lehet HCV pozitív.

 Fejlett országokban csökken. Az között születettek szűrése javasolt-3/4. 55% nem tud expozíció lehetőségéről.  WHO becslés szerint a fejlődő országokban évente 2- 3 millió új fertőzés a nem megfelelő orvosi eszközök használata miatt. (2007)  Az egyszer használatos eszközök 40%-át újra használják. Tanzániában az injekciós kezelések 70%-a, Oroszországban 85%-a, Indonéziában 82%-a felesleges.

Több mint 170 millió ember szenved világszerte krónikus C vírus hepatitisben, (HCV). Az USÁ-ban az akut hepatitisek 17-20%-nak az oka. IV kábítószeresek, hemofiliások között gyakoriak az újabb esetek.

 Az inkubációs idő átlagban 7-8 hét.  10-15%-ban alakul ki akut hepatitis - fulminans ritka.  A tünetekkel járó akut HCV hepatitis 25%-ában icterus. A tünetekkel járó esetekben extrahepatikus tünetek gyakoriak.  A betegség lehet tünetmentes, a krónikus gyulladás kezdete is- onkogén vírus- HCC.

 Az akut hepatitisek 15-20%-a HCV által okozott.  Az akut HCV 15%-a okoz tünetet.  Coinfekció HCV+HBV, iv. kábítószeresekben, vagy fertőzött tűvel történt infekció során.  Az anti-HCV pozitív betegek 2-10%-a HBsAg pozitív.  A HCV képes a HBV replikáció gátlására. HBeAg szerokonverzió és HBsAg clearence.  A HBV és HCV képes változtatni dominanciáját a fertőzés különböző  stádiumaiban.  HIV+HCV, vagy HIV+HBV növekszik. A dominans vírus replikálódik.  IL28B gén jelenléte befolyásolja a vírus clearencet CC genotípus ( Európában gyakoribb) esetén valószínűbb, CT genotípus esetén kevésbé.

 Az akut esetek egyharmadában a tünetek kezdetén nem detektálható az anti-HCV.  Spontán vírus clearence a betegek egyharmadában várható.  Icterus és tünetek - prediktív a spontán vírus clearence szempontjából. - HCV 3-as genotípus, - 4. hétre jelentős vírusszám csökkenés, - női nem, fehér rassz.  Ha a 12. héten is HCVPCR pozitív a beteg,  pegylált interferon monoterápia 24 hétig.  Ha a kezelés 4. hetén negatív a HCVPCR, 12 hetes kezelés is effektív.  Krónikus HCV 5-20%-a cirrhosis, ezek 1-5%-a HCC. A HCC 25%-a HCV talaján alakul ki.

A gyógyuló akut HCV HCV RNA Symptoms +/- Titer Anti-HCV ALT Normal Years Months

 15 millió ember fertőzött. Európában a HBV/HDV pozitívok harmada HCV pozitív is.  Fulminans akut HBV fertőzések mögött 1 %-ban coinfekció, 5%-ban superinfekció áll.  Krónikus infekció során a HBV markerek képzése supressált. HBV viremia a betegség progressziójának jele.  8 genotípus: 1. világszerte, 2. Ázsia, 3. dél-Amerika, 4-8 Afrika (nők).  Parenterális átvitel gyakori, sexuális, perinatális ritka.  Kezelés krónikus esetben:pegilalt interferon, csak 20%-ban hatásos.  Májtranszplantáció után a HBV/HDV fertőzöttben a rekurrencia kisebb, mint a csak HBV transzplantáltaknál.

HBsAg RNA  antigen

anti-HBs Symptoms ALT Elevated Total anti-HDV IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg HBV - HDV Coinfekció Time after Exposure Titre

Jaundice Symptoms ALT Total anti-HDV IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg HBV - HDV Superinfekció Time after Exposure Titre

Hepevirus. RNS vírus. 4 emlős genotípus. 1.2 emberi, 3.4 állati és emberi betegség. A fejlett országokban az autochton infekció gyakoribb, mint a HAV. Idősekben súlyos-gyakran gyógyszer tox.-nak diagnosztizálják-,fulminans lefolyású lehet. Immundeficiensben (HIV, szervtranszplantáltak) krónikus fertőzés, cirrhózis (HEV 3-as genotípus). Ismert endémiás területek-vízjárványok-:Délkelet és Közép Ázsia, Afrika, Közép és Dél Amerika (1,2 genotípus). Autochton 3.4. gen. Zoonózis fertőzött állatok húsának fogyasztása (sertés, malachús, vadhús, kagyló).

A széklettel ürülő vírust RT-PCR a tünetek kezdetétől 2-3 hétig ki lehet mutatni. Acut infekció-IgM HEV AB positivitás. A lefolyás súlyos akut hepatitis (HAV-nál súlyosabb) cholestasis! Idősekben súlyosabb. Terhes nőkben-különösen a harmadik trimeszterben letális lehet (20%). Prevenció:palackozott víz fogyasztása endémiás vidéken, kellően hőkezelt húsok, vakcina. Rekombinans vakcina az 1-es genotípussal szemben van. Th:ribavirin, interferon- α súlyos esetben.

Hepatitis G vírus (HGV). A Flavivírus,RNS vírus. 6 genotypus. GBV-A, GBV-B, GBV-C-csak ez replikálódik emberben. HGVRNS, Illetve E2 protein detektálható. A viremia évekig perzisztálhat. A vírus a monocytákban, a lymphocytákban, a CD4 CD8 T lymphocytákban és a B sejtekben replikálódik. HIV, HCV, HBV koinfekció. HIV-el történő coinfekió esetén a HIV betegség progressziója lelassul, a CD4 sejtek száma nő. GBV-C blokkolja a HIV lymphocytákba jutását. Non –Hodgkin lymphoma előfordulásának kockázatát növeli?

Circovírusok csoportjába tartozó DNS vírus nucleotiddal. 16 genotípusa ismert. Idiopathiás, gyulladásos myopathiában, lupusban, daganatos betegségekben, gyermekek légúti fertőzéseiben. Autoimmun reakciók létrejöttében kulcsszerepe van. Non parenterális terjedés is (koinfekció HAV-al, HBV-el, HCV-el).

SEN vírus (SEN-V) A Circovírusok csoportjába tartozó DNS vírus 3900 nucleotiddal. 9 genotípusa ismert. D, valamint a H genotípus gyakran okoz coinfekciót HCV-vel. Befolyásolja az interferonra adott választ. A coinfekció a hepatocelluláris cc. kialakulását segíti. SEN

1. Akut megbetegedés a tünetek fokozatos kialakulásával ( hányinger, gyengeség, láz, hasi fájdalom, fáradékonyság). 2. Sárgaság, vagy transaminase aktivitás.

1. Akut hepatitis A: IgM HAV-AB pos 2. Akut hepatitis B: IgM-HBcAB, vagy HBsAG pos és IgM HAV AB neg 3. Akut hepatitis C: A transaminase aktivitás a normális legalább hétszerese és IgM HAVAB negatív, és IgM HBcAB negatív, vagy HBsAG negatív, és legalább 1 kritérium a következőkből; anti-HCV positív és HCVPCR positív, vagy az anti-HCV titere>a cut-off hányadosnál

 1. A klinikai kép csaknem azonos.  2. Laboratóriumi próbák (sebi, GOT, GPT, ALP, INR, We, vérkép, vizelet)  3. Vírusnucleinsav kimutatás, serológiai diagnosztika, néha a szövettani vizsgálat sem elkerülhető a differenciál diagnózishoz. Az anti-HCV megjelenése késik! A májbiopszia invazív beavatkozásnak minősül, hemostasis ! Krónikus hepatitisben fibrogenezis markereket vizsgálnak-Fibrotest (hyaluronsav, metalloproteinase, procollagen ) score (parenchymás)  Fibroscan ! F1-F4-ig (Vasculáris)

 1. Generalizált vírusinfekciók (EBV, CMV, stb)  2. Bakterialis infekciók (sepsis, leptospirosis, pneumonia, atípusos kórokozók!!! stb)  3.Ischiaemia (jobb szívfél elégtelenség, reanimálás,  4.Toxinok (alkohol, gyógyszer, vegyszer)  5.hemolízis  6. cholestasis-extrahepatikus, intrahepatikus, overlap szindroma, terhességi cholesztasis

Az akut vírushepatitises esetek számának csökkenése az elmúlt évek sikertörténete. A vakcináció kiterjesztése- HAV elleni aktív vakcina hónapos korban. Aktív vakcina 2 héttel az expozíció után. A HBV : Mo-n HBV vakcinálás 13 éves korban HCV?? Higiene, szűrővizsgálatok, felvilágosítás. HEV vakcina folyamatban, HEV-1 genotípusnál megoldott.

 Samuel Blumberg jul. 28. HBsAG, HBV, vakcina.  Minden évben julius 28-án.  A világon minden 12. ember HCV-vel, vagy HBV-vel, vagy HCV-vel fertőzött! CDC Mo-n kb kezelést igénylő HCV beteg van ről tudunk. Évi 500 új beteg.  Szűrés, felvilágosítás.