Nephrosis syndroma Kezelés és gondozás

Nephrosis syndroma Incidencia: 2,7/ Incidencia: 2,7/ Prevalencia: 16/ Előfordulás: 1-4 éves a betegek 50%-a Előfordulás: 1-4 éves a betegek 50%-a 10 év alatti 75%-a fiú-lány arány: 2:1 Definíció: Proteinuria- a glomeruláris basalmembrán szelektivitásának elvesztése miatt az albumin nagy mennyiségben ürül.

Diagnosztikus kritériumok  Glomeruláris proteinuria Fehérjeürítés: 50 mg/kg/24 óra felett Fehérjeürítés: 50 mg/kg/24 óra felett 2,5-3 g/die Albumin/kreatinin arány: mg/mmol Albumin/kreatinin arány: mg/mmol Normális < 2 Kóros > 2-2,5 Nephrotikus >3,5

Diagnosztikus kritériumok  Hypalbuminaemia < 20 g/l  Generalizált oedema – periorbitális - herezacskó, mons pubis, - herezacskó, mons pubis, - ascites, mellkasi folyadék - ascites, mellkasi folyadék  Hypercholesterinaemia > 5,1 mmol/l

A proteinuria oka a filtrációs barrier integritásában bekövetkező változás

A proteinuria keletkezése Pórus szelektív (szerkezeti hiba) Pórus szelektív (szerkezeti hiba) Töltés szelektív (immunológiai zavar) Töltés szelektív (immunológiai zavar) Protein filtrációt a pórusok és a GBM töltései szabályozzák Protein filtrációt a pórusok és a GBM töltései szabályozzák A negatív töltésű proteinglycan polymerek biztosítják a töltés barriert A negatív töltésű proteinglycan polymerek biztosítják a töltés barriert Az albumin rendelkezik a legnagyobb filtrációs koefficienssel Az albumin rendelkezik a legnagyobb filtrációs koefficiensselFeltételezések: T-lymphocyta dysfunkció, ill. „vascularis permeabilitási faktor”(IL2, IL 8, IL13) T-lymphocyta dysfunkció, ill. „vascularis permeabilitási faktor”(IL2, IL 8, IL13)

GLOMERULARIS: markere az albumin GLOMERULARIS: markere az albumin Oka: membránszerkezet permeabilitásának kóros fokozódása, polyanionos negatív töltés csökkenése, GBM-laesio Oka: membránszerkezet permeabilitásának kóros fokozódása, polyanionos negatív töltés csökkenése, GBM-laesio Szelektivitási vizsgálat: - Szelektív proteinuria: albumin és transferrin ürül. Szövettanilag minimal change - Nem szelektív proteinuria: Nagymolsúlyú globulinok is ürülnek Szövettanilag immuncomplex lerakódás, infiltráció, kifejezett GBM laesio Steroid resistencia várható

Az oedemaképződés két fő mechanizmusa Underfilling teória Underfilling teória Proteinuria → hypoproteinaemia→ csökkenő kolloid ozmotikus nyomás→ oedema → art. hypovolaemia → renalis Na-retentio = Nephrosis syndroma Overflow te ó ria: Overflow te ó ria: Renalis Na retentio → hypervolaemia →capillaris hyperfiltráció → oedema = acut glomerulonephritis

Másodlagos leletek Hypercoagulacio APTI ↓Triglicerid ↑ Antitrombin III. ↓Lipoprotein ↑ Hypocalcaemia lehet < 2,25 mmol/l Hyponatraemia < 136 mmol/l IgG csökken – infekcióra hajlamosít

Ép glomerulus Glomeruláris minimal change

Ép glomerulus részlet elektron mikroszkópos képe Glomeruláris minimal change

Elsődleges nephrosis syndroma Veleszületett finn típusú nephrosis Veleszületett finn típusú nephrosis 19-es kromoszómán levő nephrin gén genetikai mutációja okozza. A nephrin a GBM sajátos fehérjéje, amely az anion gazdag oldal kialakításában vesz részt, amely a plazmafehérjék taszítását idézi elő.

FSGS- Collabáló típus

Elsődleges nephrosis syndroma szövettani kép:  Idiopathiás minimal change (85%)  FSGS – fociális segmentalis glomerulosclerosis (10-15%)  Membranosus glomerulonephritis(4-5%)  Membranoproliferatív GN  Mesangiális proliferatív GN  IgA nephropathia

Secunder nephrosis syndroma Vasculitisek, SLE, Schönlein – Henoch, periartarteritis nodosa, Wegener granulomatosis Vasculitisek, SLE, Schönlein – Henoch, periartarteritis nodosa, Wegener granulomatosis Infekciók: HBV, HIV, varicella-zooster vírus, bacteriális endocarditis, ventriculoperitonealis shunt Infekciók: HBV, HIV, varicella-zooster vírus, bacteriális endocarditis, ventriculoperitonealis shunt Metabolikus: diabetes mellitus Metabolikus: diabetes mellitus Gyógyszerek, heroin Gyógyszerek, heroin Hereditaer betegségek: Alport syndroma Hereditaer betegségek: Alport syndroma

A vese patológiai elváltozásai gyermekkori nephrosis szindrómában 1-12 éves korban13-19 éves korban Minimal change nephrosis szindróma 76 %43% Fokális szegmentális glomerulonephropathia 7%13% Membranoproliferatív glomerulonephropathia 7%14% Membranosus nephropathia 2%22% Egyéb 8%

Anti-GBM glomerulonephritis IgG lineáris lerakódás a GBM-ben Membranosus glomerulonephritis IgG granuláris lerakódás a GBM-ben

Ép glomerulusCrescentes glomerulonephritis

Nephrosis syndroma kezelése Oki kezelés nem ismert Oki kezelés nem ismert Tüneti kezelés:- keringési Tüneti kezelés:- keringési - vízterek helyreállítása - diéta, proteinbevitel kérdése - proteinuria csökkentése - lipid anyagcsere befolyásolása - intraglomeruláris nyomás csökkentése - immunológiai helyreállítás

Nephrosis syndroma tüneti kezelése Sószegény diéta Sószegény diéta Fehérjeszegény diéta Fehérjeszegény diéta Kardiális támogatás Kardiális támogatás ACE-gátlók ACE-gátlók Statinok Statinok Cave! Albumin és diureticumok Cave! Albumin és diureticumok

A minimal change nephrosis syndroma kezelése

Nephrosis syndroma kezelése Szteroidok Szteroidok Prednisolon: Prednisolon: - 60 mg/m2 vagy 2 mg/kg naponta, 4 héten keresztül; - 60mg/m2 vagy 2 mg/kg másnaponta, 4 héten keresztül, majd fokozatos csökkentés  Diuretikumok  Furosemid - 0,5-2,0 mg/kg/adag intravénásan  Fehérjepótlás  Sómentes albumin - 1,0 g/kg intravénás infúzió formájában További teendők:  Heparin adása  Az endogén albuminszintézishez elegendő fehérjebevitel  Hozzáadott sótól mentes étrend a folyadék-visszatartás csökkentése

Kezelés nem steroid készitményekkel Levamisol: -2,5 mg/kg/nap, a remisszió alatt ACE-gátlók: - 0,5-1 mg/kg/nap, tartósan Indomethacin: -50 mg/kg; rövid ideig (<3 hónap) Mycophenolat-mofetil: -25 mg/kg/nap, két részletben, legfeljebb egy éven át Cylophosphamid: Cylophosphamid: -2 mg/kg/nap, 8-12 hétig; Cholarambucil: Cholarambucil: -0,2 mg/kg/nap, 8-10 hétig Cyclosporin: Cyclosporin: -5 mg/kg/nap legfeljebb 4 éven át

Cyclosporin-A kezelés helye a gyermekkori primer nephrosis syndromában Steroid dependes NS Steroid dependes NS Magas remisszió arány (70-100%), de a gyógyszer elhagyása után magas a relapszusok száma Steroid rezistens NS Steroid rezistens NS MCNS: 40% a remissziós arány FSGS: 20% a remissziós arány

Klinikai lefolyás 70 % reagál steroidra 70 % reagál steroidra 30% nem reagál vagy steroid dependens vagy 30% nem reagál vagy steroid dependens vagy „frekvens relapser”

A vesebiopszia javallata a nephrosis szindróma kezdeti szakában 1. Szteroidrezisztens nephrosis szindróma, melyet a teljes dózisú 1 hónapos prednizonkúra ellenére is proteinuria és oedema kísér. 2. Szeroiddependens nephrosis szindróma, mely 6 hónapon belül legalább 3 alkalommal kiújul („gyakori visszaesés”) 3. A nephrosis kezdeti szakaszában alacsony komplementszint. A biopszia célja a hypocomplementaemiával járó membranoproliferatív glomerulonephripathia kizárása. 4. Hypertóniával kísért nephrosis szindróma, melyben nagyobb eséllyel alakul ki FSGS.

5. Egyévesnél fiatalabb gyermekben jelentkező nephrosis esetén azért javasolt biopszia, mert nagy a valószínüsége a kongenitális nephrosis szindrómának. 6. Tízévesnél idősebb életkorban fellépő betegségekben a minimal change nephrosisnál súlyosabb kórfolyamat kizárására indokolt biopszia végzése 7. Proteinuriával vagy nephrosis szindrómával járó SLE. 8. A szérum emelkedett karbamidnitrogén- és kreatininszintje miatt egyértelmű krónikus veseelégtelenség esetén

Steroid rezisztens NS FSGS FSGS Genetikai vizsgálat= pozitív Podocin mutáció IgazolhatóAntiproteinuriáskezelés ACE gátló Szupportív th. FSGS Genetikai vizsgálat= negatív Cyclosporin(CsA) Prednisolon 6 hónapig Relapsus CsA folyamatos th.

Steroid therápia mellékhatásai Chusingoid elhízás Chusingoid elhízás Hypertónia Hypertónia Gatrointestinális fekély Gatrointestinális fekély Hypokalaemia Hypokalaemia Steroid osteoporosis Steroid osteoporosis Steroid diabetes Steroid diabetes Cataracta Cataracta Myopathia Myopathia Pszichés tünetek Pszichés tünetek

A nephrosis szindróma szövődményei Fertőzés (Peritonitis) – pneomococcus védőoltás! Fertőzés (Peritonitis) – pneomococcus védőoltás!Oedema Szérum IgG ↓ Opsoninok ↓ Mesenterális keringés ↓ Alvadási hajlam ↓ Thromboembolia (általában vénás): Thrombocyta-aggregáció ↑ Thromboembolia (általában vénás): Thrombocyta-aggregáció ↑ Fibrinogén ↑ Antitrombin-III csökkenése Vér viszkozitása ↑ Véráramlás ↓ Növekedési zavar (kifejezett alacsony növés): Növekedési zavar (kifejezett alacsony növés): IGF-kötő fehérje csökkenése Szérum IGF-I ↓ Szérum IGF-II ↓ IGF-receptor.mRNS ↓

Prognózis Minimal change halálozási aránya: 2% Minimal change halálozási aránya: 2% A relapsusok 5 éven belüli gyakorisága 50% A relapsusok 5 éven belüli gyakorisága 50% Steriod rezisztens nephrosis 30% Steriod rezisztens nephrosis 30% FSGS → végstádiumú veseelégtelenség FSGS → végstádiumú veseelégtelenség Tx után a kiújulás rizikója 25% A gyógyulás akkor tekinthető tartósnak, ha a gyermek gyógyszer nélkül 3 éven túl is tünetmentes.

Nephrosis syndróma gondozása Nephrológiai centrumban: Nephrológiai centrumban: - Első félévben havonta, kéthavonta - Második félévben két- három havonta - Második évben 3 havonta - Harmadik évben félévente, közben háziorvosánál időszakos vizeletkontroll - Felszabadítható 3 év után, vagy 18 éves kor után felnőtt gondozásba kerül

Köszönöm a figyelmet !