Az antikoaguláns kezelés gyakorlata Dr.Farkas Péter SE III.sz.Belklinika 2016.március 30.

Alapfogalmak Thrombocyta-aggregáció gátlók (TAGG; ASA, clopidogrel) Antikoagulánsok Thrombolyticumok (streptokináz, urokináz, altepláz) Antifibrinolyticumok (tranexámsav, epszilo.aminokapronsav) Prothromboticumok (desmopresszin, alvadási faktor készítmények)

Antikoagulánsok Heparinok (UFH, LMWH) Pentaszacharidok („ULMWH” - csak anti-FXa, fondaparinux; danaparoid) Kumarinok (acenocoumarol, warfarin) NOAC (rivaroxaban, abixaban, dabigatran) Direkt thrombin-gátlók: hirudin, bivaluridin, argatroban

A véralvadási kaszkád

UFH (nem frakcionált heparin) I. Szerkezet, hatásmechanizmus, metabolizmus  A hízósejtek secretoros granulumaiban termelődik  Szulfatált poliszacharid, glükózaminoglikán, amely D-glukuronsav, D-iduronsav és N-acetil-glükózamin alapegységekből épül fel, erősen savas kémhatású, a poliszacharid láncok hosszúsága és mólsúlya különböző, 4-30 kD, ezeknek csak mintegy harmadában található meg egy jellegzetes pentaszacharid egység, amely felelős az AT-hoz való kötődésért  A heparin elsődlegesen az AT-nak, ezen természetes antikoaguláns faktornak az alvadási kaszkád szerin-proteázaival való komplex-képződési sebességét növeli meg, mintegy 1000-szeresére. Ebben a komplexben a már aktiválódott thrombin inaktiválódik, a heparin azonban - nem-fehérje típusú biokatalizátorként - leválva újra és újra katalizál.  Közömbösíti még: FIXa, FXa, FXIIa  Nem hat az alvadékba zárt thrombinra és a prothrombináz komplexbe és a thrombocyták felszínére kötött FXa ellen.  Emberben legfontosabb hatása a thrombin inaktiválás gyorsítása, a thrombin- AT reakció fokozásához azonban az említett pentaszacharid egységen kívül legalább 18 szacharid egységre van szükség.

UFH II. Szerkezet, hatásmechanizmus, metabolizmus Molekulatömegének csökkenésével a thrombin iránti affinitása csökken, az FXa iránti viszont nő, az FXa inaktiválásához a pentaszacharid önmagában is elégséges → LMWH-k kifejlesztése Kötődik a thrombocytákhoz, azok bizonyos működéseit serkenti, míg másokat gátol. (vérzési idő megnyúlik, HIT!) A szervezet egyéb sejtjeihez és fehérjéihez is kötődik, ennek gyakorlati következménye, hogy a vérkeringésbe jutó heparin egy része nem az AT-hoz kötődik. (iv.bolusra van szükség!) Részben a máj és a vese útján ürül, részben felveszik a macrophagok. Felezési ideje, mely a szokásos terápiás adagok mellett 1-2 óra, függ a vér heparin-koncentrációtól is, és magasabb szintek mellett ürülése lassul, felezési ideje megnő. (túladagolás!)

UFH III. Adagolás  iv. Na-heparin, bolusban NE, majd NE/h (18-20 NE/tskg/h, összesen kb NE/nap) infúziós pumpában  sc. Ca-heparin, bolusban NE Na-heparin, majd 250 NE/tskg napi 2   jelentős vérzésveszély esetén iv.adagolás  gyorsan felfüggeszthető Laboratóriumi kontroll  aPTI, a normális  -ére  a kezelés első napjaiban napi 4 , majd napi 2   döntő az első 48 óra!  szúrt vénából! (különben hamisan megnyúlt aPTI  indokolatlan dóziscsökkentés  elégtelen antikoaguláns hatás)  vérvétel után 1 órán belül el kell végezni (FV és FVII labilitása miatt)  sc.adagolás esetében félidőben kell ellenőrizni az aPTI-t

UFH IV. Javallatok Vénás thromboembolia és atherothromboticus betegségek kezelése a hiperakut/akut szakban. A kezelés időtartama 5-10 nap, ennél tovább alkalmazásuk nem javasolt, mivel a súlyos mellékhatások ezután jelentkeznek. Tartós antikoaguláns kezelés szüksége esetén kumarinra való áttérés ajánlott, átfedéssel (lásd ott!). Perioperatív thromboprofilaxis, melynek időtartama szintén napokban mérhető. Ma már LMWH választandó. Tartós thromboprofilaxis indikációjából (amikor kumarin nem adható) az LMWH-k kiszorították. Műbillentyűvel rendelkező terhesek antikoaguláns kezelésére azonban továbbra is csak ez az elfogadott eljárás. Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC) ún. hiperkoagulációs fázisában, a szokottnál kisebb dózisban. Extracorporalis keringés, haemodialízis során. Intraarterialis intervenció

UFH V. Ellenjavallatok Abszolút ellenjavallat: Aktuálisan zajló, súlyos életveszélyes vérzés, elsősorban koponyaűri, gastrointestinalis, parenchymás szervek vérzése. Veleszületett vagy gátlótestes haemophiliásoknak, thrombocytopeniában, thrombocytopathiákban, valamint az anamnézisben szereplő HIT esetén szintén nem adható. Relatív ellenjavallatok: Májműködés zavarai, enyhe vérzéshajlam, súlyos kezeletlen hypertonia, diabeteses retinopathia, az anamnézisben pepticus ulcus, közelmúltbeli szemészeti, idegsebészeti műtét mindig egyéni mérlegelést igényel.

UFH VI. Mellékhatás  Vérzés  HIT (heparin indukálta thrombocytopenia)  HIT I: thr. szám az első napokban %-kal csökken, oka a heparin thr.aggregációt kiváltó hatása  HIT II (HIT/HITT): 7-10 nap után, jelentős (  50%) thr. szám csökkenés vagy két egymást követő meghatározás során  100 G/L – vérzések mellett az estek 20%-ában az artériákban, vénákban, kiserekben thrombosis alakul ki  „Heparin-rebound”  Heparin rezisztencia  Osteoporosis  Allergia  Hajhullás

HIT

HIT terápia Gondoljunk rá! Megelőzés! 4T score (thrombocytopenia ( G/L), timing, thrombosis, other causes) UFH-t, LMWH-t NE! ULMWH: Danaparoid, fondaparinux DTI: Hirudin, bivaluridin, lepirudin, argatroban (aPTI)

LMWH (kis molekulasúlyú heparinok) I.  UFH-ból részleges depolimerizálással  mólsúlyuk általában 4-8 kD  az egyes készítmények farmakokinetikája, az alvadási rendszerre és a thrombocytákra gyakorolt hatása eltérő lehet  A IIa és a FXa inaktiválását gyorsítja  összehasonlítás anti-FXa hatásuk alapján  aXa/aIIa arány  laboratóriumi ellenőrzés rutinszerűen nem szükséges (nincs is az in vivo hatást ellenőrző in vitro teszt)  előnyök az UFH-val szemben_  homogénebb összetétel: kiszámíthatóbb hatás  kevésbé hatnak a thr-ákra (HIT ritkább)  kevésbé kötődnek az endothelhez, fehérjékhez: hasznosulás közel 100%  elsősorban a vesén keresztül ürülnek  felezési idejük hosszabb, 3-4 óra  OP-t kevésbé okoznak  könnyebb alkalmazhatóság

LMWH II. Adagolás nadroparin (Fraxiparine , Fraxodi  ), dalteparin (Fragmin  ), enoxaparin (Clexane  )  az alkalmazási előirat az irányadó  sc., de dalteparin iv. is adható  testsúlyhoz illesztett dózis  vesefunkció!  egymással nem helyettesíthetőek! Javallatok, ellenjavallatok  UFH-val megegyeznek  elsősorban a profilaxisból szorították ki, de MVT, PE esetén is azonosan hatékonyak

ULMWH kD majdnem tisztán Xa-gátlók aXa/aIIa arány kb.30 pl. semuloparin, idraparinux, fondaparinux hosszú felezési idő, heti 1x-i adagolás

Heparinok antidotuma  A heparin hatás gyors felfüggesztésére (pl. súlyos vérzés esetén, extracorporalis keringés és haemodialízis befejezésekor) a protamin (pl. Protamin  1000) alkalmas  1000 NE protamin-szulfát 1000 NE heparint közömbösít, LMWH esetén mintegy 30%-kal nagyobb dózis szükséges  Lassú iv. infúzióban adandó, ritkán allergiás reakció, shock alakulhat ki  Túladagolása kerülendő, mert önmagában antikoaguláns hatású

Új orális szerek - NOAC Direkt FXa-gátlók (rivaroxaban, Xarelto  ; apixaban, Eliquis  ) – Oralis alkalmazás, napi 1x mg – Felezési idő 5-13 óra kortól függően – Laborkontroll nem szükséges – Jó biohasznosulás – HIT veszély nincs – A szabad és a prothrombináz komplexben lévő Fxa-hoz egyaránt kötödik – VTE profilaxis, kezelés, stroke prevenció (PF) – Antidotum: monoklonális AT (nagyon drága) Direkt FIIa-gátlók (dabigatran, Pradaxa  ) – Oralis alkalmazás, napi 2x mg – Gyors hatáskezdet/elhagyás – Felezési idő óra, kiválasztódás vesével – Lineáris dózis-hatás görbe, kiszámítható hatás – Nincs szükség dózistitrálásra, laboratóriumi ellenőrzésre – VTE profilaxis, kezelés, stroke prevenció (PF)

A véralvadási kaszkád

K-vitamin antagonisták (kumarinok) alkalmazása Tartós orális antikoaguláns kezelés - profilaxis – Kardiológia (PF, műbillentyű, DCM, balkamrai aneurysma) – Thromboemboliás betegségek (PE, MVT)

Kumarinok I. Hatásmechanizmus  FII, FVII, FIX, FX prokoaguláns és PC, PS antikoaguláns faktorok képzését gátolják a K-vitamin anyagcseréjének befolyásolása révén  Felezési idők: FII:50, FVII:6, FIX:24, FX:36, PC:8, PS:30 óra  kumarin kezelés elején átmenetileg prokoaguláns túlsúly!  a K-vitamin a gamma-karboxilációhoz szükséges (glutaminsav   -karboxi-glutaminsav), Ca 2+ ionokkal való kapcsolódás  gamma-karboxiláció hiányában funkcionálisan inaktív fehérjék termelődnek: PIVKA: Protein Induced in Vitamin K Absence

Kumarinok II. Párhuzamosan szedett gyógyszerek hatása Fokozott kumarinhatás vérzésveszélyt jelent, míg csökkent kumarinhatás a TE események kockázatát növeli! kumarin hatást fokozza: NSAID-ok, amiodaron, 2. és 3. generációs cephalosporinok, lipidcsökkentők (fibrátok, statinok) phenytoin csökkenti a kumarin hatását új gyógyszer bevezetése esetén annak alkalmazási előiratát tanulmányozni kell és gyakoribb kontrollt kell végezni Táplálék K-vitamin tartalma

Kumarinok III. Kumarin hatás monitorozása  laboratóriumi kontroll  prothrombin idő, PI  citráttal alvadásgátolt vérhez thromboplastint és Ca 2+ –ot adunk: amikor a thrombin mennyisége elér egy bizonyos értéket, a plasma megalvad  a thrombinképződés sebesssége és így a PI függ: FII, FV, FVII, FX, fibrinogén szintjétől  kumarin kezelés alatt a PI megnyúlik  ha heparin van a plasmában, az szintjén megnyújtja a PI-t  régebben prothrombin %, ez ma már nem elfogadott  INR= PI (beteg) /PI (kontroll) ISI INR: International Normalized Ratio, ISI: International Sensitivity Index

Kumarinok IV. Az antikoagulálás mértéke  terápiás cél szokványos indikációkban: INR  műbillentyű esetén INR  INR  1.8 esetén elégtelen védelem,  4.5 esetén fokozott vérzésveszély Ellenőrzés gyakorisága  bevezetéskor naponta  később 2-4 hetente (6-8 hetente)  új, tartósan szedendő gyógyszer esetén átmenetileg gyakrabban  beteg compliance

Kumarinok V. Kumarin készítmények Magyarországon az acenocumarol (Syncumar Mite  1mg) és a warfarin (Marfarin®, 1, 3, 5 mg) hozzáférhető  T 1/2 : acenocumarol 8-12 óra, warfarin óra  emiatt különböző:  hatás kialakulásának gyorsasága  elhagyás utáni INR rendeződés sebessége  táplálék K-vitamin tartalmának szerepe  párhuzamosan, átmenetileg szedett gyógyszerek hatása

Kumarinok VI. Kumarin kezelés javallatai  friss TE intervenciós kezelésére nem alkalmas  TE tartós kezelése, szekunder profilaxis  kardiológiai indikáció: pitvarfibrilláció, COCM, nagy kiterjedésű AMI, balkamra aneurysma, műbillentyűk  primer és szekunder proxilaxis  INR általában , bizonyos esetekben (műbillentyű, APS)  műtéti profilaxisra elvétve (HIT az anamnézisben) Kumarin kezelés ellenjavallatai  haemorrhagiás diathesis  súlyos máj- és vesebetegség  súlyos hypertonia  retinopathia  aktív pepticus ulcus  infektív endocarditis  anamnézisben agyvérzés, kumarin necrosis, CNS trauma  terhesség első trimesztere és utolsó néhány hete

Kumarinok VII Kumarinkezelés mellékhatásai  Vérzés  Kumarin necrosis  Túlérzékenység és rezisztencia  Alopecia  Májkárosodás  Allergiás bőrjelenségek  Kumarin embryopathia  Anyatejbe csak nyomokban jut át

Kumarin necrosis

Kumarin embryopathia Orr hypoplasia, chondrodysplasia punctata, fül, szem, csont rendellenesség, Koponya: hydocephalus, microcephalia, KIR rendellenességek s és 3. trimeszter: mentális retardáció, microcephalia

Kumarinok VIII. Teendők kumarinkezelés során jelentkező vérzés esetén: Anamnézis (kumarin dózis, új gyógyszerek?) + fizikális vizsgálat (vérzés jelei?) + laboratórium (PI, INR, vérkép, Weber, vizelet üledék) Ha a vérzékenység minimális (pl. kisebb suffusiok, fogínyvérzés), és az INR csak kissé nőtt meg, elégséges lehet az acenocumarol (Syncumar  ) 1-2 napra történő kihagyása. Ezt követően a gyógyszer visszaadható, azonban igyekezni kell az ok felderítésére, szükség szerint a dózis korrekciójára. Jelentősen megnyúlt INR, vérzés hiánya esetén a gyógyszer kihagyásán túlmenően parenteralis K-vitamin adása (Konakion  ) is megfontolandó, mg dózisban. Ezt követően azonban napokig tartó kumarin rezisztencia várható. Súlyos, anaemizálódáshoz vezető, illetve koponyaűri vérzés esetén   alvadási faktor koncentrátum adandó (Prothromplex Total  ), amely valamennyi, a kumarin által gátolt faktort tartalmazza.  Ennek hiányában friss fagyasztott plasmát (FFP) adjunk, aminek mennyisége minimum 2E, átlag napi 4E, természetesen ismételt INR meghatározás alapján. (A faktor koncentrátum és az FFP azonnal emeli az alvadási faktorszinteket, ellentétben az oralisan vagy parenteralisan adott K-vitamin készítményekkel, amelyek hatásukat csak kb. 12 óra elteltével kezdik kifejteni és adásuk után napokig nem állítható vissza a kumarin kezelés.)  Jelentős, keringést alteráló vérzés esetén vörösvérsejt koncentrátum.

Kumarinok IX. Teendők kumarinkezelés mellett szükséges sebészi beavatkozás esetén: Kisebb beavatkozás (pl. foghúzás) alkalmával, ha a beteg INR értéke 2.0 és 3.0 közötti, elegendő 2-3 nappal a beavatkozás előtt a Syncumart kihagyni, de különös gondot kell fordítani a helyi vérzéscsillapításra (sutura, gelaspon, stb.). Amennyiben a beteg antikoaguláns kezelése nem függeszthető fel (pl.műbillentyű), a Syncumar kihagyása alatt LMWH-t adjunk, a beavatkozás reggeln ezt sem. Nagyobb, sürgős műtét esetén faktorkoncentrátummal (Prothromplex Total  ) vagy FFP-vel csökkentendő az INR és ezzel párhuzamosan az antikoaguláns kezelés indikációja szerint pre- és/vagy postoperativ terápiás dózisú iv.Na-heparinra vagy profilaktikus dózisú sc.LMWH-ra kell áttérni.

AntikoagulánsokJellemzőUFHLMWH Kumarin (acenocumarol) Kémia mólsúly: 6-30 kD savas, negatív töltésű,vízoldékony mólsúly: 4-8 kD savas, negatív töltésű, vízoldékony mólsúly: 353, zsíroldékony In vitro hatás vanvannincs Kinetika, felszívódás nehezen kiszámítható jól kiszámítható jól felszívódik Beviteli mód iv.bolus/pumpa, sc. sc., iv. per os Biológiai hasznosulás 30%  80% 10% Hatáskezdetpercekóráknapok Hatástartam 4-6 óra 12 óra egy-két nap Fő gátló hatás FIIa (AT) FXa FII, FVII, FIX, FX, PC, PS Laborkontroll aPTI (  ) anti-Xa (nem kell) PI (INR) Terhesség, Szoptatás placentán nem jut át, adható; anyatejbe nem jut át, adható placentán átjut, I. trimeszerben és szülés előtt tilos, II., III. trimeszterben adható (csak műbillentyűvel rendelkező betegnek); anyatejbe nem jut át, adható Mellékhatás vérzés, HIT (gyakrabban), osteoporosis vérzés, HIT (ritkán), vérzés, kumarin necrosis, embryopathia Antidotumprotamin protamin (+30%) FFP, Prothromplex Total , Konakion ®