EKG jelek és változások megítélése iszkémiás mellkasi fájdalom esetén, prehospitális körülmények között Tényleg mindig, mindenkinél keressük az iszkémia jeleket és kellően odafigyelünk rájuk? OMSZ/DAR/ Makó F. L . 2016.04.16.

A kamrai repolarizáció értékelése a helyszínen Ne ijedjen meg senki! Nem lesz szó ioncsatornákról! (forrás: www.tankonyvtar.hu – A belgyógyászat alapjai (Tulassay, 2010) F. L . 2016

A szívizom ischaemia jelei Szubendokardiális Szubepikardiális (coronaria „T”) Azok kedvéért, akik legalább olyan régen (20-30 éve) tanultak EKG diagnosztikát! Egy 1985-ös kiadás! > 30 éves, mégis időtálló! Vegyük komolyan mindhármat! Intramurális (forrás: Dr. Antalóczy Zoltán – Gyakorlati EKG, 79. o. ) F. L . 2016

A „T” hullám néhány jellemzője Általában pozitív irányú, normális körülmények között I. II. V3-6-ban Invertált aVR-ben Változó irányú III-ban aVL aVF-ben és V1-2-ben Iránya megegyezik az R hullám irányával. A szív helyzetétől függően azonban III-ban előfordulhat ellentétes irányú is! Gyakran negatív V1-2-ben, de felnőtteknél mindenképpen KÓROS, ha V3-ban is látható! Ennél részletesebb leírást is található a jelzett oldalakon! (forrás: Dr. Antalóczy Zoltán – Gyakorlati EKG, 45-46. o. ) F. L . 2016

A „T” hullám morfológiája Magas Negatív Difázisos (+ -) Coronaria T Ellapult 6. Kihegyezett Difázisos (- +) Izoelektromos T V3! Változatos alakja lehet! További részletek a könyv 46. oldalán. (forrás: Dr. Antalóczy Zoltán – Gyakorlati EKG, 46. o. ) F. L . 2016

A „T” hullám még néhány jellegzetes elváltozása A korai T hullám eltérések után idővel megjelennek az ST-T eltérések is! de Vinter ’s T-wave Megbújhat az ST-ben, „beleolvadhat” F. L . 2016

100%-os mid-LAD occlusio képe de Vinter ’s T-wave Súlyos LAD szűkületet, vagy akár teljes elzáródást is mutathat! (forrás: http://lifeinthefastlane.com) F. L . 2016

Koncentráljunk a „T” hullámra Gyakorisága? Időbeni megjelenése? többször hamarabb (forrás: www.tankonyvtar.hu – A belgyógyászat alapjai (Tulassay, 2010) F. L . 2016

Egy „Normal ECG” kép! Egy helyi feladatnál is a kivonulási idővel, anamnézis felvétellel, betegvizsgálattal és ellátással, valamint adminisztrációval simán eltelik 10-15 perc! Ha indulás (helyszínen hagyás?) előtt panaszai vannak a betegnek, készítsetek róla ismételt felvételt! > Győzzétek meg az ápolókat is! Próbáljuk meg cáfolni! A betegnek fél órája vannak mellkasi panaszai! A gép is tévedhet! Készítsünk ismét felvételt 10-15 percenként! Keressük az apró, kevéssé feltűnő elváltozásokat is! Látunk T-inverziót? Ischaemia jele(ke)t? F. L . 2016

Percek alatt romolhat az EKG kép! injury = laesio Ilyenkor ne gondolkodjunk a PCI-n! A szemünk láttára történt az elzáródás vagy tényleg idő kell, hogy látható eltéréseket észleljünk? Lehet ez egy Prinzmetal angina képe? NEM, mert az STE mellett negatív T-k jellemzik! Ez ugyanaz a beteg (előző „normal ECG”), mindössze 13,5 perc elteltével! A beteg szúró mellkasi fájdalomra panaszkodott érkezéskor , ami a fájós fogába sugárzott! Még jó, hogy nem hagytuk otthon 10 percen belül, egy felvétel után! Szánjunk időt a betegre, különösen, ha nem kívánjuk bevinni! F. L . 2016

És célzott terápiával helyre is állhat! Lepjük meg a PCI-t és készítsünk a transzport végén is egy felvételt EKO-n/ROKO-n! ASA hatás > kb. 20 perc múlva! Clopidogrel hatás > kb. 40-45 perc múlva várható! Ld. farmakokinetika! Néha mi is meg fogunk lepődni!  PCI dg: három ér beteg! Négy szűkülettel! CABG műtétre vár! … Kár, hogy nem rögzítettünk egy felvételt félúton és egy időpontot, mikor „panaszmentes” lett! Tényleg jó az időben (minél hamarabb) beadott iv. heparin!  Ő most beteg vagy sem, PCI-be való vagy sem? Hibáztunk, hogy odavittük? „Háromér beteg”, négy szűkülettel! CABG műtétet indikáltak! F. L . 2016

a két „normal” felvétel között? közben kapott gyógyszereket a beteg!  Különbségek a két „normal” felvétel között? Színes csipeszekkel és szívókorongos, fém elektródokkal rögzítettük a lakáson!  Miben különbözik a kettő? >>>> 8 dolgot lehet felsorolni! Pulzusszám, a felvétel tisztasága, eltelt idő, III és aVF szinte értékelhetetlen, T hullámok mérete, morfológiája V2-5-ig + ami nem látszik, gyógyszerek adása után van!  És ami „nem látszik” … közben kapott gyógyszereket a beteg!  Ragasztható, egyszer használatos elektródokkal készült, átadás előtt a kocsiban!  F. L . 2015

Még egy tanulságos eset felvételei - A Aritmogén vagy hosszú „QT” 42 éves nő, kedden jelentkezett neki először AP. Háziorvos 2x látta, ügyelet 1x, esetkocsi 1x. Senki nem vette komolyan, mert depresszióval kezelik! Terápiát nem kapott! Egy hét alatt 2x látta háziorvosa, 1x ügyelet, 1x esetkocsi! Mindenki otthon hagyta! TTEKG riportot nem küldtek róla!  A depressziójával magyarázták a mellkasi panaszát! Három nap múlva PCI-be került! Ischaemia jelek láthatók? F. L . 2016

Még egy tanulságos eset felvételei - B 3 nap múlva! Saját lábán ment be a rendelő laborba, ahol rosszul lett, kardiológiai szakrendelésre vitték azonnal. Pár perccel későbbi felvételen (sajnos nincs meg) csökkenő eleváció látható!

Még egy tanulságos eset felvételei - C Majd átvitték „gyorsan” a sürgősségire, ahonnan mi vittük a PCI-be kb. 30 perccel később! 44 perccel az előző, „csúnya” EKG felvétele után! PCI-be való vagy sem ez a Wellens’ szindrómás beteg? A LAD proximális részén lévő, kritikus szűkülete miatt stentet kapott! Két iskolás korú gyereke van! Szerencsére nem lettek árvák! F. L . 2016

Az ischaemia értékelhetőségének alapkövei a tiszta, zajmentes, szép felvételek ? Kulcsfontosságú, amint az előző példából látható volt! F. L . 2016

A felvétel készítésekor Lehetőleg előre iktassuk ki az elektromos, elektromágneses zajokat! (pl. TV, rádió, elektromos fűtőtest, elektromos fűtésű takaró, ágy, hűtő, mikrohullámú sütő stb.) Keressük meg a hibát és ne hagyjuk rá! Osszuk meg másokkal a tapasztalatokat! Ha a helyszínen (beteg lakásán) nem tudunk szép felvételt csinálni, próbáljuk meg a hordágyon, egy másik helyiségben, esetleg a mentőkocsiban, álló motor és álló fűtés mellett! F. L . 2016

Elektromos fűtésű ágyban készített TTEKG felvétel Nagyon szép! Nekem is tetszik, csak nem értékelhető! Gondoltam rá, hogy kinyomtatom és bekeretezve felrakom a falra dekorációként!  F. L . 2016

Amit a PCI/IKR laborban (többnyire) szeretnének látni IKR = Intenzív Koronária Részleg Elevált ST-T szakaszokat! Bár van egy DAR kiegészítő utasítás is! Szerintem ez hiba és elszomorít, ha csak ezt várják a központokban! Nem jobb lenne a szívizomelhalás”T” megelőzni, min”T” kezelni? F. L . 2016

Egy szép, értékelhető TTEKG felvétel Típusos LBBB ? Mindenszentek Napján! Azért küldtem, mert gondoltam ha megvan és gyorsan visszakereshető az archívumban a betegről egy korábban készített felvétel, az eltérés informatív lehet! Pl. átcsapási zóna változás, morfológiai eltérések? I , aVL , V5-V6-ban ? F. L . 2016

Egy tévhitről röviden… LBBB+MI „A bal Tawara-szár blokkal szövődött miokardiális infarctusok … azért jelentenek diagnosztikus problémát, mivel ilyen esetekben az infarctus elektromos ablakán nem tükröződhetnek QS komplexusok. … ezért a legnehezebb diagnózisok közé tartoznak.” (ld. még 8. dián is – átmeneti és krónikus stádiumok) „Biztonsággal csupán a bal Tawara-szár blokkal szövődött heveny miokardiális infarktusok diagnosztizálhatók. … ilyenkor az észlelt eleváció kimutatja és lokalizálja is az infarctust. A heveny szak elmúltával, az ST normalizálásával párhuzamosan az infarctus kimutatásának biztos jelei csak valószínűségi jelekké változnak át …” Sokszor nem éles a határ, meddig tart a heveny szak, mivel ez egy folyamat! (forrás: Dr. Antalóczy Zoltán – Gyakorlati EKG, 184 -185. o. ) Bizonytalan esetben küldjünk TTEKG riportot a PCI-be! F. L . 2016

LBBB + AMI Magas diszkordáns elev. Konkordáns eleváció Diszkordáns Antalóczy professzor kb. 40 éve írt erről csak mm-ben nem fogalmazta meg!  Konkordáns eleváció Diszkordáns depresszió Elena Sgarbossa MD Nem szokványos „T” hullám F. L . 2016

Bónusz felvételek  2,5 perc alatt is mennyit változhat a kép!

STEMI vagy sem? - A Tombstone elevation Háziorvos kért MGK-t hozzá, három napos, szúró mellkasi panasz miatt! TTEKG képe MGK észlelte, háziorvos utalta be, EKG nem készült, 3 napja szúró, prekordiális mellkasi fájdalma van, hőemelkedése (Tax: 37,4), favágás közben lett rosszul. Tombstone elevation

STEMI vagy sem? - B Tombstone elevation MGK-tól átvételkor készült. PCI-ben átadás előtt.

Baráti jó tanácsok, összegzés Törekedjünk az értékelhető felvétel(ek) készítésére mielőbb, de mindenképpen 8-10 percen belül! Ne elégedjünk meg az egyszeri negatív felvétellel, akár ki adta a kezünkbe, sőt ha a szemünk láttára készült akkor sem! De az egyszeri pozitívval sem, mert változhat a kép! (ld. példák) Készítsünk 10-15 percenkénti (lehet 5-8 is) sorozatfelvételt! Értékeljük a változásokat! (Az info panel megerősítheti, amit látunk.) A mozgó EKG (romló/javuló) figyelmeztető jel legyen számunkra! Használjuk ki a vizualizált konzultáció lehetőségét a PCI-vel! > TTEKG ! … hiszen a RTG-t vagy CT-t sem értékelnek telefonon elmondottak alapján! A beteg átadása előtt (is) készítsünk egy EKG-t! (ld. példák) … és meg fogunk néha lepődni!  F. L . 2016

… és keressük kitartóan, türelmesen az ischaemia jeleket is !!! Ne csak a LAESIO-t, elvációt és depressziót! PQT-t különösen fiatal sportolóknál! … valamint vegyük komolyan a Prolongált QT(c)-t ! „Salus aegroti suprema lex esto!” F. L . 2016