Cseréljük le a kumarinokat? Mikor és mire? Dr. Ilonczai Péter Ph.D főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház Jósa András Oktatókórház, Haematologiai osztály, Nyíregyháza

Cseréljük le a kumarinokat? Mikor és mire? Ilonczai Péter Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház, Jósa András Oktatókórház Haematologiai osztály XX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK országos továbbképző tanfolyam június 1-4.

Chronic kidney disease (CKD) - haemostasis Fokozott TE rizikó (különösen a nephroticus proteinuria) Kardiovaszkuláris betegség – CVB, AMI, PAD Vénás thromboembolia – MVT, PE, CVC és vénás eszközök thrombosisa VTEkockázat nem csak végstádiumú CKD-ban 1. stádium 2. stádium 3. stádium +albuminuria Hughes at al. Anticoagulation in chronic kidney disease patients-the practical aspects. Clin Kidney J Oct;7(5):442-9.

Chronic kidney disease (CKD) - haemostasis Egyszerre van jelen a prothromboticus és vérzékeny állapot Prothromboticus faktorok vascularis endothelium változásai váralvadási faktorok emelkedett szintje (fibrinogen, FVIII, vWF) antifibrinolyticus faktorok csökkenése (PAI) hyperlipidaemia hemokoncentráció thrombocyta membrán proaggregációs változásai EPO? Vérzékenységet elősegítő tényezők thrombocyta diszfunkcó anaemia társbetegségek (pl. stressz fekély) TAG kezelés Hughes at al. Anticoagulation in chronic kidney disease patients-the practical aspects. Clin Kidney J Oct;7(5):442-9.

Antikoaguláns terápia CKD-ben

Antikoaguláns profilaxis és terápia indikációi CKD-ben Magas thromboticus rizikójú állapotok – antikoaguláns prophylaxis (alacsonyabb dózis) Pitvarfibrilláció MVT +/- PE Vénás eszközök thrombosisa Antikoaguláns terápia (magasabb dózis ) Hughes at al. Anticoagulation in chronic kidney disease patients-the practical aspects. Clin Kidney J Oct;7(5):442-9.

Non-valvularis PF CKD: a stroke független rizikófaktora nonvalvularis PF-ban (ROCKET AF) CKD: CVD kimenetelének független rizikófaktora (HT,HF, AMI) CKD: magasabb PF prevalencia (REGARDS study) Stroke incindencia: magasabb CKD+AF mint AF CHADS2 (congestiv HF, HT, age≥75, DM, prior TIA or stroke or TE) CHA2DS2-VASc (CHADS + age 65-74, female sex, history of vasc. dis.) Antikoaguláns therápia: rizikó alapján Bautista J et al. Advanced chronic kidney disease in non-valvular atrial fibrillation: extending the utility of R2CHADS2 to patients with advanced renal failure. Clin Kidney J Apr;8(2):

Non-valvularis PF –R2CHADS R2CHADS: GFR<60 ml/min – 2 pont ROCKET AF: 30 ml/perc alatti GFR kizáró tényező volt! GFR<30 ml/perc – szintén prediktív az R2CHADS! Bautista J et al. Advanced chronic kidney disease in non-valvular atrial fibrillation: extending the utility of R2CHADS2 to patients with advanced renal failure. Clin Kidney J Apr;8(2):

A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score J Am Heart Assoc Jun 21;2(3):e pont: alacsony rizikó, <1%/betegév 6 pont: közepes rizikó: 1-2%/betegév 7-15 pont: nagy rizikó: >2%/betegév

Magas vérzési rizikó Thrombocytopenia vagy ismert véralvadási defektus vérzéssel társulva Aktív vérzés vagy friss műtét aktuális vérzés veszélyével Korábbi, antikoaguláns terápia mellett jelentkező súlyos vérzés (ICH is) Aorta disszekció gyanúja Malignus hypertensio Antikoaguláns és TAG kezelés kombinációja

Vérzés rizikója – HAS-BLED A HAS-BLED score of ≥3 indicates that caution is warranted when prescribing oral anticoagulation and regular review is recommended

antikoagulánsok orális VKA DTI Anti-Xa parenterális UFH LMWH DTI

Merre induljunk?

Heparin UFH – súlyos CKD-ban egyedüli előny az alacsonyabb vérzési rizikó (ESSENCE, TIMI 11b) rövid féléletidő antagonizálhatóság protaminnal LMWH – a nagy klinikai vizsgálatokból a várható akkumuláció miatt a súlyos veseelégtelen betegeket kizárták napi 2x-i adagolás (kettéosztva a dózist) - kisebb vérzési rizikó anti-Xa ellenőrzés HIT - lepirudin (kivonták), argatroban (GFR<30), danaparoid, fondaparinux

LMWH - CKD Hughes at al. Anticoagulation in chronic kidney disease patients-the practical aspects. Clin Kidney J Oct;7(5):442-9.

Warfarin Súlyos CKD-ban alacsonyabb dózis Gyakori labilis INR CKD-ban Warfarin CKD-ban: alacsonyabb 1 éves rizikó - halálozás, AMI, ischaemiás stroke (Carrero at al. JAMA 2014) Vascularis kalcifikáció fokozása Warfarinhoz társult nephropathia (WRN)

Vascularis kalcifikáció mechanizmusa CKD-ben

Vascularis kalcifikáció és warfarin Matrix G1a protein (MGP) – anticalcifikációs protein

Warfarin - aorta „stiffness” Warfarin használata mellett az aorta rugalmatlansága fokozódik magasabb mortalitás Mac-Way F et al. The impact of warfarin on the rate of progression of aortic stiffness in hemodialysis patients: a longitudinal study. Nephrol Dial Transplant Nov;29(11):

Warfarin-related nephropathy (WRN) Warfarin-kezelt betegek megmagyarázhatatlan akut vesekárosodása (AKI) Biopszia: megelőző CKD + glomerularis haemorrhagia, vvt cylinderek INR>3.0 !! CKD progressziója Egyéb mechanizmusok: atheroembolizáció (CCE), intersticiális nephritis, közvetlen glomerularis hatás WRN: a mortalitás független rizikófaktora Brodsky et al. Warfarin-related nephropathy occurs in patients with and without chronic kidney disease and is associated with an increased mortality rate. Kidney Int Jul;80(2):181-9.

NOAC

Hughes at al. Anticoagulation in chronic kidney disease patients-the practical aspects. Clin Kidney J Oct;7(5):442-9.

Antidótumok

Trial design Caluwé R, Pyfferoen L, Boeck KD and Vriese DAS. The effects of vitamin K supplementation and vitamin K antagonists on progression of vascular calcification: ongoing randomized controlled trials. Clin Kidney J Apr; 9(2): 273–279. PMCID: PMC

Aktuális ajánlás eGFR 30 to 59 mL/min/1.73 m2 non-valvularis AF CHADS2 ≥1 krónikus antikoaguláns terápia - NOAC(1B) CHADS2 0: ASA (2C) vagy krónikus antikoaguláns terápia – NOAC (1B) eGFR 15 and 29 mL/min/1.73 m2 CHADS2≥ of 1 krónikus antikoaguláns terápia – warfarin (2B) CHADS2 0 (ritka) warfarin? vagy semmi? Mégis antikoaguláljuk: warfarin (nem NOAC) (2C) eGFR≤15 mL/min/1.73 m2 de nem dializált (stage 5 CKD) ugyanúgy, mint az eGFR 15 and 29 mL/min/1.73 m 2 (2C) dializált betegek (stage 5D CKD) a legtöbb non-valvularis AF betegnek : no anticoagulant therapy (2C) nagyon magas TE rizikó (pitvari thrombus, rheumaticus billentyű betegség, korábbi TIA v. stroke): warfarin (2C) LMWH

eGFR≤30 – NO NOAC! (ESC 2012-magyar ajánlás)

A jövő???

Warfarin?

Elkezdődött! Pazmiño P. New Oral Anticoagulants in Elderly Adults With Chronic Kidney Disease. Mayo Clin Proc Nov;90(11):

Köszönöm a figyelmet!