A méhnyakrák korszerű kezelése

Az előadások a következő témára: "A méhnyakrák korszerű kezelése"— Előadás másolata:

1 A méhnyakrák korszerű kezelése
Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár

2 Repülni az embernek lehetetlen! A rákot gyógyítani lehetetlen!

3 A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója
Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Praeoperatív alkalmazások Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

4 A méhnyakrák kezelése Műtét Definitiv radioterápia Kombinált kezelés
Cytostaticus kezelés

5 A méhnyakrák műtéti kezelése
Conisatio Egyszerű méheltávolitás Radikális méheltávolitás Trachelectomia Exenteráció

6

7 A méhnyakrák stádiumai
O A daganat csak a hámban van, a bazálmembránt nem törte át I Csak a cervixre lokalizált Ia. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése az 5 mm-t nem haladja meg Ia1. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése a 3 mm-t nem haladja meg Ia2. A tumor átmérője legfeljebb 7 mm, mélységi kiterjedése 3-5 mm Ib. Az ia2-nél nagyobb, de a méhnyak határát meg nem haladó daganat Ib1. A tumor átmérője 4 cm-nél kisebb Ib2. A tumor átmérője 4 cm-nél nagyobb

8 A méhnyakrák stádiumai
II A daganat a méhnyakon túlra terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy ráterjed a hüvelyre, annak alsó harmada kivételével Iia. A parametriumot nem szűri be, a hüvelyre terjed, annak alsó harmada kivételével Iib. Infiltrálja a parametriumot, de a medencefalat nem éri el Iii A daganat a parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiia. Parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiib. Eléri a medencefalat, vagy hydronephrosis, néma vese van Iv. Ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttéteket okoz Iva. A hólyagra és/vagy végbélre ráterjed Ivb. Távoli áttéteket is okoz

9 A méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval
Indikációk Cin II.-III - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia1 stádium - grade 1,2, negativ nyirokcsomóstusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után collum amputáció Vagy méheltávolitás

10 A méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással
Családtervezés befejezése után Cin II.-III. I.A1 stádium I.A2 stádium grade 1-2,negativ nyirokcsomók (Laparoszkópos biopszia) Műtéti formák Nyitott hasi műtét Laparoszkópos méheltávolítás

11 A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974)
I. Ia std-ban egyszerű méheltávolítás II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával

12 A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással
Műtéttipusok: Wertheim - meigs Schauta Piver (iii. – Iv.-Es tipus) Laparoszkópos méheltávolitás és kismedencei lymphadenectomia Indikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I.B std. Ii.A std. Ii.B std. (Nekrotikus , sugárrezisztens daganat

13 A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással
Piver II-es és piver III-as tipusú radikális hiszterektómia eredményeinek összehasonlitása i.B, ii.A stádiumú méhnyakrákban piver II Piver III. Műtéti idő perc Vérveszteség ml Transzfúzió % Szövődmények % Kiújulás % Halálozás % Öt éves túlélés % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

14 A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával
A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése. Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el. (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radiaklitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak

15 A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával
Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed. Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni?

16 A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával
Radikális trachelectomia=hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét

17 Radikális hasi trachelectomia (ART)
Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Wertheim szerinti hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (a resectio síkjából intra operatív histológia) Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

18

19

20

21 Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

22 Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények
123 RADIKÁLIS TRACHELECTOMIA -112 NEGATIV NYIROKCSOMÓ 2 RECIDIVA / 45 HÓNAP 28 SZÜLÉS / 63 TERHESSÉG - 11 POZITIV NYIROKCSOMÓ ---TOVÁBBI KEZELÉS RECIDIVA / 45 HÓNAP (THOMAS E.J. BJOG )

23 A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással
TLRH ARH MŰTÉTI IDŐ perc Vérvesztés ml Kórházi tartózkodás nap Posztop.Szövődmény % (FRUMOVITZ USA)

24 Laparoscopos lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia
D. Dargent, 1990 Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét)

25 Laparoscopos hasi lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia versus Wertheim műtét
LARVH ARH Műtéti idő perc Transzfúzió igény 16, % Kórházi tartózkodás 5,9 7,8 nap Recidiva (30 hónap) 6,9 6, % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)

26 Laparoscopia szerepe a nőgyógyászati onkológiában
Méhnyakrák Méhtestrák Petefészekrák

27 Laparoscopia és a méhnyakrák
Kezelés Kórismézés Stádiumbeosztás

28 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Radikális hüvelyi trachelectomia Schauta-műtét Laparoszkópos Wertheim-műtét Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás +

29 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Laparoszkópos Wertheim-műtét Hasonló onkológiai kimenetel Hasonló nyirokcsomó-szám Minimális vérveszteség Rövidebb kórházi tartózkodás Hosszabb műtéti idő Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003

30 Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás

31 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Diagnosztikus laparoszkópia exenteratio előtt Laparoszkópos exenteratio Pomel et al 2003, 2004

32 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Diagnosztikus laparoszkópia őrszem-nyirokcsomó eltávolítással Ál negatív eredmények!!! Marchiole 2004

33 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Stádiumbeosztás Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására Paraaorticus nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs retroperitonealis

34 Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomó- eltávolítás

35 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében
Stádiumbeosztás Lai et al 2003

36 A méhnyakrák minimál invazív műtéti kezelése operációs robottal
Zeus Da Vinci

37 A méhnyakrák konzervatív kezelése
Sugárkezelése külső üregi Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

38 Sugárkezelés A sugárkezelés a méhszájrák bármelyik stádiumában hatásos! Gyógyulási arány I. stádiumban 85 %, II. stádiumban 65%, III. stádiumban 45%, és IV. stádiumban 25 %. A besugárzás terv indviduálisan készül a klinikai és sebészi stádium továbbá a beteg állapota alapján. Leggyakrabban a sebész és sugárkezelés kombinációját alkalmazzák esetleges kemoterápiával kiegészítve.

39 Külső besugárzás Készülék: lineáris gyorsító
Alkalmazás: praeoperatív, postoperatív, Különféle technikák: CT szimuláció, konformális besugárzás ( box technika), IMRT TCT: kismedence (foramen obturatorok között, illiacalis ny. cs. lánc, hüvely felső része) Paraaorticus metsztázis esetén a mező felfelé kiterjesztett Kiegészítő kezelés: szűkített mezőkből a cervixre + biztonsági zóna

40 Brachyterápia Különféle techikák: HDR, PDR, LDR ( töltet: 192Ir, cesium-137) HDR előnye: rövid kezelési idő, személyzet kisebb sugárterhelése, precíz dozimetria Vékony fém aplikátor kerül a cervikális csatornába és a méh üregébe, továbbá két ovoid alakú vaginális colposztátot a hüvelyboltozatba. A dóziseloszlás klasszikusan körte alakú. Két referenciapont: A pont- 2 cm-re lateralisan és fölfelé a vaginalis fornixtól B pont- 3 cm-re laterálisan az A ponttól

41 Besugárzó készülékek teleterápia LINAC CT 3D tervezés
nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: HDR-Al brachyterápia LDR, PDR

42 Sugárkezelés

43 Palliatív besugárzás IVB stádium, vagy recidíva esetén.
leggyakrabban vérzés, vagy kismedencei fájdalom megszüntetése a fő cél. Egyszeri nagy dózis intracavitaris besugárzás A pontra 55 Gy, vagy ha már korábban kapott sugarat alacsonyabb dózis. Külső besugárzás.

44 Daganatgátló kezelés - kemoterápia
Első vonalbeli kezelésként ritkán alkalmazzák (leghatásosabb: Cisplatin, 5-fluorouracil) Kemoradioterápiát egyre gyakrabba alkalmazzák : IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin és 5-fluorouracil (5-FU)

45 Posztoperatív kombinált kezelések radikális hysterectomia után
Posztoperatív sugárkezelés (esetleges kemoterápiával): magas rizikójú betegcsoport esetén: pozitív kismedencei ny.cs., közeli resectios szél (<3 mm), mély stromalis invázió, vascularis-lymphaticus érbetörés Dózis: 50 Gy a kismedencére. para-aortikus ny. cs. érintettség esetén 50 Gy a periaortikus régiókra

46 Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében Stádium Kezelés Teleterápia dózisa Brachyterápia dózisa St. I/A1 RT: egyedüli brachyterápia - 6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A2-I/B1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth.) 45 Gy (26-30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B2- IV/A RKT: heti 40 mg/m2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45-50,4 Gy  10 Gy parametrán boost 3-4 x 7 Gy HDR AL boost (kezelés végén)

47 Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban Vizsgálat Stádium n Követés Kezelési karok Progr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A 243 3,5 év 1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5-FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B2-IV/A 403 3,6 év 1. RT 2. RT + Cis + 5-FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85 II/B-IV/A 368 8,7 év 1. RT + HU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120 526 3 év 1.RT + HU 2.RT+Cis+FU+HU 3.RT + Cis 2. 64% 3. 67% 1. 50% 3. 66% GOG 123 I/B2 369 1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong-Kong I/B2-III 220 6,4 év 2. RT + Epirubicin 1. 68% Yale University 160 3,8 év 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72%

48 Repülni lehetséges