Asthma bronchiale.

Az előadások a következő témára: "Asthma bronchiale."— Előadás másolata:

1 Asthma bronchiale

2 Asztma és COPD mortalitás
Mathers, PLos Med 2006 Future worldwide mortality from chronic obstructive pulmonary disease. Projections based on estimates provided by the World Health organization. [ 3 ] . It is estimated that by 2030, 7.3 million people will die from COPD and asthma worldwide. IHD ischemic heart disease, CVD cerebrovascular disease, COPD chronic obstructive pulmonary disease

3 A diagnosztizált asztma (A) és az asztmás tünetek (B)
prevalenciájának változása 1965 és 2005 között gyermekek és fiatal felnőttek körében

4 Asztma morbiditás Magyarországon
incidencia prevalencia 2013, OKTPI

5 Definíció Krónikus légúti gyulladás, melyet bronchiális hiperreaktivitás, és annak következményeként visszatérő tünetek –sípolás, légszomj, mellkasi feszülés, köhögés – jellemeznek, főleg éjszaka és a kora reggeli órákban. A tünetek gyakran reverzibilis (spontán vagy gyógyszer hatására) légúti obstrukcióval társulnak.

6 A felnőtt korban kezdődő asztma fenotipusai
Wenczel SE Lancet 2006: 368: GINA 5. terápiás lépcső aszpirin érzékeny eozinofil, kortikoszteroid-érzékeny súlyos allergiás súlyos nem-allergiás foglalkozási

7 Mediátorok Hatások Gyulladásos sejtek Strukturális sejtek mastocyta
eosinophil Th2 basophil neutrophil vérlemezke Strukturális sejtek Epithel Simaizom Endothel Fibroblast Ideg Mediátorok Histamin Leukotrienek Prostanoidok PAF Kininek Adenosin Endothelinek NO Cytokinek Chemokinek Növekedési faktorok Hatások Hörgőgörcs Exsudatio Nyákszekréció Légúti hiperreaktivitás Szerkezeti átépülés

8 MODERN VIEW OF ASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell
Neutrophil Eosinophil Mucus plug Epithelial shedding Nerve activation Subepithelial fibrosis Plasma leak Oedema Sensory nerve activation Mucus hypersecretion hyperplasia Vasodilatation New vessels Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

9

10 Asztma gyulladás és immunológia
TSLP:Thymic stromal lymphopoetin, SCF:stem cell factor

11

12

13

14

15 Házipor atka (Dermatophagoides pteronyssimus)

16 Asztma és COPD sürgősségi ellátások évi ingadozása:
„The September epidemic” (Ontario, Canada, ) Johnston & Sears, Thorax 2006 Érzéklehető késés van az őszi tünetcsúcsokban: az iskolások az elsődleges vektorok a későbbi korcsoportok asztma exacerbációja szempontjából, mind a fiatalabb, mind az idősebb korcsoportban

17 Asztma – változékony kórlefolyás
Allergének, virus infekció Hideg idő, terhelés növekszik Rohamoldó használat, tünetek Idő Asztma kontroll Many of the factors that contribute to the development and persistence of asthma also lead to variability. This variability is often beyond the control of either the patient or physician. The variable nature of asthma means that most patients experience periods of good asthma control and periods of worsening asthma symptoms. Bronchial hyperresponsiveness is a characteristic feature of asthma and leads to episodes of coughing, wheezing, chest tightness and breathing difficulties. Asthma exacerbations can be triggered by various stimuli including allergens, infections, environmental factors and exercise. During exacerbations, patients tend to use their reliever medication to control their symptoms without also increasing their anti-inflammatory medication as they should. Changes to the controller medication dose are usually only made if asthma worsening persists long enough for the patient to make a visit to the physician. However, without additional controller therapy, inflammation may increase — leading to airway obstruction that, in turn, may lead the patient to be hospitalised or seek emergency room treatment, which often involves a course of oral steroids. csökken Exacerbáció Exacerbáció

18 Asztma tünetei Köhögés – improduktív, dyscrinia Sípoló nehézlégzés
Mellkasi feszülés Nehézlégzés ismétlődő epizódjai (rohamok) - nyugalomban - éjszaka

19 Dyscrinia

20 Diagnosztika 1. Légúti obstrukció okozta dyspnoes epizódok
Obstrukció reverzibilitása Egyéb kórképek kizárhatósága (COPD, kard.decomp) Allergiás manifesztációk (atopia –rhinitis, eczema)

21 Diagnosztika 2. Fizikális vizsgálat Légzésfunkció
Fulladásos roham alatt: megnyúlt kilégzés, sípolás-búgás (kivétel: „néma tüdő!) Rohamok között: puha, sejtes alaplégzés Légzésfunkció Fulladásos roham alatt: obstruktív ventilációs zavar Rohamok között: norm értékek Mellkas rtg (egyéb betegség kizárása) Vérkép eosinofil szám, IgE: spec, össz Allergia test (prick)

22 Asthma dg: légzésfunkció
Alap (FEV1) Norm Provokációs teszt Obstrukció Farmakodinámiás teszt *bronchodilat. inh.: obstrukció mérséklődik: FEV1:  (15-20 %) Aspec. prov. *kémiai: metacholin, histamin *ergometria Spec. prov. Pl:fogl. asztma: molnár-liszt; Méh-, darászcsípés- deszenzibilizálás FEV1:  (15-20 %) Bronchialis hyperreaktivitás Obstrukció:reverzibilis Asthma

23 Metacholin provokációs teszt bronchialis hyperreaktivitás

24

25

26

27

28 Pharmakodynamiás teszt reverzibilis obstructio

29 Asztma differenciál diagnosztikája
Légzőszervi eredetű Nem légzőszervi eredetű COPD Nagylégúti obstrukció Idegentest Tumor Embolia pulm Eosinophil pneumonia Chr. köhögés Bronchitis simplex Sinusitis Tracheitis Dyskinesis Szívelégtelenség Gastrooesophagealis reflux (GOR) Chr. köhögés Gyógyszer indukálta (ACE inhibitor, -blokkoló)

30 Asztma diff. dg-t segítő vizsgálatok
Mrtg Oesophagus pH mérés Bronchoscopia Echocardiographia Pulm. scintigraphia, mellkas CT angiographia

31 Asztma diff. dg.1./A COPD Farmakodinámia: 61 éves férfi prae post
FVC: 2,00 (47%)- 1,89 (44%) FEV1: 0,93 (28%)- 0,88 (26%) FRC:5,29 (150%)- 5,09 (144%) RV: 4,65 (201%)- 4,57 (198%) Raw: 6,01-6,19 (<2,24) Irreverzibilis obstruktív ventilációs zavar 61 éves férfi

32 Asztma diff. dg.1./B COPD/Emphysema Légz.functio 68 éves ffibeteg
FVC: 3, % FEV1:1, % VC:3, % FRC:5, % RV: 4, % RV/TLC%: % DLCO: 1, % 68 éves ffibeteg Vérgáz pH: 7,42 pO2: 66,6 Hgmm pCO2:37,2 Hgmm Sat: 93%

33 Asztma diff.dg 2. Nagylégúti tumor

34 Asztma diff.dg 3.Card. decomp.

35 Az asztma klinikai súlyosságának felmérése
Klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága Fizikai terhelhetőség mértéke Légzésfunkció - elengedhetetlen bronchiális hyperreaktivitás mértéke rendszeres kontroll (PEF monitorozás) Hospitalizáció gyakorisága Intenzív osztályos kezelés az anamnézisben Stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerek

36 Asztma súlyossági lépcső
Súlyossági lépcsők Tünetek Nappali Éjszakai Fizikai terhelhetőség Légzésfunkció (FEV1 vagy PEF) IV. Krónikus súlyos Folyamatos, naponta többször folyamatos gyakori Folyamatosan korlátozott FEV1 60% PEF variabilitás30% III. Krónikus kp. súlyos Minden nap napi tünetek agonista  1 hét minden nap Panaszok idején fizikai terhelhetőség  FEV1  % II. Krónikus enyhe Hetente többször, de nem minden nap 1/hét, de 1/nap 2/hó Nagyobb fizikai terhelés köhögést és bronchospazmust provokál FEV1 80% PEF variabilitás30% I. Epizódikus Havonta többször, de nem minden héten  1 hét, a rohamok között 2/hó tünetmentesség PEF normál Hosszabb futás köhögést és bronchospazmust provokál FEV1  80% PEF variabilitás20%

37 Az asztma kezelésének fejlődése
Bjermer, JACI 2007

38 Asztma kezelése I. Nem gyógyszeres kezelés Kiváltó tényezők kiküszöbölése
allergének dohányzás foglalkozási ártalom rohamot provokáló gyógyszerek non-szteroid gyulladásgátlók -blokkolók infekciók

39 Az asztma kezelése II. Gyógyszeres kezelés
A. Preventív szerek (gyulladáscsökkentők) 1. ICS, inhalációs kortikoszteroidok (BDP, budesonid, fluticason, ciclesonid) 2. anti-leukotrienek (montelukast, zafirlukast) 3. LABA, hosszú hatású -2-agonisták (salmeterol, formoterol) 4. Teofillin B. Tüneti szerek (rohamoldók) 1. -2-agonisták rövid hatású (salbutamol, terbutalin, fenoterol) 2. theophyllinek (gyulladáscsökkentő is) 3. anticholinerg hörgtágítók (ipratropium bromid)

40 GINA 2006 : kezelési lépcsők
csökkenő emelkedő 1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső sz. e. SABA sz. e. SABA (pl. salbutamol) inhalációban Válassz egyet Kombinálj eggyel vagy többel a fenntartó kezelés lehetőségei ICS alacsony adagban (<400 ug) ICS alacsony adagban + LABA ha a beteg < 6 éves: ICS közepes ( ug)adagban ICS közepes vagy nagy ( ug)adagban + LABA orális kortikoszteroid (a lehetséges leg-kisebb adagban) antileukotrienek ICS közepes vagy nagy adagban Anti IgE adagban + antileukotrien lassan felszivódó theophyllin ICS alacsony adagban + theophyllin, antileukotrien

41 Asztma akut kezelése Bármely súlyosságú krónikus asztmánál
enyhe, közepes vagy súlyos asztma exacerbáció alakulhat ki Asztma exacerbáció súlyosságának megítélése Asztma exacerbáció otthoni kezelése Akut asztma kórházi kezelése

42 Asztma exacerbáció kezelése
AJÁNLOTT KEZELÉS -2-agonista DPI, MDI: 2-4 puff ( g salbutamol v g fenoterol) 20 percenként, max. 3 x ismételhető Roham oldódik Lényeges javulás nincs Enyhe exacerbáció Súlyos exacerbáció Részleges javulás Mérsékelten súlyos exacerbáció

43 Asztma exacerbáció kezelése
Enyhe exacerbáció Roham oldódik További teendő: g rövid hat -2-agonista 4-6 h-ként, h; inh. szteroid D:2x 7-14 napig Mérs. súlyos exacerb. Részleges javulás További teendő: iv. vagy per os 40 mg methylprednisolon, utána 1 mg/tskg per os napi 3-4 részben 10-14 napig Súlyos exacerbáció Javulás nincs További teendő: O2, iv mg methylprednisolon, iv. xantin, +inh g salbutamol/terbutalin Intézetbe szállítás