A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE

Az előadások a következő témára: "A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE"— Előadás másolata:

1 A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE

2 A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA: EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS
1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase, proteolyticus enzimek, ribonuclease, phospholipase A Hormonok (Langerhans szigetek): insulin - B sejt glucagon - A sejt somatostatin - D sejt gastrin - G sejt pancreaticus polypeptid - F sejt

3 A HASNYÁLMIRIGY BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA
Anamnaesis: fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi görcs, hányinger, hányás Fizikális vizsgálat: inspectio: icterus, meteorizmus, Cullen-jel, Grey-Turner jel Labor: vér/vizelet cukor vizsgálat, Ca++, amylase, lipase - endocrin tumor? felszívódási zavar? - CA 19-9 Radiológia: UH, CT, MR, EUS, ERCP

4 A HASNYÁLMIRIGY FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEI
pancreas anulare duodenum stenosis pancreas divisum pancreatitisek pancreas heterotopia - bél stenosis, vérzés cysticus fibrosis (mucoviscidosis) meconium ileus

5 A HASNYÁLMIRIGY SÉRÜLÉSEI
Kb. 20%-ban halálosak Felosztás: tompa áthatoló izolált - többszörös A felismerést követően - KORAI MŰTÉT !

6 PANCREATITIS ACUTA A hasnyálmirigy állományának nem bakteriális eredetű gyulladása, melyet a hasnyálmirigy enzimeinek aktiválódása, interstitialis felszabadulása, a mirigy önemésztődése okoz

7 PANCREATITIS ACUTA OKAI
Az epeútrendszer betegségei (kb. 40%) cholelithiasis, choledocholithiasis, epe- pancreasnedv elfolyás mechanikus akadályai Alkohol abusus (kb. 30%) önmagában ritkán kiváltó ok Egyéb okok trauma virusfertőzés (mumps, echovírus) endocrin kórképek (hyperparathyreosis) hyperlipidaemiák iatrogen (ERCP, műtét) gyógyszerek

8 AZ ACUT PANCREATITIS KLINIKAI TÜNETEINEK GYAKORISÁGA
1. hasi fájdalom 2. hányás 3. meteorismus 4. subileus 5. ascites 6. láz 7. shock 8. icterus 9. defense 10.légzési elégtelenség 11. mellkasi folyadék 12. veseelégtelenség 13. tudatzavar

9 AZ ACUT PANCREATITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
Hasűri kórképek acut epeúti betegség ulcus betegség ulcus perforatio mesenterialis thrombosis mechanicus ileus Nem hasűri kórképek acut myocardialis infarctus vesecolica aorta aneurysma dissectio v. ruptura

10 AZ ACUT PANCREATITIS THERAPIÁJA
gyomorszonda carentia parenteralis folyadék-elektolyt pótlás elhúzódó esetben mesterséges táplálás fájdalomcsillapítás (EDA kanül) antibiotikumok adása ulcus profilaxis (H-2 receptor/PPI gátlók) EST (epeelfolyás biztosítására) a légzési elégtelenség kezelése a veseelégtelenség kezelése

11 A MŰTÉTI KEZELÉS JAVALLATAI
a konzervatív kezelés eredménytelen acut has képe, súlyos peritonitis súlyos septicus állapot befolyásolhatatlan shockos állapot MOF (többszervi elégtelenség képe) kiterjedt necrosis kialakulása (CT) abscessusok kialakulása masszív vérzés fellépése

12 MŰTÉTI LEHETŐSÉGEK epeúti beavatkozások (decompressio)
peripancreaticus drainage és öblítés (?) necrectomia, sequestrotomia és öblítő drainage pancreas resectio nyitott has kezelés

13 AZ ACUT PANCREATITIS SZÖVŐDMÉNYEI
Általános shock ARDS ATN encephalopathia diabetes mellitus Helyi icterus mechanicus duodenum-colon stenosis pseudocysta abscessus fistula pancreatogen ascites

14 PSEUDOCYSTA PANCREATIS
Álcysta, hámbélése nincs UH - CT-vel igazolt cystosus terime Oka: pancreatitis acuta, trauma Tünetek: láz, leukocytosis, tartós amylase emelkedés Szövődmény: abscessus, ruptura, vérzés

15 PANCREAS PSEUDOCYSTA KEZELÉSE
Observatio: - acut pseudocysta szövődmény nélkül - kis cysta (4 cm átmérö) - nagyobb cysta felszívódási tendenciával UH-vezérelt percutan punctio és drainage Endoscopos cystogastrostomia Opus: belső drainage cysto-gastrostomia (Jurasz) cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal) cysto-duodenostomia (Kerschner)

16 PANCREATITIS CHRONICA
40 év körüli alkoholista férfi Fogyás, cachexia, visszatérő, vagy állandósult hasi fájdalmak (ritkán fájdalmatlan) Pancreas elégtelenség jelei (steatorrhoea, DM)) Labor: amiláz, lipáz, bilirubin, vércukor exocrin functio: malabsorptio, maldigestio Képalkotók: meszesedés, ductus tágulat, oedema, pseudocysta

17 PANCREATITIS CHRONICA
Az exocrin és az endocrin pancreas functio folyamatosan romlik, a morfológiai változások irreversibilisek Pancreatitis chronica obstructiva: morfológiailag speciális forma, az obstructio megszüntetésével a működési zavarok visszafejlődhetnek

18 CHRONIKUS PANCREATITIS SEBÉSZI KEZELÉSE
Fájdalom Compressio - obstructio (d. choledochus, duodenum) Pseudocysta Malignus elfajulás gyanúja Drainage műtétek (pancreasnedv elfolyása) sphinctero-Wirsungo-plastica pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow) pancreatico-gastrostomia Resectios műtétek: a károsodott állomány eltávolítása

19 Epidemiológia Év Férfiak Nők 1970. 10.hely a világon 5.hely
A magyarországi daganatos halálozás változása Év Férfiak Nők hely a világon 5.hely hely 4.hely hely 2.hely

20 Epidemiológia Daganat Nők száma eset/10.000 lakos Emlő 2356 44,6
A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (1998) Daganat Nők száma eset/ lakos Emlő ,6 Colo-rectalis Tüdő-hörgő ,4 Gyomor (csökken) 18,7 Pancreas ,6

21 Hasnyálmirigy rák (90% ductus eredetű)
Rossz prognózis: tünetszegény tumor Metastasis a diagnóziskor Median túlélés a diagnózistól: 3-6 hónap 5 éves túlélés <5% eset és halál az USÁ-ban 2007-ben Bárcsak az új esetek 2,5%-a, de a halálozásban már 6% évente A pancreasrák diabeteshez vezethet a gátolt inzulintermelés révén Rizikófaktor, de korai jel is lehet időskorban

22 Hasnyálmirigy rák - esélyek
Hosszútávú túlélők szövettani revisiója: 30-40%-ban módosult: periampullaris, endocrin, cystosus stb. Műtéti radikalitás: total pancreatectomia lymphadenectomia kiterjesztése érképletek radicalis resectiója

23 Hasnyálmirigy rák - diagnózis
Korai diagnózis: endoscopos UH K-ras pancreatoscopia virtuális ERCP

24 Hajlamosító tényezők 1. 60 év feletti kor férfi nem
rassz (afro-amerikaiaknál gyakoribb) dohányzás: 1,74x, 10 év nem dohányzás után 1,2x diéta: kevés gyümölcs és zöldség, sok „vörös” hús obesitas diabetes mellitus pancreatitis chronica

25 Hajlamosító tényezők 2. Helicobacter pylori infectio
gingivitis vagy periodontalis betegség családi halmozódás (5-10%): nincs identifikált gén Szindrómák részjelensége: autosom recessiv ataxia-teleangiectasia BRCA2, PALB2 Peutz-Jeghers sy. (STK11 tumor supp. gén mutáció) Lynch sy. (herediter non-polyposis colon tu.) FAP (familiaris adenomatosus polyposis) FAMMM-PC (CDKN2A tumor supp. gén mutáció)

26 Tünettan hátba sugárzó fájdalom étvágytalanság (nausea, hányás)
szignifikáns fogyás fájdalmatlan icterus (acholiás széklet, steatorrhoea) depresszió thrombophlebitis migrans

27 Ezüst széklet (silver stool)
Courvoisier-jel Ludwig Georg Courvoisier ( ) baseli sebész: fájdalmatlan, tapintható epehólyag: nem epekövesség, hanem valószínűleg rák miatti elzáródás Ezüst széklet (silver stool) Acholiás széklet + GI vérzés

28 Diagnosztika Endoscopia, képalkotók Hisztológia: FNAB, ABC
Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció

29 A szövettani vizsgálat ideje lehet
Diagnosztika A szövettani vizsgálat ideje lehet preoperatív intraoperatív (fagyasztásos szövettani vizsgálat) posztoperatív

30 Labor, képalkotók konjugált bilirubin γGT, AP
CA-19-9 (karbohidrát antigén), CEA, CA242, CA-72-4 CA 19-9 szenzitivitás: 77%, specificitás: 87% UH CT EUS ERCP

31 Irradiatio - Kemoterápia
IORT (??) Neoadjuváns chemoth: időnyerés gemcitabin (1998-tól FDA) oxaloplatin, cisplatin, 5-FU erlotinib (Tarceva) hozzáadása? bevacizumab (Avastin) – nem hozott sikert Kurkumin, D-vitamin, B-vitaminok, fólsav, Megelőzés: (ACS): dohányzás elhagyása, súlykontroll

32 Pancreas malignomák Periampulláris adenocarcinoma
Test és farok carcinoma Cystadenocarcinoma Acinus sejtes carcinoma Pancreas lymphoma

33 Periampullaris adenocarcinoma (10%)
Vater papilla körül nehéz ddg: ampullaris, duodenum és distalis epeút PTC, endoprothesis Táplálás, antibiotikum, bélelőkészítés, coagulatio rendezése

34 Pancreas benignomák Cystadenoma Szolid és papilláris neoplasma
Insulinoma Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndroma) VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma Nem funkcionális szigetsejt tumorok

35 A LÉP – immunológia és tárolás

36 A LÉP BETEGSÉGEINEK DIAGNOSZTIKÁJA
1. Fizikális vizsgálat 2. Laboratóriumi vizsgálat 3. Képalkotó eljárások radiologia hasi ultrahang hasi CT MR izotóp vizsgálat 4. Diagnosztikus haspunctio lavage Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó eljárások: UH, CT, MR, (izotóp) Diagnosztikus haspunctio + lavage

37 FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK
agenesia hyposplenia situs inversus ptosis lienis lien accessorius splenosis

38 LÉPSÉRÜLÉSEK A tompa hasi sérülések következtében kialakult szervsérülések között a leggyakoribb (25 %) OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma műtéti (iatrogen) sérülés spontán ruptura TÍPUSAI: - egyszakaszos kétszakaszos

39 RUPTURA LIENIS bal bordaív alatti nyomásérzékenység: Kehr-jel: bal vállba sugárzik Saegesser-jel: bal bordaív alatti fájdalom Hedri-jel: szegycsont nyomásra bal bordaív fájdalma bal bordaív alatti terime kopogtatással: a Traube-tér dislocatiója a bal bordaívtől a bal alhasig terjedő tompulat bal oldali bordatörés: shock, anaemia labor: anaemia, UH, CT, diagnosztikus haspunctio és lavage

40 A LÉP EREINEK BETEGSÉGEI, A LÉP VÉRKERINGÉSI ZAVARAI
Aneurysma arteriae lienalis AV fistula az a. és v. lienalis között Thrombosis v. lienalis Infarctus lienis Torsio lienis

41 A LÉP GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI
Acut gyulladás - általában másodlagos Chronikus gyulladás: tbc, malaria, Echinococcus! Abscessus lienis metastaticus 75% traumás 15% ráterjedéses 10%

42 SPLENECTOMIA mindig elvégzendő - primaer malignus léptumor - léptályog - congenitalis haemolyticus anaemia általában elvégzendő - lépruptura - primaer hypersplenia - immunthrombocytopenia - nyelőcső varicositast okozó lépvéna thrombosis mérlegelhető - egyéb haematologiai kórképekben

43 LÉPMEGTARTÓ MŰTÉTEK A lép elvarrása
A necroticus terület resectiója, az állomány elvarrása A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása Cseplesz tamponád Szövetragasztók használata 1. A lép elvarrása 2. A necroticus terület resectioja az állomány elvarrása 3. A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása 4. Cseplesz tamponád 5. Szövetragasztók használata

44 A SPLENECTOMIA KÖVETKEZMÉNYEI ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
Haematológiai hatások Immunológiai hatások Postsplenectomiás infectiós syndroma (OPSI - owerwhelming postsplenectomy infection) Thrombosis hajlam fokozódása Sebészi szövődmények 1. Haematologiai hatások 2. Immunológiai hatások 3. Postsplenectomiás infectios syndroma (OPSI-Owerwhelming postsplenectomy infection) 4. Thrombosis hajlam fokozódása 5. Sebészi szövödmények