Gastrointestinalis vérzések diagnosztikája

Az előadások a következő témára: "Gastrointestinalis vérzések diagnosztikája"— Előadás másolata:

1 Gastrointestinalis vérzések diagnosztikája
”Mikor hívjuk a radiológust?” Lovász Barbara Dorottya Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika Budapest

2 Mi lehet a vérzésforrás obscurus GI vérzés esetén?
Indication Gender (m/f) Age (years [SD]) Insertion depth (cm [SD]) Diagnostic yield Obscure bleeding 69/59 60.1 (17.5) 220(113) 55.9% (71/128) Findings Intervention Angiodysplasia, small ulcers: erosions, cardia-, duodenal ulcer, GIST tumor (5), melanoma (1), NHL (1), pancreas adenocarcinoma infiltrating the duodenum (1) Biopsy in 17 APC in 9 Zhang BL JGH2010 Lakatos Med Sci Monit 2010

3 Mikor mElyik módszert válasszuk?

4 …radiológiai módszerek nem elsőként választandóak
Képalkotó (trifázisos CT) vizsgálatok eredménye és a későbbi végleges diagnózis összehasonlítása …radiológiai módszerek nem elsőként választandóak Hara AK: AJR 2009

5 VCE vagy CT? Khalife S Eur J Radiol 2011 ÖSSZEHASONLÍTÁS:
CT enteroclysis: VCE által fel nem fedezett tumor (n=2), VCE során tumor gyanús képletek elkülönítése (n=3) VCE: CT-n nem ábrázolt fekély (n=3) és angiectasia diagnózisa (n=2) Khalife S Eur J Radiol 2011

6 Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20%
Angiographia vagy VCE? Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% …DE terápiás érték? Leung W AJG 2012

7 Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20%
VCE vagy angiográfia? Diagnosztikus értékVCE vs Angio: 53.3% vs 20% DE Terápiás érték ? Ismételt vérzésVCE vs Angio: 16.7% vs 33.3% Összefoglalás: - „Hosszú-távú kimenetelben (transzfúziós igény, ismételt vérzés, mortalitás) nem volt különbség a 2 betegcsoport között.” Leung W AJG 2012

8 Képalkotó vizsgálatok
Egyidejű információ Bélfal-béltartalom-mesenterium keringése Extraintestinalis hasi szövetek-szervek CT enterographia CT enteroclysis: Könnyen elérhető Minimal- invazív Rövid vizsgálati idő Sugárterhelés (akár 63mSV) Vizsgáló függő Huprich AJR2013

9 A választott diagnosztikus módszert valójában a feltételezett diagnózis alapján kell meghatározzuk.

10 Diagnosztikus eredmény: Masszív vérzés esetén: 58.3%
Képalkotó vizsgálat szerepe jelentős az akut, súlyos, obscurus GI vérzés diagnosztikájában ! Diagnosztikus eredmény: Masszív vérzés esetén: 58.3% nélküle: 17% Lee SS Radiol 2011

11 Occult vs. Masszív GI vérzés????
…minél súlyosabb a vérzés, annál gyakrabban hívjuk a radiológust (negatív endoscopia után)…. …Főleg ügyeletben… …éjszaka

12 …negatív VCE után végzett CT szerepe?
! Diagnosztikus érték: Masszív vérzés (aktív): 80% (4/5) Masszív vérzés esetén: 33% (3/9) Masszív vérzés nélkül: 0% (0/11) Agrawal JR JGH 2012

13 79 éves férfibeteg 3x AMI, hypertonia, diabetes 2013. 06. 28-07. 02
79 éves férfibeteg 3x AMI, hypertonia, diabetes masszív GI vérzés, felvételi HB 64g/L első 72 órában 12E vvt, 12E FFP sürgős alsó és felső endoscopia negatív - angio-CT: vérzésforrás az ileumban konzílium, GI sebész & intervenciós radiológus Vélemény: Érsebészeti áthelyezés javasolt Angiográfia során sikertelen intervenció SE I.sz. Sebészeti Klinika ismételt vérzés, 10E vvt transzfúziója ismételt angio CT: vérzésforrás nem azonosítható ismételt endoscopia megerősítette a vékonybél vérzés lehetőségét - intraoperatív endoscopia: vérzés a terminalis ileumban (20cm), de a vérzésforrás egyértelműen nem azonosítható - ileocoecalis resectio műtét utáni VCE 4 apró angiodysplasia a jejunum és ileum területén vérzés nem ismétlődött

14 78 éves nőbeteg 1985 cholecystectomia 1987 gyomorperforáció 1997 flex
78 éves nőbeteg cholecystectomia 1987 gyomorperforáció 1997 flex. lienalis CRC miatt opus 1998 ileus stroke SE I.sz. Belgyógyászati Klinika és ITO hasmenés, majd GI vérzés miatti hospitalizáció - Angio-CT: 2 gócú vérzésforrás a jejunumban Multi Organ Failure: veseelégtelenség, sepsis, pneumonia Rossz általános állapot miatt csak szupportív kezelés történhet ?

15 1. Kérdés Mit jelöl a nyíl? 1. Masszív vérzés a colonban
2. CRC metastasisa 3. Csípő TEP 4. Gyomorperforáció

16 55 éves férfibeteg 2012. október
55 éves férfibeteg október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140 2012. november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?” C.diff. pozitív. - 5ASA, szteroid, metronidazol 2012. december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika - ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm) (rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés nélkül - súlyos vérzés – biopszia szövődménye? - Labor: normál angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés nélkül -Terápia: metronidazol , 5ASA 2013. január gyors állapotromlás Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél (?) vérzés Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma június stoma zárás

17 55 éves férfibeteg 2012. október
55 éves férfibeteg október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB 140 ? AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma június stoma zárás

18 2. Kérdés Mi a diagnózis? 1. súlyos Clostridium difficile fertőzés
2. v. mesenterica inferior thrombosis 3. Crohn betegség 4. a. mesenterica inferior thromboembolia

19 55 éves férfibeteg 2012. október
55 éves férfibeteg október - véres hasmenés (3-5/nap), 4-5 kg fogyás, labor: HB november – colonoscopia: „nem-specifikus colitis?”, C.diff. pozitív - 5ASA, szteroid, metronidazol december SE I.sz. Belgyógyászati Klinika - ileocolonoscopia: distalisan nyálkahártya oedema (45cm) (rectal sparing), egyebekben normális nyálkahártya, vérzés nélkül - súlyos vérzés – biopszia szövődménye? - Labor: normál -angioCT :bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is, vékonybelek eltérés nélkül -Terápia: metronidazol , 5ASA január gyors állapotromlás - Kórházi felvétel: DIC/MOF, ITO, súlyos vastagbél vérzés (?) I - Colonoscopia: distalis 45 cm-en oedemás, spontán vérzékeny nyálkahártya, súlyos, necroticus fekélyekkel - AngioCT: bal colonfél falvastagodása… minden artéria jól látható, még a bélfalak végartériái is - Sürgős műtét: bal hemicolectomia & ideiglenes stoma június stoma zárás ? Vena mesenterica inferior thrombosis! Genetikai háttér: Leiden és prothrombin mutáció hordozója!

20 Nemzetközi ajánlások ASGE Standards of Practice Committee, Gastrointest Endosc 2010

21 Összefoglalás Képalkotó vizsgálatok eredményesen használhatók az obscurus GI vérzések diagnosztikájában Masszív vérzés esetén nagyobb diagnosztikus haszon, mint occult vérzésnél Egyidejűleg extraintestinalis szervek vizsgálata is lehetséges Könnyen elérhető, minimal-invazív, gyors módszer CT indikált negatív vagy kérdéses VCE eredmény esetén is Hátrány: - sugárterhelés (fiatal betegek) - vizsgálófüggő eljárások VCE gold-standard, ha hagyományos endoscopia nem vezet diagnózishoz VCE lapos nyálkahártya laesiok (pl. angiectasia) diagnózisában eredményesebb DE stenosis gyanúja esetén kontraindikált CT enterographia/enteroclysis tumorok diagnosztikájában pontosabb

22 Köszönetnyilvánítás SE Radiológiai Klinika
SE I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bérczi Viktor Dr. Babity-Botos Erzsébet Dr. Bata Pál Dr. Dudás Ibolyka Dr. Frank Ernő Dr. Futácsi Balázs Dr. Győri Gabriella Dr. Járay Barbara Dr. Kalina Ildikó Dr. Kaposi Novák Pál Dr. Karlinger Kinga Dr. Kékesi Dóra Dr. Kollár Attila Dr. Magyar Péter Dr. Papp János Dr. Lakatos Péter László Dr. Fuszek Péter Dr. Gecse Krisztina Dr. Golovics Petra Dr. Kiss Lajos SE I.sz. Sebészeti Klinika Dr. Harsányi László Dr Kupcsulik Péter Dr Tihanyi Tibor Dr. Lukovich Péter Dr. Zsirka Attila Dr Weltner János Dr Szíjártó Attila Dr. Winternitz Tamás Dr. Zaránd Attila SE AITK Dr. Gál János Dr. Iványi Zsolt Dr. Boncföldi Krisztina Dr. Csillag Judit Dr. Golopencza Péter Dr Gombos Miklós Dr Zubek László

23 VCE szenzitívebb a diagnózisban, bár a hosszú-távú kimenetel kérdéses…
Laine L GE 2010 Shin JGH CT

24 SensitivitásCT vs VCE : 88% vs 38%
CT vagy VCE? SensitivitásCT vs VCE : 88% vs 38% (14/16 vs 6/16); p = 0.008) ÖSSZEFOGLALÁS: - „CT több vékonybél térfoglalást igazolt (100% [9/9] vs 33% [3/9]; p = 0.03). Multifázisos CT ajánlott OGIB esetén, negatív VCE eredmény után.” Hupprich JE Radiology 2011 Park CW Clin Mol Hepatol 2013

25 A CT eredménye változtat-e a kimenetelen?
Pozitív vs Negatív Specifikus terápia? Mönkemüller is!!! Endoscopy Endoscopy 2011; 43: E91-E92 DOI: /s Unusual cases and technical notes © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Ineffectiveness of capsule endoscopy and total double-balloon enteroscopy to elicit the cause of obscure overt gastrointestinal bleeding: think GIST! I.  Jovanovic1, Z.  Krivokapic2, N.  Menkovic3, M.  Krstic1, K.  Mönkemüller4 Shin JGH 2011 Jovanovic Endoscopy 2011

26 …akár a hasi ultrahang is diagnózist adhat?
ileal adenocarcinoma Mönkemüller is!!! Endoscopy Endoscopy 2011; 43: E91-E92 DOI: /s Unusual cases and technical notes © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Ineffectiveness of capsule endoscopy and total double-balloon enteroscopy to elicit the cause of obscure overt gastrointestinal bleeding: think GIST! I.  Jovanovic1, Z.  Krivokapic2, N.  Menkovic3, M.  Krstic1, K.  Mönkemüller4 Wu QJM 2012

27 Eredmény pontossága: 78.7%
Képalkotó vizsgálat szerepe jelentős az akut súlyos, obscurus GI vérzés diagnosztikájában Sensitivitás: 55.2% Specificitás: 100% Eredmény pontossága: 78.7% Angiodysplasia Crohn Lee SS Radiol 2011

28 Mitől függ a diagnosztika eredményessége képalkotó vizsgálatok esetén?
Chang Eur J Radiol 2011

29 The history of medical conditions in patients with OGIB is typical!
Zhang BL JGH2010