DIABETES MELLITUS 2 Dr. Pusztai Péter Semmelweis Egyetem ÁOK

Az előadások a következő témára: "DIABETES MELLITUS 2 Dr. Pusztai Péter Semmelweis Egyetem ÁOK"— Előadás másolata:

1 DIABETES MELLITUS 2 Dr. Pusztai Péter Semmelweis Egyetem ÁOK
II. sz. Belgyógyászati Klinika

2 EPIDEMIOLOGIA A DM előfordulási gyakorisága növekszik
2010-ra Zimmet és mtsai 250 millió DM 2025-re King és mtsai 300 millió DM 2030 Wild és mtsai 366 milló DM Magyaroszágon 6.2%-os az incidencia – cukorbeteg

3 A diabetes mellitus kezelésének fő szempontjai:
Hatásos és tartós glikaemias kontroll Kiváltó okot célzó kezelés Komplex kardiovaszkuláris rizikó csökkentés

4 A diabetes kezelésének céljai
HbA1c ≤6.5% Éhgyomri plazma glukóz ≤6.0 mmol/l Étkezés utáni glukóz < 7.5 mmol/l Vérnyomás <130/80 LDL <2,6 mmol/l HDL >1,2mmol/l TG <2,3 mmol/l

5 2-es típusú DM kezelése Inzulin szekretagóg szerek - sulfanylureák
- prandialis glukózregulátorok α-glukozidáz-gátlók Biguanidok-metformin Tiazolidindionok – PPAR-γ-agonisták Incretinek

6 „Testreszabott” kezelés
Túlsúlyos betegek BMI > 25 Feltételezhetően az inzulinrezisztencia a jelentősebb Inzulin-sensitizerek Normál testsúlyú betegek BMI ≤ 25 A -sejt dysfunctio a jelentősebb Secretagógok

7 Sulfanylureák 2-es típusú DM-ban a prandialis inzulinszekréció első fázisa már korán károsodik. Klasszikus, világszerte a legelterjedtebb. Felfedezésük a véletlen műve – bacteriostaticus hatású sulfonamid származékok kutatása közben fedezték fel hypoglykaemizáló hatását. A sejtmembrán specifikus ATP-dependens K-csatornáihoz kötődnek – zárják azokat

8 Sulfanylurea receptor
Heteroktamer struktúra: 4 külső SUR és 4 belső, a kálium áramlást szabályozó (Kir) alegységgel β-sejt – SUR1/Kir6.2 Szívizomsejt – SUR2A/Kir6.2 Érfali símaizomsejt – SUR2B/Kir6.2

9 Sulfanylurea receptor
SUR1 – két sulfanyl és benzamido csoport kötőhely SUR2A, SUR2B – benzamido csoport kötőhely A benzamido csoportot nem tartalmazó vegyületek pankreász szelektívek! Pankreászban alaphelyzetben a csatornák nyitottak – záródásuk hatására inzulinelválasztás következik be. Szívizomzat- megfelelő kontraktilitás, az erek esetében az értónus biztosítása a feladatuk. Ischemia hatására a csatorna kinyílik – ischemias prekondicionálás! A SUR alegység mellett a SU vegyületek a Kir alegységhez is kötődnek.

10 Sulfanylureák glibenclamid – SUR1, SUR2 hatás, az ischemias prekondicionálást gátolja, helyre állítja a megrövidült akcióspotenciált glimeprid – bár nem pankreász szelektív, nem befolyásolja az ischemias prekondicionálást gliclazid – pankreász szelektív, aminoazobiciklo-oktan oldallánc: - antioxidáns hatás: lipidperoxid↓, superoxid-dizmutáz aktivitás megtartott - kedvező haemorheologiai hatás gliquidon – a vesén keresztül ürül ki

11 Mellékhatások Elsősorban a hypoglykaemia veszélye – az újabb készítmények metabolitjainak nincs hypoglykaemizáló hatása. Testsúlygyarapodás- általában 2-3 kg

12 Prandialis glukózregulátorok - meglitinidek
benzoesav származék – repaglinid fenilalanin származék - nateglinid A β-sejtmembrán specifikus ATP-dependens K-csatornáihoz kötődnek – de a receptor más alegységéhez, mint a sulfanylureák. A kötődés mindössze 2-3 óra.

13 -glukozidáz-gátlók acarbose, miglitol, vogbilose
kompetive gátolja a vékonybélben lévő -glukozidáz enzimet, ezáltal gátolva az oligosacharidok bomlását GLP-1 szintet emeli -  sejtekre trophikus hatású elhízott diabeteses betegeknél választható, ahol elsősorban a postprandialis vércukorszint emelkedés észlelhető – éhgyomri érték ≤ 7, postprandiális emelkedés > 2 mmol/l

14 -glukozidáz-gátlók Mellékhatások: puffadás, hasi görcsök, hasmenés – kontraindikált gyulladásos bélbetegségben, passzázs zavar esetén ill. kifejezett renális elégtelenség esetén A diabetes mellitus prevenciójára is alkalmas – STOP-NIDDM (csökkent a hypertonia és a kardiovaszkuláris események kockázata is)

15 Biguanidok-metformin
Elsőként választható szer a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésében jelentősen elhízott, hyperinzulinemiás betegek esetében A metformin származékok fő hatása a hepatikus glukózprodukció (glukoneogenezis-glikogenolizis) gátlása. MAP-kináz ↑- csökken a leptin szintézis Fokozódik a GLUT-4 aktivitás Fokozza post-receptorialis inzulin jelátvitel korai lépést – a foszfatidil-inozitol-3’-kináz anyagcsereutat Csökkenti a CH felszívódást – minimálisan

16 Metformin Antioxidáns hatás-szuperoxid dizmutáz ↑
Endothel dysfunctio javul: - PAI-1 csökken - Adhézios molekulák szintje csökken A metformin a diabetes mellitus prevenciojára is alkalmas – Diabetes Prevention Programme (DPP)

17 Metformin Mellékhatás: hasmenés (?) Kontraindikációk:
Beszűkült vesefunkciók, súlyos májbetegség, respiratorikus ill. cardialis elégtelenség. Tervezett kontrasztanyagos vizsgálat előtt órával –a vesekárosodás veszélye miatt az adását szüneteltetni kell!

18 Peroxisoma Proliferátor Aktiválta Receptorok PPAR
Ligand aktiválta nukleáris receptorok közé tartozó transzkripciós faktorok Rágcsálókban bizonyos anyagok a peroxiszómák számát és nagyságát növelték – emberben ez a hatás nem igazolható

19 Peroxisoma Proliferátor Aktiválta Receptorok PPAR
A PPAR izotípusok szöveti eloszlása és élettani feladataik különbözőek. zsíranyagcsere és adipogenezis – PPAR α-  inzulinérzékenység – PPAR  gyulladásos válasz – PPAR  sejtdifferenciálódás és sejtproliferatio - PPAR  osteoblast/osteoclast arány csökken - PPAR 

20 Thiazolidindionok –PPAR--agonisták
Főhatásuk a zsírsejtekben lévő PPAR gamma receptor stimulálásán keresztül valósul meg. módosul a zsírsejtek érési folyamata és így inzulinra érzékenyebb „preadipocyták” keletkeznek - remodelling – csökken a visceralis zsírszövet mennyisége csökken a lipolizis – csökken a szabadzsírsav kínálat és az izomsejt az energiaigényét a glükóz oxidációjából kénytelen fedezni – csökken a vércukorszint-csökken a hepatogen glukózprodukció

21 Thiazolidindionok –PPAR--agonisták
elősegítik az inzulinreceptor autofoszforilációját Posztreceptoriális hatással fokozzák az intracelluláris inzulin-jelátvitelt – nő a perifériás glukóz felvétel csökken a glukóz felszívódás csökken az étvágy lipidcsökkentő hatásuk is bizonyított Rosiglitazon ??!! Pioglitazon

22 Thiazolidindionok –PPAR--agonisták
Diabetes prevenció – (TRIPOD), DREAM – 62%-kal csökkentette az IFG ill. IGT-s betegekben a T2DM kifejlődését Alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Májfunkció monitorozása Volumen retenció – cardialis decompensatio Testsúlynövekedés PCO syndroma – teherbeesés „veszélye”

23 Thiazolidindionok –PPAR--agonisták
Monoterápia Kettős kombináció - metforminnal (AVANDAMET) - szulfanilurea származékkal (AVAGLIM) Hármas kombináció metformin+szulfanilurea származék Inzulinnal nem kombinálható

24 PPAR α--agonisták - glitazárok
Egyesítik a fibrátok zsír- és a TZD-ok szénhidrátanyagcserét befolyásoló hatásait. Nő az adiponectin hatás PPARα- a receptorok számát, a PPAR az adiponectin szintjét növeli – az atherogenesis csökken A metabolikus parameterek javulnak: TG, LDL, HbA1c, inzulin, vércukor – csökken Muraglitazar-növelte a kardiovaszkularis rizikót? Tesaglitazar- kreatinin növekedés Számos mellékhatás – csontvelő fokozott zsírszöveti infiltráció, carciogenesis – urothelium

25 Incretinek A per os elfogyasztott glukóz nagyobb inzulin elválasztást okoz, mint a hasonló mennyiségű intravénásan beadott – ez az incretin hatásnak köszönhető. GLP-1 és GIP Hatásuk megtartott inzulin elválasztáshoz kötött – a két hormon hatás additiv –a komplex CH-ok a GLP-1 termelődését serkentik A prandialis inzulinszekrécio fokozódik és a glukagon szekréció csökken Önálló receptoron hatnak Lebontás: szerin-peptidáz típusú enzim a DPP IV végzi

26 Glukagon-like peptide-1(GLP-1)
GLP-1 a jejunum és az ileum enteroendokrin L-sejtjeiben termelődik – étkezés hatására Legfontosabb hatásai: - glukózszint függő inzulinszekréció fokozás – mind a két fázisban - glukózszint függő glukagonszekréció gátlás - somatostatin szekréció növelése - gyomorürülés csökkenése - szérum proinzulin/inzulin arány csökkenése - -sejtekre gyakorolt trophikus hatás - étvágy-testsúly csökkentés

27 Glukagon-like peptide-1(GLP-1)
Terápiás alkalmazási lehetőségek: GLP-1 analóg – liraglutid GLP-1 agonista – exenatid (Byetta) DPP-IV gátlószerek gliptinek: sitagliptin, oralisan alkalmazható, napi mg adagolásban vildagliptin, napi 100 mg saxagliptin, napi mg Mindkét gyógyszert kombinációban is alkalmazták. Mellékhatások-felsőlégúti hurut, émelygés, súlyos hypoglycaemia soha, enyhe is csak elvétve

28 Inzulinkezelés

29 Sir Frederick Grant Banting ( ) , Charles Herbert Best ( ) Laboratory Notes : kézirat, 1921 augusztus 7

30

31 Az inzulinkezelés céljai
A klinikai tünetek megszüntetése. A közérzet javítása. A (közel) normoglykaemia lehető legteljesebb biztosítása: Étkezés előtti vércukor: 4-6 mmol/l A postprandialis vércukorszintek élettani keretek közé szorítása: 6-7,5 mmol/l A késői szövődmények kivédése, megelőzése.

32 Egészséges egyén inzulin és vércukor profilja
Reggeli Ebéd Vacsora 75 Inzulin (µE/ml) 50 25 Bazális inzulin 30 Vércukor (mg%) 20 10 Bazális vércukor 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 óra de. du.

33 Az inzulin útja a szervezetben
Egészséges szervezetben: pancreas  v. pancreatico-duodenalis  hepar (60 % visszamarad a májban). Inzulinnal kezelt cukorbetegeknél: subcutis  vena cava  jobb szívfél  tüdő  bal szívfél  nagyvérkör  periféria  a. hepaticán keresztül a máj: Elégtelen a máj inzulinizációja. Állandó perifériás hyperinsulinaemia szükséges a máj relatív inzulin ellátottságának biztosítására (microvascularis szövődmények) Inzulin kezelésnél az inzulin nem akkor, nem ott és nem a megfelelő arányban van jelen

34 Alapinzulin szükséglet a nap folyamán

35

36 Intenzív inzulinkezelés
Az intenzív inzulinkezelés olyan több komponensű kezelési rendszer, amelynek célja, az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Leginkább a bázis-bolus elven alapuló, legkevesebb napi 4-szeri inzulin adását jelenti, de ide tartozik, a terjedőben lévő, de egyelőre csak korlátozott számú pumpakezelés is Mindkét kezelési mód feltételezi a betegképzést, a szoros orvos-beteg kapcsolatot és az önellenőrzés lehetőségét is.

37 A bázis-bólus koncepció (reguláris inzulin + NPH)

38 Gyorshatású inzulinanalógok
Lispro-inzulin, aspart-inzulin, glulisin Farmakodinámiai jellegzetességük egymáshoz igen közel esik. A postprandialis vércukor-emelkedést jelentősen mérséklik- a hypoglykaemiás epizódok száma csökkenhet Kis étkezések elhagyhatók Az inzulin dózis könnyebben adaptálható a tervezett étkezés szénhidrát tartalmához. Az étkezés megkezdésével nem kell kivárni A regularis inzulinokkal szembeni előnyeik: gyors felszívódás és gyors hatáskezdet, az inzulinhatás csúcsa egybeesik a szénhidrát felszívódás csúcsával, hatása jobban megfelel az étkezést követő fiziológiás inzulinválasznak, csökken a postprandialis vércukorérték, csökken a hypoglycaemia kockázata, szükségtelenné teszi a köztes, kisétkezéseket

39 Hosszú hatású inzulinanalógok
Glargin A glargin molekulaszerkezete több helyen eltér a humán inzulintól: az A-lánc 21. helyén aszparagin helyett glicin szerepel, illetve a B-lánc terminális karboxilcsoportjához két további arginin kapcsolódik. Alacsony pH-oldható állapot - Neutrális pH(subcutis)-a készítmény kicsapódik és a keletkező microprecipitatumokból az inzulin csak lassan szívódik fel A glargin hatástartama eléri a 24 órát. A hatástani görbe jellemzői alapján a glargin – megközelítve az élettani bázisinzulin elválasztást – csúcs nélküli, lapos inzulinszintet biztosít a keringésben A glargint a nap bármelyik szakában lehet alkalmazni, de az egymást követő napokon mindig ugyanabban az időpontban adja magának a glargint.

40 Hosszú hatású inzulinanalógok
Detemir Semleges vegyhatású, oldékony, a B lánc 30. poziciójából eltávolították a treonint és a 29. helyen lévő lizinhez egy 14 szénatomú zsírsavláncot kötöttek – ennek következtében önasszociációra hajlamos A subcutisban dimer és hexamer detemir albuminhoz kötődik-ezzel a felszívódás elhúzódóvá válik A keringésen belül is albuminhoz kötődik-keringésben kevés szabad detemir Hatáskezdete 1-2 óránál van , óra a hatástartama, de a dózis növelésével megközelítheti a 24 órát is. Az NPH inzulinokkal szembeni előnyeik: lassú és egyenletes felszívódás, elhúzódó hatás, hatásuk a bazalis inzulin elválasztásnak jobban megfelel, csökken az éjszakai hypoglycaemia veszélye, hatása jól előrelátható, nem nő a testsúly

41 A bázis-bólus koncepció (glargin/detemir + lispro/aspart/glulisine)
reggeli vacsora ebéd bedtime 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

42 Premix inzulinok (bifázisos humán inzulinok, bifázisos inzulinanalógok)
1.bifázisos humán inzulin: gyorshatású reguláris humán inzulint és NPH-inzulint tartalmaznak- a leggyakrabban a 30/70 keverési arányban 2.bifázisos inzulinanalógok gyorshatású inzulinanalógot és protaminizált inzulinanalógot tartalmaznak. Bifázisos aspartinzulin - 30% aspart és 70% protaminizált aspart-inzulin keverékét tartalmazza Bifázisos lispro-inzulin – kétféle kiszerelésben van, 25/75 és 50/50 Markánsabb postprandialis inzulinszint emelkedést okoznak és ezzel jelentősebb vércukorszint csökkenést érnek el az 50/50%-os arányú keverékkel a szénhidrátban dúsabb étkezéseket követő vércukor emelkedés jobban kivédhető A bifázisos humáninzulinokkal szembeni előnyeik: gyors hatáskezdet, az inzulinadás és az étkezés megkezdése közötti idő rövidül, jelentősebben csökken a postprandialis vércukorérték

43 Javaslat az inzulinkezelés megtervezésére
Osszuk két részre a napi teljes inzulin szükségletet Prandiális inzulin Bázisinzulin 70-80%-ával indítsuk a bázis terápiát A szénhidrát bevitel alapján osszuk szét a prandiális inzulint Csökkentsük a prandiális inzulin mennyiségét, ha szükséges Titráljuk a bázist az utolsó 2-3 nap éhomi vc. értékei alapján az 5,6 mmol/l-es célértékig Jackson A. et al. Insulin glargine improves hemoglobin A1C in children and adolescents with poorly controlled type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2003;4:64-69

44 Az inzulinkezelés javallatai 2-es típusú diabetesben
Éhomi vércukorszint ismételten > 7,0 mmol/l Étkezés után 1 órás vércukorszint ismételten > 10 mmol/l HbA1c > 7,5% Átmeneti inzulinadás: lázas állapotban, perioperatív időszakban - ketosissal járó hyperglykaemia (pl. intercurrens betegségnél) Fogamzóképes 2-es típusú diabeteses nő praeconcepcionalis kezelése Gestatios diabetes, ha diétával nem biztosítható a normoglykaemia Oralis antidiabeticumokra jelentkező allergia - ha a kívánt anyagcserehelyzet más orális szerrel nem biztosítható

45 „Bedtime” inzulin Bazalis inzulinkezelés-az orális készítmények már nem alkalmasak a hepaticus glükóztermelés megfelelő csökkentésére Az inzulinterápia bevezetésének egyik módszere – megtartott orális kezelés mellett-lefekvéskor (bedtime) adjuk az elhúzódó hatású inzulint A bedtime inzulinnal elsősorban a hepaticus glükóztermelést lehet csökkenteni, kevésbé javítja az izmok glükóz felvételét - ezért kicsi a hypoglykaemia veszélye Bázis (bedtime) inzulin+orális antidiabetikum kombinációja javasolt, ha: viszonylag stabilak a nappali vércukorszintek, de emelkedett az éhomi vércukor ha a reggeli és vacsora között kevesebb mint 12 óra telik el ha a szénhidrátbevitel viszonylag egyenletes

46 Hogyan javasolt elkezdeni és folytatni ?
Általában 10 E-gel lehet kezdeni, de ha előzetesen szulfanylureát is kapott és leállítottuk, akkor magasabb kezdő inzulindózisra lehet szükség az inzulint addig emeljük 3 naponta 2-3 E-gel, míg az éhomi vércukor a kívánatos tartományig ( mmol/l) nem csökken.

47 Konzervatív inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben
A betegek szűk körében, az orális antidiabetikus kezelés, vagy a „bedtime” inzulinkezelés nem megfelelő hatékonysága esetében alkalmazandó kezelési forma Olyan esetekben szokásos elkezdeni, amikor az étkezés utáni vércukorértékek jelentősen emelkedettek és a beteg csak két inzulininjekció adására beszélhető rá (idős, az inzulin adagolás és a vércukormérés technikáját elsajátítani képtelen) Általában a napi összinzulin mennyiségének kétharmadát reggeli előtt, egyharmadát vacsora előtt adagoljuk.

48 Leggyakrabban használt premix bifázisos humán inzulin forma a 30% gyors és 70% közepes hatású inzulin keveréke Ez a forma elsősorban azoknak ajánlható, akik ragaszkodnak a délelőtti és délutáni kisétkezésekhez, hogy az ilyen módon adagolt exogén inzulin minden étkezésüket lefedje Javasolt a metformin fenntartása Az előkevert humán inzulin készítmények korlátai: -humán reguláris inzulin csúcshatásához szükséges hosszú idő (1-5 óra) és a hosszú hatástartam (6-10 óra) - nem igazán jó prandiális szer A premix humán inzulint alkalmazó betegeknek az injekciót legalább 30 perccel az étkezés elnőtt be kell adniuk, viszont a lassú clearence miatt nagyobb az étkezés utáni hypoglycaemia kockázata.

49 Az újabb kiszerelési formák:
Bifázisos aspartinzulin - 30% aspart és 70% protaminizált aspart-inzulin keverékét tartalmazza Bifázisos lispro-inzulin – kétféle kiszerelésben van, 25/75 és 50/50 Előnyösebbek lehetnek, mert csökken az exogén hyperinzulinaemia, nem szükséges a főétkezések között enni, így kisebb a beteg súlynövekedésének a veszélye Nem kell az inzulin beadása és az étkezés között várni Az eddigi vizsgálatok azt igazolták, hogy bár az anyagcserét hasonló módon javítják, mint a humán inzulint tartalmazó keverékek, a hypoglykaemiák gyakorisága az analóg keverékeket használók körében kisebb A kezdő dózis általában E/tskg/nap.

50 Folyamatos Szubkután Inzulin Infúzió (CSII)

51 Összefoglalás Az inzulin az 1-es típusú cukorbetegeknél életmentő, a 2-es típusúaknál életminőséget javító szereppel bír. A 2-es típusú cukorbetegeknél ne féljünk az inzulinhoz nyúlni, időben kezdjük el az inzulin alkalmazását. Mindig egyénre szabott inzulinkezelést válasszunk (aktív élet: inzulin analógok, idős kor: bedtime inzulin).

52 A DIABETES MELLITUS SZÖVŐDMÉNYEI
Krónikus szövődmények: - Mikrovaszkuláris: nephropathia, retinopathia Makrovaszkuláris: kardiovaszkuláris Akut szövődmények - Hypoglykaemia - Hyperglykaemia

53 A micro- és macroangiopathias szövődmények kilakulása
Polyol anyagcsereút – glukóz (aldóz-reduktáz)-szorbitol (szorbitol-dehidrogenáz)-fruktóz = ozmotikus hatás-szöveti károsodás Fehérjék nem enzimatikus glikációja – fehérjék strukturális és funkcionalis változása- AGE Szabad gyökök, oxidatív stressz Genetikai tényezők (ACE gén polimorfizmusa) Immunologiai folyamatok Egyéb sejtszintű folyamatok – hő shock fehérjék-chaperonok károsodása, protein-kináz-C (PKC) géncsalád

54 Retinopathia diabetica
Nem proliferativ retinopathia Enyhe: microaneurysmák, pontszerű vérzések, kemény exsudátumok – pericyták száma csökken, a a kapillarisok fala meggyengül, permeabilitása fokozódik, endothel sejt proliferáció – macula oedema Súlyos: dilatált kapillárisok, telt pangásoso vénák, a retina oxigén ellátása romlik

55 Retinopathia diabetica
2. Proliferativ retinopathia diabetica Látásromlás, vörös foltok, gomolygó homályok. Érújdonképződés a retina bármely területéről, kötöszöveti proliferáció – zsugorodás – tractios ablatio retinae, a retina leszakadhat. Érújdonképződés gyakran a papilla felszínéről indul az üvegtest felé- abba bele is törhet

56 Retinopathia diabetica terápiája
Gyógyszeres kezelés: Ca-dobesilat, pentoxifyllin, thrombocytaaggregatio gátlás hatásossága kérdéses (ticlopidin?) Növekedési faktorok ellenes antitestek Lézercoagulatio Vitrectomia

57 Retinopathia diabetica szűrése
T1DM – a diagnózistól számított 5 év múlva, majd évente, graviditásban a terhesség elején, majd 3 havonta T2DM – felfedezéskor, majd évente Nem proliferativ esetben 9 havonta Nem prolif.-progredialó esetben 6 havonta Rizikó faktorok esetén 4 havonta Proliferativ retinopatia, maculaoedema estén 2-3 havonta

58 Nephropathia diabetica
Egyre nő a végállapotú vesebetegségben szenvedő diabeteses betegek száma- nő a diabetes okozta vesekárosodás miatt dyalisis kezeltek száma. Nem minden cukorbetegben alkakul ki – valószínű genetikai okokra vezethető vissza Elsősorban a glomerulusok károsodnak – basalis mambrán megvastagodik – a mesangium kiszélesedik – nodularis glomerulosclerosis – Kimmelstiel-Wilson-syndroma Diffúz glomerulosclerosis, fibrin sapkák, capsularis cseppek, hyalinos arteriosclerosis

59 A diabeteses nephropathia természetes lefolyása
Stádium: hypertrophia és hyperfiltrátio – GFR nő Stádium: glomeruláris morfologiai károsodás klinikia tünetek nélkül – 1-2 évvel a diagnózis után, átmenti microalbuminuria Stádium: kezdődő diabeteses nephropathia: 5-11 évvel a dg után, tartós microalbuminuriua, GFR nő, majd csökken Stádium: kifejlett diabetses nephropathia – gyakrabban a T1DM betegekben – macroalbuminuria, GFR csökkenés – nephrosis sy.-hypertonia Stádium: végstádiumú veselégtelenség - uraemia

60 A diabeteses nephropathia terápiája
A szisztémás és az intraglumeruláris vérnyomásemelkedés kezelése: ACE-inhibitorok, ARB-k Sómegvonás Kalciumcsatorna –blokkolók – hoszúhatású dihydropiridinek és a nem dihydropiridin készítmények Diétás fehérjemegszorítás – korai stádiumban 0.8 g/kg/24 óra, de nem kevesebb mint 0.5 g/kg/24 óra Hyperlipidaemia kezelése Vesepótló kezelés: Haemodialysis Peritonealis dialysis Transplantácio

61 Neuropathia diabetica
Somaticus Distális szimmetrikus sensomotoros polyneuropathia (hypaesthesia) Fájdalmas neuropathia Proximális aszimerikus polyneuropathia Fokális neuropathiak Autonom Posturalis hypotonia Perzisztáló tachycardia-fixált szívfrekvencia Fájdalmatlan myocardialis ischemia – infarctus Bal kamra funkcionalis károsodás Hirtelen halál A szívfrekvencia cirkadián ritmusának eltérése A tensio cirkadián értékeinek változása Gastrointestinalis traktus motilitás zavarai Urogenitalis rendszer funkcionalis zavarai Sudomotor-funkcio zavara – gustatory sweating

62 Macroangiopathia diabetica
A nagyerek atherosclerosisával járó elváltozása az agy, a szív, a mesentérium és az alsóvégtag artériáiban – 2-4-szer gyakoribb, mint a nem cukorbetegek emberek között. Inkább a T2DM-ben fordul elő

63 Diabeteses láb- komplex szövődmény

64 Akut szövődmények Hyperglycaemia Hypoglyacemia

65 Coma diabeticum •Évente 5-12,5/1000 diabeteses beteg
•Az ismeretlen betegekben 19%-ban comával „indul” a diabetes •Diabeteses ketoacidosis:–Kezeletlen 1-es típus (abszolút inzulinhiány), ritkábban 2-es típus (inzulinrezisztencia + kimerült inzulin termelő kapacitás)–hyperglycaemia+ hyperosmolaritás+ ketoacidosis •Hyperosmolaris, nem ketoacidoticus coma: –Főleg 2-es típusú DM–hyperglycaemia+hyperosmolaritás–Ketoacidosis nincs•

66 A ketoacidoticus coma háttere
Fő lényege az inzulin hiánya A hyperglycaemia közvetlen oka a máj glükóztermelése és nem az inzulin-rezisztencia A kontrainsularis hormonok szintje emelkedett Mivel nincs inzulin + a lipolitikus hormonok aktivitása fokozódik: az észterezetlen zsírsavak plazmaszintje fokozódik és a májban ezekből ketontestek képződnek.

67 Tünetek Polyuria Súlyvesztés Gyengeség, adynamia, fáradékonyság
Fejfájás Acetonos lehellet Kipirulás (vasodilatatio) Légszomj, Kussmaul-típusúlégzés Exsiccosis, másodlagos oligo-anuriával, hypotensioval A dehydráció jelei (nyálkahártyák, izomgörcsök, pseudoperitonitis) Neurológiai góctünetek, csökkent reflexek és izomtónus Tudatzavar: a plasmaosmolaritással korrelál

68 Mortalitás Életkorfüggő–50 év alatt: 2-5%
Efölött nő–Gyermekekben: 1% alatt Kísérő betegség függő:–Sepsis–Pancreatitis–Myocardium infarctus A nem ketoacidoticus coma rosszabb prognózisú–50 év alatt is 20%-os mortalitás–efölött 25-30%

69 Szövődmények Thromboemboliás szövődmények–AMI–MVT–Agyi infarctus–Mesenterialisinfarctus Cardio-pulmonalis–Shock–ARDS Agyoedemaa kezeléssel kapcsolatban Folyadékháztartási, sav-bázis és elektrolit zavarok

70 A kezelés stádiumai Gyors rehydratio: –az első 2,5 óra,–2-3,8 mmol/l/h glu csökkenés •Inzulinkezelés stádiuma:–2,5-11,5 óra–3 mmol/l/h csökkenés •Az egyensúlyi helyzet teljes helyreállítása: ezt követően–Amikor a VC 14 mmol/l alá csökken–Alacsony dózisú inzulin

71 Folyadékpótlás Normális vizeletmennyiség esetén fiziológiás sóoldat
Oligo-anuria, hypernatraemia esetén: hypotoniáselektrolitoldat – „feles” Salsol

72 Inzulinkezelés Nagyobb, hirtelen eséseket (> 3mmol/l/h) kerülni!
Iv. inzulin (sc. nem szívódik fel) Önmagában a folyadékbevitel is csökkenti a VC-t(2-3,8 mmol/l/h) Utána az inzulinnal szembeni érzékenység nő-egyre kevesebb kell Alacsony inzulindózis is 4-7 mmol/l/h-val csökkentheti a VC-t) Alacsony dózis: 5-10 E/h Igen alacsony dózis: kezdetben 6 E/h, majd 2 óra múlva 0,9 E/h Kezdeti inzulin bolus: E iv., majd 2-15 E iv. bolus.–Ma már nem nagyon javasolt, akkor is csak a folydékth. megkezdése után–Első ellátó feladata: folyadéktherápia megkezdése E inzulin bolusban

73 Inzulin perfúzor Normális inzulin igény: 1 E/h Ketoacidózisban:
0,1 E/kg/h a ketoacidózis megszünéséig és 14 mmol/l-es VC eléréséig Alternativa: 2—15 E bolus, majd 1 E/h körüli (0,5-4 E/h) úgy, hogy a VC maximális csökkenése 2,7 mmol/l/h legyen

74 Bikarbonát Vérgáz alapján pH 7,15 alatt BE alapján számolva
Az ezektől eltérő indikációjú (pl. rutin) bikarbonát jótékony hatása nem igazolódott

75 Elektrolitok K+ hypokaliaemia veszélye az inzulinkezelés közben
A pH 0,1-gyel emelkedése 0,4-1,2 mmol/l-es K+ -csökkenést okoz 5 mmol/l alatti K+ -érték esetén az inzulinnal és folyadékkal együtt K-t is pótolni kell Óránként K+ - kontroll

76 Szövődmény Agyodema - az osmolaritás túl gyors csökkenése (hypotoniásoldat, bikarbonát) Hypernatraemia – excessiv NaCl bevitel károsodott vesefunkció mellett Hypoglycaemia - Inzulin túladagolás Kp-i idegrendszeri acidosis, agyoedema - Bikarbonát túladagolás Hypokaliaemia - Túl gyors inzulinbevitel, nem kielégítő pótlás

77 Szövődmény Foszfátvesztés - Károsodott vesefunkció
Hypocalcaemia - Túl sok foszfátbevitel Thrombosis – Heparin adásának elmulasztása

78 Diabeteses nem ketoacidoticus coma
Idősebb, 2-es típusú diabetesesekben Gyakran infekció váltja ki Relativ inzulinhiány Ketoacidosis nincs Súlyos hyperglycaemia Súlyos dehydratio Súlyos plazma osmolaritás emelkedés Letalitása 20-25%

79 Kezelés Cél a vércukor lassú csökkentése
A plazma osmolaritás folyamatos ellenőrzése, a csökkenés nem haladhatja meg az 5 mosm/kg/h-t Kezdeti volumenkezelés (mint előbb) K+ -pótlás

80 Köszönöm a figyelmet!