Neuroendokrin betegségek

Az előadások a következő témára: "Neuroendokrin betegségek"— Előadás másolata:

1 Neuroendokrin betegségek
Szabolcs István

2

3

4 Az eminentia mediana a hypothamus és hypophysis összekötője
A CRH és TRH valamint a vasopressin immunreaktivitás eloszlását látjuk

5 Regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis
Regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. ACTH,adrenocorticotropic hormone; AVP, arginine vasopressin; BST,bed nucleus of the stria terminalis; CNS, central nervous system; CRH, corticotropinreleasing hormone; CRIF,corticotropin release–inhibiting factor; GABA, -aminobutyric acid; 5-HT,5-hydroxytryptamine; IL-1,interleukin-1; MeA,medial amygdala; MePO, medial preoptic; NPY, neuropeptide Y; NTS, nucleus of the tractus solitarius; OVLT,organum vasculosum of the lamina terminalis; POMC,pro-opiomelanocortin.

6 Regulation of the hypothalamic-pituitary-growth hormone (GH) axis
Regulation of the hypothalamic-pituitary-growth hormone (GH) axis. GH secretion by the pituitary is stimulated by GH-releasing hormone (GHRH) and is inhibited by somatostatin (SRIF). Negative feedbackcontrol of GH secretion is exerted at the pituitary level by insulin-like growth factor I (IGF-I) and by free fatty acids (FFA). GH itself exerts a short-loop negative feedback by the activation of SRIF neurons in the hypothalamic periventricular nucleus. These SRIF neurons directly synapse on arcuate GHRH neurons and project to the median eminence. Neuropeptide Y (NPY) neurons in the arcuate nucleus also indirectly modulate GH secretion by integrating peripheral GH,leptin,and ghrelin signals and projecting to periventricular SRIF neurons. Ghrelin is secreted from the stomach and is a putative natural ligand for the GH secretagogue receptor that stimulates GH secretion at both the hypothalamic and pituitary levels. On the basis of indirect pharmacologic data,it appears that release of GHRH is stimulated by galanin, -aminobutyric acid (GABA),and 2-adrenergic and dopaminergic stimuli and inhibited by somatostatin. Secretion of somatostatin is inhibited by acetylcholine (muscarinic receptors) and 5-HT (type 1D receptors),and increased by 2-adrenergic stimuli and corticotropin-releasing hormone (CRH). ACh, acetylcholine; CNS,central nervous system; DA, dopamine. Fos-positive cells/section

7 Regulation of the hypothalamic-pituitary-prolactin (PRL) axis
Regulation of the hypothalamic-pituitary-prolactin (PRL) axis. The predominant effect of the hypothalamus is inhibitory,an effect mediated principally by dopamine secreted by the tuberohypophyseal dopaminergic neuron system. The dopamine neurons are stimulated by acetylcholine (ACh) and glutamate and inhibited by histamine and opioid peptides. One or more prolactin releasing factors (PRFs) probably mediate acute release of PRL as in suckling and stress. There are several candidate PRFs,including thyrotropin-releasing hormone (TRH), vasoactive intestinal polypeptide (VIP),and oxytocin. PRF neurons are activated by serotonin (5-HT). Estrogen sensitizes the pituitary to release PRL,which feeds back on the pituitary to regulate its own secretion (ultrashort-loop feedback) and also in.uences gonadotropin secretion by suppressing the release of luteinizing hormone–releasing hormone (LHRH). Short-loop feedback is also mediated indirectly by prolactin receptor regulation of hypothalamic dopamine synthesis,secretion,and turnover. CNS, central nervous system; DA, dopamine; GABA, -aminobutyric acid.

8 Regulation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis
Regulation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. A, Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) neurons in a coronal section of the rat hypothalamus at 4magnification. The insert is at 20 magni.cation.

9 Schematic diagram of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis showing neural systems that
regulate GnRH secretion and feedback of gonadal steroid hormones at the level of the hypothalamus and pituitary. CRH,corticotropin-releasing hormone; FSH, follicle-stimulating hormone; GABA, -aminobutyric acid; LH,luteinizing hormone; NPY,neuropeptide Y.

10

11 Regulation of energy homeostasis by the brain-gut-adipose axis
Regulation of energy homeostasis by the brain-gut-adipose axis. CCK,cholecystokinin; GLP-1, glucagon-like peptide 1; PYY,peptide YY.

12

13 Izolált hypophysis szindróma
A nyél-destructio okai: trauma, műtét, tumor, granuloma 80%-ban DI, a laesio szintjétől függ (minél alacsonyabban van a laesio, minél több idegsejt-terminalis megtartott, annál ritkább a DI) 3-fázis, 7-10 nap alatt lezajlik (kevesebb, mint a betegek felénél 1: polyuria – a neurogén kontroll kiesése 2: vasopressin release 3: vasopressin elégtelenség egyidejű cortisol-hiány elfedi recovery: hónapok-évek múltán is lehetséges, mert az idegsejt nyúlványok belenőhetnek a nyél csonkjába centralis hypadrenia, Metopyron tesztre csökkent ACTH válasz, de megtartott stressz-indukálta ACTH release, mert az CRF independens is hypothalamikus hypothyreosis GH hiány (legérzékenyebb jel) Hyperprolactinaemia: TRH-ra nem emelkedik, de megtartott a pulsatilitasa részleges izolált hypophysis szindróma lehet: empty sella sy., intrasellaris cysta, hypophysis tumor

14 Egy gyakorlati tanács: az izolált hypohysis szindróma és a hypothalamus destructiója a klinikai gyakorlatban a tesztek alapján kevéssé dönthető el! Az MR segíthet

15 Ellenpélda a hexarelin teszt

16

17 „Idiopathiás” diabetes insipidus Maghnie et al NEJM 2000
Előfordulás fiatalabb korban: kb. A betegek felénél (egyébként histiocytosis, tumor, fractura, APS syndroma) 94%-ban hányzó hypophysis hátsólebeny jel Egyharmadban nyélvastagodás: , ha változott a nyomonkövetés során akkor kb. A felében elvékonyodott, a felében vastagodott, néha kialakult Konklúzio: a nyomonkövetés foktossága

18 „Idiopathiás” diabetes insipidus és nyél-vastagodás differenciálása (Mootha et al. JCEM 1997)
4/9 fiatalkorú betegnél csak a hátsólebeny-jel hiányát látták, de 14 hónapos nyomonkövetés során mindben jelentkezett nyélvastagodás  6/9 germinoma. Konklúzio: a nyomonkövetés fontossága Nyélvastagodás más okai: Langerhans histiocytosis Vasopressin-termelő sejt ellenes antitest pozitivitás Lymphocytás infundibulo-neurohypophysitis (2 év alatt minden betegben spontán gyógyult

19 Germinoma Nyélvastagodás MR képe Mootha et al. JCEM 1997

20 Serial coronal views of the contrast-enhanced brain MRI scans in patient 8, with arrows pointing to the pituitary stalk. The first scan was performed at presentation and is normal. The second scan was performed after the patient failed follow-up for 14 m. She had pituitary stalk thickening, with extension of the lesion to the floor of the third ventricle. The third scan is a normal scan performed after transsphenoidal biopsy and irradiation treatment.

21 Lymphocytás infundibulo- neurohypophysitis spontán gyógyulása
MR. (T1) A:nativ,B,C,D gadoliniummal follow up: A nyélmegvastagodás csökken

22 Hypothalamikus betegségek diagnosztikai irányelvei
Milyen kiterjedtségü? Patológiai jelentősége? Oka? Szocio-pszichológiai hatása?

23 Hypothalamus laesiók koraszülött-újszülött korban
Kamrai vérzés Meningitis, bacteriális Tumorok: glioma, haemangioma Trauma Hydrocephalus, Kernicterus

24 Hypothalamus laesiók kétéves korig
Tumorok: glioma (különösen opticus), histiocytosis X, haemangioma Hydrocephalus Meningitis Familiaris: Laurence-Moon-Biedl, Prader-Labhart-Willi

25 Hypothalamus laesiók 2-10 éves korban
Tumorok Craniopharyngeoma, glioma, dysgeminoma, hamartoma, histiocytosis X, leukaemia, ganglioneuroma, ependymoma, medulloblastoma Meningitis, bakteriális, tbc Encephalitis: virusos, demyelinizáló Familiaris: diabetes insipidus Besugárzás Diabeteses ketoacidosis

26 Hypothalamus laesiók 10-25 éves korban
Tumorok: craniopharyngeoma, glioma, hamartoma, dysgerminoma, histiocytosis X, leukaemia, dermoid cysta, lipoma, neuroblastoma Trauma Vascularis: subarachnoidalis vérzés, aneurysma, arteriovenosus shunt Gyulladásos: meningitis, encephalitis, sarcoidosis, tuberculosis Hydrocephalus, agynyomás fokozódás

27 Hypothalamus laesiók 25-50 éves korban
Táplálkozási: Wernicke pszichózis (alkoholistákon) Tumorok: glioma, lymphoma, meningeoma, craniopharyngeoma, hypophysis tumorok, angioma, plasmocytoma, colloid cysta, ependymoma, sarcoma, histiocytosis X Gyulladásos: carcoidosis, tbc, virusos encephalitis Vascularis: subarachnoidalis vérzés, aneurysma, arteriovenosus shunt Besugárzás (hypophysis tumor)

28 Hypothalamus laesiók 50 év felett
Táplálkozási: Wernicke pszichózis (alkoholistákon) Tumorok: sarcoma, glioblastoma, lymphoma, meningeoma, colloid cysta, ependymoma, hypophysis tumor Vascularis: ictus, subarachnoidalis vérzés, hypophysis apoplexia Gyulladásos: encephalitis, sarcoidosis, meningitis Besugárzás: nasopharyngealis carcinoma miatt

29 A hypothalamikus regió tumorai
Glioma Astrocytoma 37 Nem osztályozható 10 Ependymoma Ganglioglioma Dysgerminoma Nem volt histologia 10

30 A hypothalamikus eredetű hypophysis elégtelenség jellemzői
A legtöbb trophormon secretioja csökken, és DI jellemző, de lehet: PRL pubertas praecox SIADH TSH nem mindig alacsony a trophormonok vérszintje gyakran nem diagnosztikus (TSH,GH)

31 Hypothalamikus hypothyreosis összetevői: csökkent TSH glikozilálódás, (együttes GH hiány miatt csökken SST tónus, csökkent T4-T3 átalakulás)

32 Tünetek gyakorisága hypothalamikus laesiokban (60 boncolással igazolt eset)
Hypogonadismus v. Pubertas praecox 43 Diabetes insipidus Pszichés zavar Obesitas v. Hyperphagia 20 Somnolentia Anorexia Themodysregulatio 13 Incontinentia

33

34 GnRH receptor inaktiváló mutációk

35 Kallmann syndroma Előfordulása ffi: 1:8000, nő: 1:40000
Leggyakrabban „sporadikus” Ha örökletes, három típus: X-linked (X-KS): Xp22.3 regio deletiói és mutációi autosomal dominant and autosomal recess ive. Csak az X-hez kötött genetikája ismert:a KAL-1 gén mutációja, amely az anosmin-1 protein hiányát eredményezi Anosmin-1 az extracellularis matrix adhesiós molekulája, a neuronok „úttöröje” Más szövetekben is megtalálható, a Kallmann sy. renalis agenesiával is járhat. Multifunkcionális protein, amely talán terápiás hatású is lehet szöveti regenerációban ( Hu et al. Int J Biochem Cell Biol. 2003)

36 A szaglás rendszeres és a kialakulásban (migráció, trajekció, konvergencia a bulbus olfaktórius területén) résztvevő molekulák

37 A KAL gén (Xp22.3) és az általa kódolt anosmin-1 protein mutációi

38 Kallmann sy. klinikai jellemzői
LHRH elégtelenség pubertas tarda anosmia, vagy hyposmia gyermekkorban kis penis, cryptorchismus normális alkat és növekedés normális adrenarche eunuchoid küllem az autonóm domináns öröklődésű formában asszociált farkasajak, farkastorok MR: sulcus és bulbus olfactorius hiány Diagnosztika: ismételt LHRH terhelések, vagy LHRH-analóg teszt

39 Szaglásvizsgálat Kallmann szindrómában

40 Normális sulcus olfactorius (felső nyilak) és bulbus olfactorius (alsó nyilak)
Kallmann syndroma: „se sulcus, se bulbus!”

41 Hypogonadotrop hypogonadismus kezelése
Heti 2x1500 IU sc.vagy im. 2-3 hónapig  normális tesztoszteron  spermavizsgálat: (reziduális FSH aktivitás esetén lehet pozitív) + Heti 3x IU HMG (magas tesztoszteron esetén HCG csökkentése) Zitzmann és Nieschlag Mol Cell Endocrinol 2000, 161, 73

42 Hypothalamus laesiok – nem-endokrin tűnetek I.
Hyperthermia, hypothermia Bulimia (ventromedialis), anorexia (lateralis) Kényszerivás, adipsia, essentialis hypernatraemia Alvás- és tudat-zavarok: Somnolentia, narcolepsia, forditott alvásritmus, akinetikus mutismus, kóma, delirium Pszichés zavarok: Dühöngés, hallucináció, hypersexualitas

43 Hypothalamus laesiok – nem-endokrin tünetek II.
Periodikus betegségek Diacephalikus epilepsia Kleine-Levin syndroma Wolff sy. (láz, EEG, cortisol excessus) Autonóm idegrendszeri zavarok: tüdőoedema szivrhythmuszavar, sphincter dysfunctio Hereditaer: Laurence-Moon-Biedl sy., Prader-Willi sy. Kevert: gyermekkori diencephalikus sy., Cerebralis gigantismus

44 Megjegyzendő: a felsorolt számos nem endokrin és endokrin tünet ellenére: -a hypothalamus tumorai lassan nőnek és nagyra tudnak nőni anélkül, hogy lényeges viselkedési vagy hormonzavart okoznának. Vsz azért, mert kompenzáló mechanizmusok jelentkeznek. -Ugyanakkor még a nem extenzív sebészi beavatkozások is jelentős funkcionális zavarokat idézhetnek elő. -Vsz. ezért vált konzervatívabbá a craniopharyngeoma sebészete

45 Hyperosmolaris szindrómák
>300mOsm/kg szérum osmolaritas és >145maeq/l Na szint laggyakorabban kifejezett vízveszteség esetén (bőr, gastorintestinalis, tüdő, vese), ha nem adekvát a vízfelvétel: pl acut betegségek és hányással vagy tudatzavarral Endokrin jellegű: DI, kezeletlen, nem kap inni, nem tud inni, csökkent szomjuságérzet okozta hypodipsia

46 Hypodipsia okai Vascularis:
arteria communicans anterior aneurysma lekötése:  az osmoreceptorok teljes kiiktatása  DI (nincs vasopressin stimulus) + szomjuságérzet hiánya (0.4%-os előfordulás intrahypothalamikus bevérzés art. carotis interna lekötés Daganatok (kb.50%): craniopharyngeoma, pinealoma,meningeoma, chromophob adenoma, ill. metastasisok Granulómás betegségek: histiocytosis, sarcoidosis, tuberculosis Más okok: hydrocephalus, koponya-trauma, ididopathiás, időskor Hypodipsia esetén majdnem mindig van vasopressin szekréció csökkenés is!  a vasopressin release-ért és a szomjuságérzetért felelős osmoreceptorok közel vannak egymáshoz (organum vasculorum laminae terminalis), együttesen károsodnak

47

48

49 Az organum vasculorum laminae terminalis területén penetráló capillarisok áttörik a vér-agy gátat, elérik a szomjuság és vasopressin release osmoreceptorait

50 A hyperosmolaris állapot klinikuma
Akut: dehydratatio, különsen veszélyes gyermek- és időskorban: dehydratatio jelei, hypotonia, gyermekeken tachypnoe, láz, felnőttön a neurológiai tünetek >160 maeq/l Na esetén jelentkeznek: lethargia, nausea, tremor  irritáció, konfúzio  izomgörcsök, opisthotonus, coma Krónikus hyperosmolaris állapotban: maeq/l Na tartományban, csak szomjúsághiány, nehezen kimutatható

51 Az adipsiák fajtái subnormális AVP válasz és szomjúságérzet osmotikus stimulációra: nem alakul ki kifejezett hypernatraemia, hypotensiora (baroreceptor stimuláls) normális az AVP válasz, illetve az el is nyomható Teljes osmoreceptorhiány: diabetes insipidus és a szomjúság teljes hiánya. Baroreceptor válasz lehet vagy nincs (ha pl. nagy craniopharyngeoma okozza – Smith et al JCEM 2002) Csak csökkent osmoreceptor érzékenységi küszöb: magasabb osmolaritásra normális AVP válasz és szomjúságérzet  ezek az „esszenciális” hypernatraemia esetei. Ritkán igényelnek kezelést Időskor: időseknél csökkent szomjúségérzet, a vasopressin release azonban alacsony-normális-magasabb is lehet.

52 Hypernatraemia-adipsia kezelése: folyadékpótlás, lehetőleg oralisan
Acutan dehidratált beteg esetében: a gyors parenteralis vízpótlás hypotoniás oldattal agyoedemához vezethet, ezért legalább 72 órára el kell húzni a pótlást. Amikor a rehydratatio polyuriához vezet, kisadagú desmopressin kezelés indítható Krónikus hypernatraemia. Ha csökkent (de nem hányzó) AVP válasz és szomjúságérzet okozza, napi 2-4 liter folyadékbevitel a terápia. Polyuria esetén desmopressin. Rendszeres szérum osmolaritás és Na elleőrzés Hiányzó AVP secretio és szomjúságérzet esetén: 2-4 liter folyadék, naponta testsúlymérés, hetente szérum Na és osmolaritas mérése. Még így is igen gyakori a súlyos hypernatraemiás dehydratatio

53 Hypoosmolaritas <135mEq/l Na a kórházi beteganyag 15-30%-ában
<130mEq/l Na a kórházi beteganyag 1-4%-ában (de krónikus geriátriai betegek 7-31%-ában) Kórházban „szerzett” hyponatraenia 40-75%, ioatrogénia <125mEq/l Na jelentős morbiditással és mortalitással asszociált

54 Hypoosmolaris állapotok differenciálása (Chung et al. Am J Med 187)
Az extracellularis volumen csökkent. víz. Na depletio (nem vese eredetű), gastrinterstinalis vagy bőr (pl égés) viz. Na depletio (renalis): diureticum, hypadrenia, só-vesztő nephropathia Az extracellularis volumen normális víz. Na depletio (nem renalis) bármely eredetű + hypotoniás folyadék-pótlás víz. Na dilutio (proximalis) hypothyreosis víz. Na dilutio (distalis) SIADH + vízmegvonás viz. Na dilutio (distalis) SIADH, hypadrenia viz. Na depletio (renalis) bármely eredetű + hypotoniás folyadék-pótlás Az extracellularis volumen nagyobb víz. Na dilutio (proximalis) csökkent artériás átáramlás miatt fokozott vízvisszatartás (decomp cordis, cirrhosis, nephrosis viz. Na dilutio (proximalis) bármely eredetű + diureticumo, ill.reconvalescentia, veseelégtelenség kezdeti stadiuma

55 A SIADH kritériumai Esszenciális:
Plasma osmolaritas <275 mOsm/kg (Norm ) a fenti érték mellett vizelet osmolaritas >100mOsm/kg Klinikailag euvolaemia: sem nem dehydratált (hypovolaemia), sem nem oedemás (hypervolaemia). A SIADH beteg lehet hypo-hypervolaemiás, de a diagnózis csak euvolaemiás állapotban állítható fel. Emelkedett vizelet Na ürítés >30mmol/l Nincs más euvolaemiás hypoosmolaritas: hypothyreosis, hypadrenia vagy diuretikum kezelés utáni állapot Kiegészítő kirétriumok Abnormális 20ml/kg víz terhelés: 4 óra alatt kevesebb, mint 90%-át üríti ki, illetve a vizelet nem higul 100mOsm/l alá Az AVP szint az osmolaritáshoz képest viszonylag magas Na terhelésre nem nő a Na szint, víz-megszorításra igen.

56

57 Nincs kapcsolat a négyfajta AVP-release és a SIADH okai között!

58 SIADH aetiológiája Tumorok:
tüdő/mediastinum: bronchus, mesothelioma, thymoma Más: duodenum, pancreas, ureter, prostata, uterus, nasopharyngealis, leukémia Központi idegrendszeri: térfoglalások: tumor, abscessus, subduralis haematoma gyulladások: encephalitis, meningitis, SLE, porphyria degeneratív/demyelinizáló: Guillain-Barré, gerincvelői laesiok Más: subarachnoidalis, trauma, acut pszichózis, delirium tremens, transsphenoidalis hypophysectomia után Gyógyszerek: AVP stimulálás: nicotin, fenotiazidok, triciklikus antidepressansok direkt vesehatás vagy az AVP hatás fokozása: DDAVP, oxytocin, prostaglandin szintézis gátlók Más: chlorpropamid, clofibrát, carbamezepin, cyclophosphamid, vincristin, lisinopril. clozapin, serotonin-reuptake gátlók Tüdőbetegségek: infekciók (tbc, acut bacteriális és vírusos pneumoniák, aspergillosis, empyema) ventillációs zavarok: acut elégtelenség, COPD, pozitív nyomású lélegeztetés Más okok: AIDS, senilis atrophia, idiopathiás (50%!)

59 SIADH klinikuma enyhe- nem-specifikus tünetek: fejfájás, hányinger
<125 mEq/l Na érték esetén: hyponatraemiás encephalopathia, amely elsősorban agyoedema Menet: konfúzió (120mEq/l) – stupror – kóma – görcsök (115 mEq/l Halálok: légzési elégtelenség, beékelődés és nyúltagyi kompressió következtében Fontos, hogy milyen gyorsan alakul ki a hypoosmolaritas, mert ha lassan, akkor az agy az intracellularis K és más osmotikus anyagok kibocsájtásával igyekszik ellenregulálni.

60 A hypoosmolaris állapot – hyponatraemia kezelésének irányelvei általában
Az alapbetegség kezelése hypervolaemiás állapot esetén legtöbbször vízhajtó adása Ha femerül, hogy az állapot depletioval és nem dilutioval kapcsolatos, isotoniás sóoldattal kell kezelni akkor is, akár vannak jelei a hypovolaemiának, akár nincsenek. SIADH-ban sem ártunk 1-2 liter isotoniás sóoldattal, mert a bevitt NaCl kiürül a plazma osmolaritás lényegi változása nélkül Ha hypadrenia gyanítható, ACTh teszt és glűkokortikoid substitutio szükséges. Ha prompt diuresis jelentkezik a hypadrenia vsz. Hypothyreosis gyanúja nem elég, csak igazolt esetben kell T4-gyel kezelni.

61 Az acut hypoosmolaris állapot kezelésének irányelvei
a Na szint túl gyors korrekciója demyelinisatiót okozhat, ezért a hyponatraemia és a gyors korrekció rizikója mérlegelendő! Tartós >120mEq Na esetén sem a tünetek romlása sem a kezelés szövődménye nem várható! <48 órás acut hyponatraemia (<120mEq/l) általában tünetekkel jár, veszélyes, de gyorsan korrigálható, mert még nem következett be az agy adaptációja a hyponatraemiához. Ez főleg postoperatív betegekre, fiatal nőkre és gyermekere vonatkozik >48 órás hyponatraemia kevés tünettel= nem fog romolni, de gyors korrekció demyelinisatiot okozhat. A kettő közötti esetek individualisan itélendőek meg. Korrekcio: kifejezett tünetek esetén max mEq Na/óra, enyhe tünetek esetén 0.5mEq/óra Korrekció befejezendő, ha 1/tünetek elmúltak vagy 2/ >120mEq/l Na érték esetén vagy a Na szint mEq-el emelkedett (legkevesebb, négyóránként ellenőrizendő). Ezután oralis rehydrálás vagy folyadékmegszorítás SIADH esetén 3%-os NaCl oldat: 70 kg esetén 70 ml/óra 1 mEq/l Na szint emelkedést ad Kálium hiány azonnal pótolandó (nagyobb demyelinisatio rizikó!)

62 A kónikus hypoosmolaris állapot – hyponatraemia kezelésének irányelvei: a kezelés még nem megoldott
Folyadék-megszorítás a legkevésbé toxikus kezelés (vizelet + egyéb folyadék (széklet-légzés) – 500 ml a kiindulás. Csak néhány nap múlva emelkedik az osmolaritas Só-megszorítás nem szükséges, sőt viszonylag sógazdag étrend javasolt Szomjuságérzet csökkentése (jég,,jeges ital, cukorka) Demeclocyclin mg/nap, renalis DI-t eredményez (Lithium ugyanaz, jó lenne, de jelentős mellékhatások Osmotikus diuretikum, pl,. Mannizol, ill oralisa urea 30 g/die Vasopressin receptor antagonista (akkor lesz, ha hatékonynak találják decomp. Cordisban)

63 Tolvaptan congestiv szívelégtelenségben Cleland et al. Eur J Heart 2004
60 napos kezelés nem csökkentette szignifikánsan az összmortalitást, de csökkentette hyponatraemia, vese elételenség vagy perifériás oedema esetén SIADH-ban alig van vizsgálat, ezek mérsékelt Na szint emelkedést észleltek.

64

65 Vége! Ébresztő! Vár az üdítő!

66 Neuroendocrine diseases
Szabolcs István

67 Pinealomák: szövettani megoszlás
Az agytumorok 0,2-1,0%-a Gyakorisági sorrendben Csirasejtes: germinoma, teratoma (lokális terjedés, metastasis a gerincvelőbe és liquortérbe) Parenchyma tumorok: 1, pineocytoma, pineoblastoma, kevert, 2. Glia tumorok Környező szövetekből: meningeoma, haemangiopericytoma Tobozmirigy cysta előfordulása 2.3%. Nem kóros.

68 Pinealomák: endokrin eltérések
Pubertas praecox: 0-30% inkább hypothalamus destructio, v. HCG excessus miatt (+ritka oka a valódi poubertas praecox-nak) Gyakoribb: diabetes insipidus, polyphagia, somnolencia, obesitas, viselkedési zavar (hypothalamikus laesio)

69 Pinealomák: leggyakoribb tünetek
Fokozott agynyomás 85% Spasticitas 35% Ataxia 30% Parinaud sy. 25% Cerebellaris nystagmus 25%

70 Pinealomák diagnózisa és kezelése
Stereotaxis-biopsia Germinoma: serum, liquor HCG, liquor cytológia. Kezelés: irradiatio és chemotherapia (cisplatin, vinblastin, bleomycin). 87%-ban ötéves túlélés Nem-csirasejtes tumor: műtét, irradiatio, chemotherapia. 33%-os mortalitas

71 The orexin neurons (gray) receive a heavy innervation by HAergic axons (brown). The axons make close contacts with the neurons and often appear to flatten out and terminate on their somata (arrows) in a manner that resembles synaptic specializations. Scale bar, 10 µm.

72 A model of the central nervous system circuitry mediating the activation of the paraventricular hypothalamic nucleus (PVN or PVH) and the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis by immune system stimulation. The immune system probably uses several pathways and sites of entry to communicate with the brain. This model predicts that circumventricular organs (organs devoid of blood-brain barrier; CVOs) and the blood vessels (bv) are crucial target sites of cytokines of systemic origin produced during the acute-phase response,whereas activated regions of the brain stem and deep limbic system might play a determinate role in the integration of information received from the periphery. Among these integrative structures,the PVN is critical in coordinating autonomic and endocrine responses including the activity of the HPA axis. For example,corticotropin-releasing factor (CRF) neurons of the parvicellular PVN expressed c-fos messenger ribonucleic acid,and that transcription of the gene coding CRF is activated essentially in this hypothalamic nucleus indicates the importance and the specificity of this neuroendocrine nucleus in endotoxin-treated animals. The mechanisms and the circuitry controlling the CRF release and the activity of the HPA axis might also be different from those involved in the biosynthetic machinery of CRF during immune challenge. ACTH, adrenocorticotropic hormone; AP,area postrema; ARC,arcuate nucleus; BnST, bed nucleus of the stria terminalis; bv,blood vessels; chp,choroid plexus; CeA, central nucleus of the amygdala; COX-2, cyclooxygenase- 2; DMH,dorsomedial nucleus of the hypothalamus; EP, prostaglandin E receptor; IL-1, interleukin-1; IL-1R1, IL-1 type 1 receptor; IL-6,interleukin-6; I B ,NF- B inhibitor; LC,locus coeruleus; LDT, laterodorsal tegmental nucleus; LPS,lipopolysaccharide; LRNm, lateral reticular nucleus medial; ME, median eminence; MPOA, medial preoptic area; NF- B,nuclear factor B; NTS,nucleus of the solitary tract; OVLT, organum vasculosum of the lamina terminalis; PGE2,prostaglandin E2; PB,parabrachial nucleus; PP, posterior pituitary; PVN, paraventricular nucleus of the hypothalamus (parvicellular [pc] and magnocellular [mc] divisions); SFO,subfornical organ; SON, supraoptic nucleus; TNF-,tumor necrosis factor ; VLM,ventrolateral medulla. (Modi.ed from Rivest S, Lacroix S,Vallieves L, et al. How the blood talks to the brain parenchyma and the paraventricular nucleus of the hypothalamus during systemic in.ammatory and infectious stimuli. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 223:22–38.)

73 A neuroendocrine syndrome of adrenocorticotropic hormone insufficiency,obesity,and red hair resulting from a null mutation in the pro-opiomelanocortin gene.

74 Illustrative 24-h plasma PRL concentrations measured by immunofluorometric assay in blood collected every 10 min in one PH (tumoral) patient (top), one SH patient (middle), and one control subject (bottom).

75 Cumulative incidence of types of hypothyroidism according to specific tumor diagnosis. (a) Central hypothyroidism, (b) mixed hypothyroidism, and (c) mild primary hypothyroidism. Leuk+BMT refers to patients diagnosed with leukemia who were treated with bone marrow transplantation Rose Trends in endocrinology and Metabolism 2001

76

77

78 The paraventricular nucleus of the hypothalamus
(PVH). A series of photomicrographs illustrate distinct subdivisions of the PVH and the presence of multiple neuropeptide mediators. Magnocellular neurons project to the posterior lobe of the pituitary gland to release arginine vasopressin or oxytocin (AVP,OT). Parvicellular hypophyseotropic neurons project to the median eminence and release releasing factors such as corticotropin- releasing hormone (CRH). In addition to neurons that make neuropeptides within the nucleus, the PVH receives a dense innervation from neurotransmitters and neuropeptide neurons, including neuropeptide Y (NPY). Note the subdivisions of the PVH including the dorsal (dp),ventral (vp),and medial (mp) parvicellular and posterior magnocellular (pm) divisions. IR,immunoreactivity; 3v,third ventricle.

79