Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus.

Az előadások a következő témára: "Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus."— Előadás másolata:

1 Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése
Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus szak 2012

2 SAV- SAH SAV- subarachnoidealis vérzés- agyvíztérbe törő vérzés
Agyvérzések 25% Etiológia: /1.trauma/ 2.rupturált agyi aneurysma 3. egyéb: agyi vagy gerincvelő AVM, bevérzett tumor, vasculitisek, véralvadási zavarok, dural sinus thrombosis, hypophysis apoplexia, agyi ér dissectio, duralis fistula, benignus perimesencephalis vérzés, stb

3 Subarachnoidealis vérzés
20-40%-ban agyvérzéssel, 15-30%-ban intraventricularis vérzéssel, 2%-ban subduralis vérzéssel együtt jelentkezik FISHER Grade 1 - SAV nem detektálható 2 – SAV 1 mm-nél vékonyabb 3 – SAV 1 mm-nél vastagabb 4 – állomány vagy kamravérzés ( SAV-al vagy nélküle)

4 SAV

5 SAV—ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT
Amerikai adatok szerint lakosból 16 szenved el subarachnoidealis vérzést ( Japánban és Finnországban ennél magasabb) 10% a helyszínen meghal, 45-50% egy hónapon belül meghal, a betegek csak 1/3-a gyógyul meg úgy , hogy teljesen vissza tud térni a korábbi életvitelébe A fejlett műtéti és intervenciós technika javítja az eredményeket , de így is a magas mortalitású és morbiditású betegségek közé tartozik

6 Aneurysma ruptura 55-60 éves korban a leggyakoribb
30%-ban alvás közben jelentkezik, de leggyakrabban megerőltetés során ( székelés, coitus) 50%-ban a vérzés előtt 6-20 nappal figyelmeztető jelek, fejfájás észlelhető tavasz-ősz dominancia ( front) 10 % 1 napon belül, 27% egy héten belül meghal rizikófaktorok: dohányzás, alkoholfogyasztás, magasvérnyomás, polycystás vese, Marfan syndroma

7 Aneurysma újrarepedés
1. napon a leggyakoribb – 4% napokon napi 1,5% Első 2 hétben % 50% fél éven belül újravérzik Az újravérzés mortalitása még magasabb mint az első vérzésé: 40-45%

8 Aneurysma ruptura Klinikum
Általában hirtelen ütésszerű fejfájás jelentkezik leggyakrabban tarkótájon, majd mintha vizes lepedőt húznának a betegek fejére úgy terjed előre homlok irányába, gyakran hánynak, eszméletüket vesztik, tarkójuk merevvé válik Enyhe fejfájás- tarkókötöttség - enyhe neurológiai jelek - súlyos neurológiai gócjelek – coma - halál

9 Ellátás életveszélyes állapot
azonnal regionális idegsebészeti központba, intenzív részlegre kell kerülni szigorú ágynyugalom ( wc-re sem mehet ki) anamnesis felvétele- állapot rögzítése gyors kivizsgálás kezelésről team döntés ( idegsebész-interventios radiológus)

10 Állapotrögzítés Anamnesis ( családi is)
Belgyógyászati és neurológiai status GCS- Glasgow Coma Scale Hunt-Hess WFNS- Word Federation of Neurologic Surgeons

11 GLASGOW COMA SCALE 3-15 pont
SZEMNYITÁS ( max 4 pont) BESZÉD ( max 5 pont) MOZGÁSVÁLASZ ( max 6 pont)

12 GLASGOW COMA SCALE „SZEMNYITÁS”
4 - SPONTAN 3 - FELSZÓLÍTÁSRA 2 - FÁJDALOMRA 1 - NEM NYITJA

13 GLASGOW COMA SCALE „BESZÉD”
5 ORIENTÁLT 4 ZAVART , TÁJÉKOZATLAN 3 NEM ODAILLŐ VÁLASZ 2 ÉRTHETETLEN SZAVAK, SZÓTÖREDÉKEK 1 NINCS VÁLASZ

14 GLASGOW COMA SCALE „MOZGÁS”
6 UTASÍTÁST KÖVET 5 ELHÁRÍT 4 FLEKTÁL 3 KEVERT FLEXIÓ-EXTENZIÓ 2 EXTENZIÓ 1 NINCS VÁLASZ

15 Hunt- Hess 1. fejfájás, tarkó feszes
2. erős fejfájás, tarkó kötött, enyhe agyideg deficitek 3. somnolens, neurológiai gócjelek 4.soporosus, durva neurológiai gócjelek, hemiparesis 5. coma

16 WFNS WFNS GSC Beszédzavar, hemiparesis 1 15 - 2 13-14 3 + 4 7-12
+ vagy- 5 3-6

17 Kivizsgálás CT– vérzés igazolása
Lumbalpunctio- korábbi vagy jelenlegi SAV igazolása CTA MRA DSA -- gold standard TCD- vasospasmus detektálása

18 CT

19 CT

20 CT

21 CT DSA

22 CT DSA

23 CTA

24 MRA

25 MRA

26 DSA

27 DSA

28 Agyi érzsákok-aneurysmák fajtái
Zsákszerű-saccularis Egyéb: fusiform-orsó alakú-atherosclerosis alapú traumás- fals dissectios mycoticus-infectiosus eredetű syphilises eredetű oncotic

29 Aneurysmák

30 Aneurysmák

31 Aneurysmák

32 Mycoticus aneurysma

33 Saccularis aneurysmák
85-95% a carotis system ACoA –ACA 30% ACoP 25% ACM 20 % 5-15% a vertebro-basilaris system 10% basilaris érszakasz-érágak 5 % vertebralis érszakasz-érágak 20-30%-ban többszörös aneurysmák

34 Aneurysma méret ”kis” - 7 mm alatt közepes 7- 12 mm nagy 13-24 mm
Giant 25 mm –nél nagyobb

35 Nem vérzett aneurysma vérzésveszélye
ISUIA- international ,8 % / év ISUIA- international ,5% / év Juvela- Finland ,3 % /év Morita – Japán ,7 % / év UCAS – Japán ,1 % / év

36 ISUIA vizsgálat vérzés éves valószínűsége %-ban
Aneurysma méret Anterior circulation Posterior circulation 7 mm alatt 0.13 0.44 7-12 mm 0.27 0.85 13-24 mm 2.07 1.34 Giant 4.60 5.3

37 Aneurysma ruptura Valószínűbb ha nagyobb az aneurysma
Ha a hátsó keringésben helyezkedik el vagy az ACI –n a ACoP eredésénél Ha már korábban vérzett az aneurysma, mely minimum 10 szeresére növeli a vérzés valószínűségét Következtetés: csak a nem vérzett kis ACI rendszeren elhelyezkedő aneurysmák esetén dönthetünk a követés mellett a definitív ellátása helyett

38 Aneurysmák kezelése Csak a kicsi, nem vérzett, véletlenül felfedezett, panaszt nem okozó elülső keringésben elhelyezkedő aneurysma esetén választhatjuk a követést Nem vérzett nagyobb aneurysmák esetén tervezett beavatkozás- keringésből való kirekesztés Vérzett aneurysmák kirekesztése a keringésből a reruptura kivédése céljából

39 Vérzett aneurysmák szövődményei
Vérzésből eredő neurológiai károsodás, agyvérzés Reruptura, rávérzés , melynek mortalitása nagyon magas Agyérgörcs, vasospasmus, mely másodlagos károsodáshoz, agylágyuláshoz vezethet és a morbiditás legfontosabb tényezője- nem megoldott a kezelése Hydrocephalus- agykamra kitágulása

40 Aneurysma ellátása Ideális esetben a betegek ellátása tökéletesen felszerelt neurointenzív háttér mellett folyamatosan elérhető képzett idegsebészeti -neurointervenciós team-el rendelkező kórházban-egyetemen Magyarországon: Budapest ( OITI), Miskolc, Pécs, Debrecen, Szeged Aneurysmák kezelése: - Idegsebészeti- clip - Endovascularis- coil

41 Aneurysma ellátása ACUT ellátás: 1-3 napon
HALASZTOTT ellátás: 14 nap után 3-14 napon jelentekezik a vasospasmus, mely mind a műtéti mind az endovascularis kezelés szövődményeit jelentősen fokozza, ezért ebben az időszakban lehetőség szerint nem érdemes egyik beavatkozást sem végezni

42 Aneurysma sebészi kezelése
Altatásban craniotomián keresztül nagy tapasztalatot és microsebészeti ismereteket igénylő vascularis idegsebészek által végzett nagy műtétek, melyek az 60-as évektől sokat fejlődtek, különösen a CT, műtéti mikroszkóp, titan Yasargil clippek kifejlesztése által. Az ISAT study-ig a gold standard beavatkozás volt.Elmúlt időszakban az intraoperatív CTA és near infrared indocyanin green videoangiographia alkalmazása jelent technikai fejlődést.

43 Szövődmények idegsebészeti kezelése
Roncsoló térszűkítő állományvérzés--- vérzés eltávolítása, evacutioja Masszív kamravérzés ill. GCS 8 alatt kamradrain behelyezése Hydrocephalus- agykamrarendszer kitágulása esetén- ventriculo-peritonealis shunt műtét Esteleges interventios szövődmények sebészi kezelése

44 Neurointerventios kezelés
1991-ben jelent meg az első közlemény az aneurysmák GDC coilokkal történő kezeléséről(Gugliemi), Eu-ban 1992-től, USA-ban 1995-től alkalmazzák. Nagyon gyors technikai fejlődés jellemzi. Kezdetben a hátsó keringésben elhelyezkedő aneurysmákat kezelték Coil Speciális szövetragasztók: Onyx, Help Coil + ballon Coil + stent / sűrű szövésű stent/

45 ISAT study International Subarachnoid Aneurysm Trial
Nemzetközi többcentrumos vizsgálat , melyben a vérzett aneurysmák clippel vagy coillal történő ellátását hasonlították össze. 2002-ben pubikálták. A coillal kezelt csoportban alacsonyabb volt a morbiditás és mortalitás ( bár a teljes elzárás alacsonyabb volt és a reruptura is magasabb volt. Következtetés: a legtöbb esetben a interventios beavatkozás élvez elsőbbséget

46 COILOK

47 3 D spiral

48 Ballon remodelling

49 Keringésből kirekesztett aneurysma

50 stent + coil

51 Stent+ coil

52 Multiplex aneurysmák ellátása

53 Technikai komplikációk

54 1. eset- jobb silent ACM és bal vérzett PICA aneurysma ellátása

55 1. eset- bal vérzett PICA aneurysma endovascularis ellátása után

56 2. eset - tükör ACM aneurysma

57 2. eset

58 2. eset

59 2. eset

60 2. eset

61 Vasospasmus Oka: vér kerül az agyvíztérbe
Pontos oka nem ismert, bár nagyon sok kutatás folyik ezen területen Hatására az agyi erek görcsbe kerülnek, romlik a vérellátás, különösen az aneurysma környezetében, de a teljes Wilis kör területén is. Ez agylágyulásokat okozhat és tökéletesen ellátott vérzett aneurysma mellett is bénulásokhoz, beszéd és tudatzavarhoz vezethet Klinikai megjelenés: Neurológiai gócjelek megjelenése Fertőzés nélküli tipikus lázmenet

62 Vasospazmus TCD / transcranialis Doppler UH /-al lehet diagnosztizálni az agyi erekben a véráramlás sebességét, melyből lehet következtetni a érátmérőre CT igazolja a z emollitiokat és ezek nagyságát DSA ismételt mutatja a spasmus mértékét és lehetőséget ad ballonos tágításra

63 Ultrahangablakok a koponyán
Temporalis ablak (a), orbita/is ablak (b),foramen magnum-ablak (c). carotis communis-kompressziós teszt (d).

64 Átmérő Szisztolés Diasztolés AGI/AGG szisztolés AGI/AGG diasztolés Áramlás jellege szűkület csúcssebesség végsebesség csúcssebesség arány végsebesség arány (%) (cm/s) 1-15 <125 <40 <1,S <2,6 +/- enyhe spektrum kiszélesedés a sziszt.decelerációs fázisában 16-49 Spektrum kiszélesedés, szűkület mértékétől és geometriájától függően 50-79 40-100 1,S-3,7 2,6-5,5 Kifejezett spektrum-kiszélesedés SO-99 250< 100< 3,7< 5,5< 100 Áramlás nem detektálható ACI-szűkület mértékének meghatározása Doppler-spektrum alapján (proximalis, kb. 3 cm hosszú szakaszon)

65 Artéria mélység V átlag irány ablak (mm) (!MJs) ipsilateralis AGM 40-65 62±12 pozitív temporalis ipsilateralis AGA 65-75 50±12 negatív contralateralis AGA 75-85 contralateralis AGM 85-100 negativ ipsilateralis AGP (P1- szakasz) 55-75 42±10 pozitiv ipsilateralis AGP (P2- szakasz) 55-65 contralateralis AGP (P1) AO 38-60 35±10 orbitalis carotissyphon 60-75 54±13 poz/neg AV 50-80 36±10 foramen- magnum AB 80-100 40±10 foramen magnum Az egyes artériák jellemző értékei

66 Vasospasmus kezelése Kezelése: Ballonos tágítás
3H terápia ( tripple H therapy): hypertensio-hypervolaemia-haemodilutio, mely csak kirekesztett aneurysma esetén alkalmazható biztonsággal, ezért előnyös az acut aneurysma ellátás Nimodipine ( korábban tbl. és infúzióban is, jelenleg klinikai vizsgálatok csak a műtét során localis nagy koncetrációjú lapok hatását igazolta Papaverin-es infúzió

67 Vasospazmus kezelés kísérleti stadium
Parasympaticus ingerlés ( ganglion pterygopalatinum) Statinok Erytropoetin Endothein 1 receptor antagonista

68 Vége