Képalkotó diagnosztika

Az előadások a következő témára: "Képalkotó diagnosztika"— Előadás másolata:

1 Képalkotó diagnosztika
A szív betegségei Képalkotó diagnosztika

2 A szív vizsgálómódszerei I.
anamnézis fizikális vizsgálat EKG, terheléses EKG, EKG-Holter monitorizálás mellkas rtg vérnyomásmérő, vérnyomás-Holter monitorizálás laboratóriumi tesztek EKG: nem specifikus, noninvazív szív elektromos működéséről ad információt ritkán diagnosztikus értékű ingerképzési és ingerületvezetési zavarok mRTG: szív alak, nagyság báriumnyeletés tüdő vascularizációja primer pulmonalis parenchyma betegségei szív adott részei nagyságának elváltozásai - jellegzetes szívkonfigurációk laboratóriumi tesztek: sav-bázis pO2 O2 sat

3 A szív vizsgálómódszerei II. Echocardiographia
M-mód: szívüregek átmérője falvastagság, falmozgások billentyűk alakja, mozgása pericardialis folyadék 2D-mód: strukturális elváltozások mozgás közben Doppler (M-módú, 2D és színkódolt): stenosisban a nyomásgradiens nagysága insuffitientiában a regurgitatio foka Transoesophagealis 2D mód az mrtg-vel szemben mozgó, nem álló képet ad, de ez pillanatnyi állapotot mutat, míg az mrtg az állandósult egyensúlyi állapotot. kóros áramlások: shunt, regurgitatio, insuffitientia

4 Echocardiogram Mitralis stenosis 2D echogramján a bal oldali, hossztengelyi felvételen a megvastagodott mitralis billentyű dómszerűen boltosul a bal kamra üregébe (nyíl). A rövid tengelyi felvételen (jobb oldalon) a vaskos vitorlaszélek szűk szájadékot vesznek körül (nyíl).

5 Színes Doppler echocardiogram
A csúcs felől szemlélt négyüregi felvételen kamra systoléban (bal oldalon) az aortába áramló, a vizsgálófejtől távolodó vért kék szín jelzi (nyíl). Diastoléban a bal pitvarból a kamrába ömlő vér közeledik, amit piros szín jelez (nyíl).

6 Szívfelvétel keménysugár technika, 2 m fókusz-film távolság,
bárium: a nyelőcsőhöz fekvő bal pitvart és az aorta szomszédos részeit rajzolja ki nagyerek és a kisvérkör állapota kisvérkörben uralkodó nyomásviszonyok a szívizom megbetegedésére vagy a billentyűhibákra csak következtetni lehet

7 Kétirányú szívfelvétel
Keménysugár-technikával a bordák árnyéka kevésbé zavar és a tüdőerek részleteikben megítélhetővé válnak. A szívárnyékon p.-a. felvételen a leszálló aorta kezdete is áttűnik. A nyelőcsőben lévő bárium-pép a szív hátsó felszínét rajzolja ki.

8 A szív és nagyerek topográfiája
A középárnyék ívelt előboltosulásai elárulják az őket okozó szívüregek helyzetét és állapotát. A p.-a. felvételen a szív bal kontúrján f a bal fülcse, k pedig a bal kamra szakaszát jelenti. A vvh a venae hepaticae beömlését mutatja. A többi jelölés értelemszerű.

9 A szív és nagyerek topográfiája
A középárnyék ívelt előboltosulásai elárulják az őket okozó szívüregek helyzetét és állapotát. A p.-a. felvételen a szív bal kontúrján f a bal fülcse, k pedig a bal kamra szakaszát jelenti. A vvh a venae hepaticae beömlését mutatja. A többi jelölés értelemszerű.

10 CT Multislice CT: gyors adatgyűjtés EKG kapuzás natív:
kis coronaria meszesedések kontrasztos (időzített): szívizomzat, szívüregek, bennük lévő képletek, fali thrombusok, daganatok térbeli rekonstrukció bonyolultabb szívhibák nagyér-elváltozások CT-coronarográfia (~angiográfia) meszes és lágy plaque-ok elkülönítése (thrombosis kockázata) plakk analízis

11 CT-felvétel Az aorta szájadék szintjében készített harántmetszeten a félholdalakú billentyűk meszesedése (fekete nyíl) mellett a ramus circunflexusban lévő durva mészlerakódás (fehér nyíl) is kimutatható. A csigolyatest szomszédságában, leszálló aorta falában meszes plaque van.

12 CT vizsgálat: Natív, axiális síkú metszet: A bal a
CT vizsgálat: Natív, axiális síkú metszet: A bal a. coronaria kezdeti szakasza hosszú szakaszon elmeszesedett (nyíl).

13 Térhatású, színes CT megjelenítés
A térfogat rétegfelvételezés adataiból válogatottan a mellkasváz csontjainak egy része, a szív, az a. pulmonalis közös törzse (X) és az aorta került 3D megjelenítésre. Az utólagos színezés a jobb tájékozódást segíti. A képleteket bal oldalról látjuk.

14 CT-rekonstrukció A gyors adatgyűjtésű, multidetektoros készülékkel nyert adatokból, kontrasztfokozásos felvételen a tág bal pitvar (BP)és kamra (BK) mellett a bal a. coronaria is ábrázolódik.

15 3D CT-rekonstrukció A kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű, multidetektoros CT-felvétel adathalmazából tetszés szerinti – jelen esetben balról-felülről nézetben – ábrázolni lehet a szivet és a koszorúereket. A kép a posztprocessszálás során lett színes.

16 MRI morfológiai és funkcionális vizsgálat
bármely vetületben ill. 3D-ben Vektor cardiogram (~EKG-) és légzés-kapuzás gyors szekvenciák az áramló vér kontrasztanyag nélkül vagy ka adásával ábrázolható szívizomzat: szívüregek vértartalma, ill. az erős jelet adó epicardialis zsír rajzolja ki vizsgálható: falvastagság, gócos elváltozások, hypokinetikus területek áramlásérzékeny módszer: mérhető: szűkület mögötti torlósugár és turbulencia, véráramlás sebessége, szűkület súlyossága, az erek átjárhatósága cine-MR: folyamatos mozgókép-felvétel kamrafunkció, keringési viszonyok perfúzió szívizomzat vérellátását anatómiailag az egyes koszorúerekhez rendelhető módon lehet ábrázolni, ischaemiás szívbetegségekben a betegség súlyossága, myocardium életképessége, a revascularisatio eredményessége is megítélhető.

17 Coronalis és axialis sík

18 Bal kamra

19 Billentyűk

20 A szív vizsgálómódszerei III.
Foetalis echocardiographia magzati cardiovascularis rendellenességek: arrhytmia, strukturális rendellenességek Nukleáris medicina: nyugalmi és terheléses SPECT (perfúziós szívizom scintigraphia) PET szívkatéterezés (PCI) diagnosztikus: saturatio, nyomásmérés, coronarographia, cardiographia, biopsia, IVUS, elektrofiziológiai vizsg. terápiás: PTCA, stentelés, embolisatio, RF ablatio CT, MRI: szív anatómiája és működése. CT: koszorúér meszesedések (meszes vagy lágy plaque?), kontrasztanyaggal a szívizomzat, szívüregek, fali thrombusok, daganatok MRI angiocardiographia. Jövő az MRI-jé. nem invazív, nem vizsgálófüggő áramlás, szív, nagyerek, funkció, szívizom életképessége megítélhető perfúziós szívizom scintigraphia: 1. működőképes myocardiumban az izotóp dúsul 2. ischaemiás myocardiumterületek reverzibilisen csökkent aktivitást mutatnak 3. necrotikus és heges myocardium irreverzibilis aktivitáskiesést mutat PET: szívizom anyagcsere vizsgálata, hasonló a perfúziós vizsgálathoz

21

22

23 Angiocardiogram A v. cava inferior felől a foramen ovalén keresztül a bal kamrába vezetett katéteren keresztül beadott kontrasztanyag a laevogram fázisában a diastoléban lévő bal kamrát ábrázolja, felette pedig az aorta bulbusát a belőle eredő koszorúerekkel. Telődik az aorta is a brachiocephalikus erekkel együtt (felső kép). A dextrogram a V-alakú jobb kamrát és a belőle eredő a. pulmonalist mutatja (alsó kép).

24 Coronarogram A koszorúerek szelektív kontraszttöltésével nyert mozgófilm felvételen még az apró érágak lefutása és kontúrja is megítélhető. A képernyőn pozitív képet látunk.

25 Szívelégtelenség definíció:
a szervezet számára szükséges perctérfogatot a szív képtelen normális végdiasztolés nyomás mellett elérni kamrai működészavar mellett fellépő csökkent fizikai terhelhetőség (WHO)

26 Szívelégtelenség jelei: mellkasröntgen
bal szívfél elégt. – pulmonalis pangás interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak hilus: vastag, pangó erek, kiszélesedett vénák alveolaris tüdőödéma: tejüvegszerű homály pleurális folyadék jobb szívfél elégt. – nagyvérköri pangás v. azygos kiszélesedése v. cava superior és jobb pitvar kiszélesedése Kerley B-vonalak – vízszintes vonalak az alsó lebenyekben = pangó nyirokterek IS ödéma esetén

27 Szívmegnagyobbodás röntgen jelei
nyomásterhelés → koncentrikus hipertrófia (későn látszik) volumenterhelés → excentrikus hipertrófia (korán látszik) globális szívmegnagyobbodás: szív-mellkas arány (>0,5) bal kamra megnagyobbodás: szívcsúcs balra tolódik és ferde tompaszöget zár be a bal rekeszféllel; beszűkül a szív mögötti terület jobb kamra megnagyobbodás szívcsúcs megemelkedik, a rekesz és a bal szívszél által bezárt szög hegyes marad; a szív előtti terület beszűkül

28 Cor bovium

29 Kisvérköri pangás

30 Decompensatio Amikor a jobb kamra nem bír megbirkózni a rá háruló teherrel, a máj megnagyobbodása miatt a rekesz felnyomott, a súlyos tüdőpangás pedig elfedi a szív eredeti konfigurációját

31 Congenitális vitiumok
kamrai septumdefektus 30% pitvari septumdefektus 10% ductus Botalli persistens 10% coarctatio aortae 7% pulmonalis stenosis 7% aortastenosis 6% Fallot-tetralogia 6% nagyér transpositio 4% gyermekkori diagnózis és műtét régen 80%-os moratlitás, ma a szívsebészetnek köszönhetően 80% megéli a felnőttkort

32 Coarctatio aortae (CoA, aortaisthmus stenosis)
aorta szűkülete praeductalis (infantilis forma): a ductus arteriosus Botalli nyitott postductalis (felnőttkori forma): a ductus zárt felső végtag: meleg, jó pulzus, hipertónia alsó végtag: hideg, gyenge pulzus, hipotónia intercostalis artériákon kollaterális keringés alakulhat ki: bordákon benyomat (usuratio) mrtg: 3-as jel – behúzódás az aortán a stenosis magasságában kezelés: ballonos tágítás vagy a szűkült rész rezekciója Tévedési lehetőség: Ha a bal oldali a. subclavia a stenosistól distalisan ered, akkor a bal karon normális vagy alacsony vérnyomást mérhetünk!

33 Coarctatio aortae Kontrasztfokozásos MR-vizsgálattal nem csupán a leszálló aorta kezdetén lévő, mintegy 50%-kos befűződést látjuk, hanem azt is, hogy a collateralisként szolgáló a. mammaria interna és az intercostalis erek feltűnően jól telődnek, vastagabbak.

34 Bal-jobb shunttel járó (acyanoticus) vitiumok
bal szívfélből a jobb szívfélbe áramló vér jobb pitvar volumenterhelése nő kisvérkör volumenterhelése nő pulmonalis arteriolák vasoconstrictioja pulmonalis hypertonia jobb kamra hypertrophia pulmonalis sclerosis (irreverzibilis pulm. ht.) Eisenmenger-syndroma: a fokozódó JK hypertrophia miatt a shunt megfordul (irreverzibilissé válik) és centrális cyanosis alakul ki B-J shunt: fokozott tüdőkeringés – hypervascularisatio majd pulmonalis hypertonia: dyspnoe, tachypnoe, keringési elégtelenség, pulm RR, irrev formája az Eisenmenger sy nagy volumen esetén palliatív vagy teljes szívkorrekciós műtét

35 Bal-jobb shunt röntgenjelei
fokozott pulmonalis perfúzió prominens pulmonalis ív tüdő vascularisatioja fokozódik átvilágításkor „táncoló” hiluserek pulmonalis hypertrophia pulmonalis artériák kalibercsökkenése a hilustól a periféria felé jobb kamra hypertrophia PA képen: lekerekített szívcsúcs oldalfelvételen: retrosternalis tér kitöltött

36 Pulmonalis hypertensio - Kétirányú szívfelvétel: A centrális tüdoerek tágak, a peripheriásak beszukültek. A pulmonalis ív elodomborodik (nyíl), a jobb kamra tágult (kettos nyíl). Az oldalirányú felvételen a megnagyobbodott jobb kamra hátranyomja a bal kamrát (kettos nyíl).

37 Jobb-bal shunttel járó (cianotikus) vitiumok
a vénás és az artériás vér keveredik kisvérköri perfúzió csökkent vagy fokozott centrális cianozis hypoxaemia következményei polyglobulia – thrombosis hajlam nő fáradékonyság, fejlődési elmaradottság syncope dobverőujj, óraüvegköröm

38 Fallot-tetralógia (TOF)
1. pulmonalis stenosis, 2. VSD, 3. jobbra helyezett (lovagló) aorta, 4. JK hypertrophia cyanosis fokozatosan alakul ki a. pulmonalis hypoplasiás (pulmonalis ív hiányzik) tüdő vascularisatioja csökkent (világos tüdőmezők) JK hypertrophia - szívcsúcs megemelt és lekerekített (hollandi facipő vagy csizma forma), tág lovagló aorta gugolás csökkenti a légszomjat cyanoticus roham: az a. pulmonalis teljes elzáródása kezelés: műtét (1 vagy 2 lépésben) cyanosis évek alatt hollandi facipő: szívcsúcs megemelt és lekerekített, pulmonalis ív hiányzik, szívöböl kimélyedt.

39 Fallot - Kétirányú szívfelvétel: Cyanoticus vitium
Fallot - Kétirányú szívfelvétel: Cyanoticus vitium. A tüdok hypovascularisáltak, a centrális pulmonalis erek szukebbek. A jobb kamra hypertrophiás (nyíl), az aorta tágult. Oldalirányból a jobb kamra megnagyobbodása mellett a felszálló aorta elorehelyezettsége (lovagló aorta) látható.

40 Fallot-tetralogia A dextrogram (alul) nagyon súlyos, subvalvularis pulmonalis stenosist mutat (nyíl), a kamrai sövény nyílásán lovagló aorta a jobb kamra felől is telődik.

41 Teljes nagyér transzpozíció (TGA)
az aorta és az a. pulmonalis eredése felcserélődik két elkülönült vérkör az életbenmaradáshoz VSD, ASD vagy PDA kell születéstől cyanosis tüdővascularisatió fokozott vagy csökkent jobb kamra hypertrophia szív ovális alakú (fekvő tojás) kezelés: palliatív: ductus arteriosus nyitva tartása, atrio-septostomia korrekciós: erek visszaszájaztatása tüdő vascularisatioja a d. arteriosus nyitottságától függően fokozott vagy csökkent nagyerek lefutása párhuzamos, nem keresztezik egymást Rashkind atrio-septostomia

42 TGA - A-P irányú mellkas felvétel: A nagyerek árnyéka keskeny, a szív fekvo tojáshoz hasonló. A tüdovascularisatio kissé fokozott.

43 Szerzett vitiumok (szerzett billentyűhibák)
leggyakoribb okok: rheumás endocarditis bakteriális endocarditis típusok: insuffitientia (elégtelenség): volumenterhelés (ingázó térfogat) – jó prognózis stenosis (szűkület): nyomásterhelés – rossz prognózis

44 Mitralis stenosis röntgenjelei
mitrális szívkonfiguráció: tojás alak bal pitvar megnagyobbodása jobb szívhatár kettős kontúrú bal szívhatár kiegyenesedik retrocardiumot kitölti - nyelőcső ívelt benyomata jobb szívfél hipertrófiája: szívtengely jobbra csavarodik elülső mediastinum (retrosternalis tér) beszűkül pulmonális hypertonia (artériás): a. pulmonalis előredomborodik, kitágul centroperifériás discrepantia pulmonalis pangás jelei (vénás): apicobasalis discrepantia tágult tüdővénák a hilusban interstitialis ödéma: Kerley B-vonalak tüdőödéma: tejüvegszerű homály

45 Mitralis stenosis A bal vénás szájadék szűkülete miatt a bal pitvar tágulata széles ívben hátrafelé nyomja a kontrasztanyaggal kirajzolt nyelőcsövet (jobb oldali kép). Szemből a szív alig nagyobb, bal kontúrját a lecsapott aorta-gomb mellett az előboltosuló pulmonalis és fülcse-ív teszi a kórképre jellemzővé. A hilusok felső része hangsúlyosabb a vénás nyomásemelkedésnek megfelelően.

46 MiS - Kétirányú szívfelvétel: Kifejezett kisvérköri venás pangás: szukebb perifériás erek mellett tágult centrális vénák ábrázolódnak, a hilus kiszélesedett, alakja kipödört bajuszra emlékeztet (nyilak). Az interstitium oedemás beívódása miatt a jobb rekeszkontúr felett számos Kerley-vonal és egy megvastagodott interlobularis rés látszik, a sinus aljában kevés folyadék gyult meg. Az oldalirányú felvételen a képet a bal pitvar tágulata (nyíl) uralja.

47 Mitralis insuffitientia röntgenjelei
Bal pitvar és bal kamra megnagyobbodása mitrális konfiguráció, elsimult szívöböl (a. pulmonalis és BP fülcse) hátsó mediastinum beszűkül pulmonális pangás kiszélesedett tüdővénák a hilusokban Kerley B-vonalak tejüvegszerű homály MiS szemben a BK is megnagyobbodik

48 kombinált Mi vitium - Kétirányú szívfelvétel: A mitralis stenosisnál leírt elváltozások kifejezettebbek, a szív még nagyobb, a jobb kamra dilatatiójához a bal kamra megnagyobbodása (nyíl) is társul.

49 Aortastenosis röntgenjelei
aortás konfiguráció bal kamra hypertrophia lekerekített hátrafelé túlér a nyelőcső vonalán szívöböl (a. pulmonalis és BP fülcse íve) kimélyült aorta ascendens poststenoticus tágulata meszes aortabillentyűk

50 Aorta stenosis Az aorta félholdalakú billentyűit durva, meszes felrakódás szűkíti (jobb oldali kép, a nyilak között). A konfigurációt a bal kamra hypertrophiája jellemzi: erőteljesen lekerekített és hátrafelé túlér a nyelőcső vonalán. A szívöböl (a pulmonalis és fülcse ívének együttese) a mitralis konfigurációval ellentétben kimélyült. A jobb kontúr felső részét a felszálló aorta poststenotikus tágulata boltosítja elő.

51 Aortainsuffitientia röntgenjelei:
Mitrális szívkonfiguráció Aortás szívkonfiguráció: nagy, balra helyezett BK elongált, dilatált aorta ascendens pulzáló BK és aorta prominens aortagomb „cipő” alakú szív

52 Aorta insufficientia A billentyű szűkületével szemben, elégtelenségben az oda-vissza áramló vér volumen-terhelése miatt mind a bal kamra, mind az aorta kitágul. A szívcsúcs le-, ki- és hátrafelé helyzett, a bal kamra széles íve messze túlér a nyelőcső vonalán.

53 Ischaemiás szívbetegség (ISZB) = koszorúér betegség
koszorúerek atherosclerosisa áramláscsökkenés koszorúér elégtelenség (O2 igény és kínálat közötti aránytalanság) myocardiális ischaemia látens (aszimtomatikus): néma ischaemia manifeszt (szimptómás)

54 Manifeszt ISZB angina pectoris (AP) szívinfarctus (MI)
reverzibilis szívizom ischaemia okozta fájdalom stabil, instabil szívinfarctus (MI) ischaemiás szívizom nekrózis ischaemiás balszívfél-elégtelenség szívritmuszavarok hirtelen szívhalál