A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő tényezője

Az előadások a következő témára: "A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő tényezője"— Előadás másolata:

1 A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő tényezője
Komplexitás az osteoporosis ellátásában: A veseműködés, mint a terápiaválasztás egyik döntő tényezője Speer Gábor Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika

2 A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium. GFR. klinikai leírása 1
A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium GFR klinikai leírása 1. > 90 vesekárosodás megtartott GFR-el enyhén beszűkült GFR mérsékelten beszűkült vesefunkció súlyosan beszűkült veseműködés < végstádiumú veseelégtelenség

3 már korán, 60 ml/perc GFR alatt:
már korán, 60 ml/perc GFR alatt: ↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara ↓ - kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD) - fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás

4 Ez nem más, mint csont, igazi csont az érben!

5 Krónikus veseelégtelenség csont- és ásványi anyagok
Krónikus veseelégtelenség csont- és ásványi anyagok anyagcsere zavara (CKD-MBD) - a csont- és ásványianyagok (Ca, P) anyagcseréjének különböző zavarai krónikus veseelégtelenséggel összefüggően. - ennek csontmanifesztációja a ROD

6 Renalis osteodystrophia - Alapvetően szövettani diagnózis
Renalis osteodystrophia - Alapvetően szövettani diagnózis. - A csontanyagcsere komplex zavara, mely krónikus veseelégtelenségben és evvel kapcsolatosan alakul ki, a csontok szilárdságának csökkenéséhez, törékenységé-hez vezet.

7

8 A krónikus veseelégtelenség stádiumai és a csontmanifesztációk stádium GFR csont- és ásványanyag anyagcsere zavar 1. > < CKD-MBD CKD-MBD, ROD

9 Alapfogalmak PTH - csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑ → plazma Ca ↑, renalis P ürítés ↑ - a vese D vit. aktivációja ↑ - szintézisének triggere: Ca ↓ (CaSR), P ↑ - szintézisét gátolja: aktív D vit. (VDR)

10 Alapfogalmak. aktív D vit
Alapfogalmak aktív D vit. (kalcitriol) - csontreszorpció ↑, renalis Ca visszaszívás ↑, Ca és P bélből való felszívása ↑ → plazma Ca ↑, P ↑ - szintézisének triggere: PTH, Ca ↓, P ↓ - szintézisét gátolja: P ↑

11 70 év felett. ← 7-dehidrokoleszterol a szintje.  75%-al ↓. bőr
70 év felett ← 7-dehidrokoleszterol a szintje  75%-al ↓ bőr  nm (UVB)→  megköti:  vastag ózon D3 previtamin melanin  naptej bőr kapillárisai DBP  máj, hidroxiláció OHD  vese, hidroxiláció ,25(OH)2D  DBP vér  sejt, receptor (VDR) aktivitása csökken: korral máj-, és vesebetegségek már 65 ml/perc CrCl alatt

12

13 Szekunder hyperparathyreosis (sHPT)
Szekunder hyperparathyreosis (sHPT) ha a GFR ↓ - foszfátretenció → P ↑ → PTH ↑ → kalcitriol ↓ → PTH ↑ ↓ sHPT - m.p.m → CaSR és VDR expresszió ↓ → sHPT - csontszövet → PTH iránti érzékenység ↓ → sHPT

14 sHPT ↓ - csontok demirelizálódnak → BMD ↓ → ROD - renalis anaemia - kardiovaszkuláris (CV) kalcifikáció → CV halál ↑ - a m.p.m. sejtek állandó stimulációja miatt → sejt hypertrophia ↑ diffúz hyperplasia ↓ tercier hyperparathyreosis → ROD ↓ operáció

15 A CK-MBD és a ROD klinikuma - csontfájdalom, izomgyengeség, törések - nincs specifikus csontmarker - BMD ↓ (L1-L4) vesebetegekben félrevezető lehet (aorta meszesedése!) radius, femur legyen - QUS szerepe nem egyértelmű - PTH, Ca, P: legyen normális - D vitamin legyen normális

16 ha a GFR 65 ml/perc alatt → calcitriol szint ↓ → myopathia ↑ → elesés ↑4x - rizikófaktora az elesésnek tehát - a GFR és az aktivált D vit. szint is - maga a 65 ml/perc GFR a calcitriol szintet helyettesítő paraméter is lehetne! hét, 1μg/die alfacalcidol, 193 alany, placebo: szignif. ↓ az elesések száma, 65 ml/perc GFR alatti betegekben

17 A CK-MBD és ROD kezelése stádium. GFR. kezelés célja. 1. > 90
A CK-MBD és ROD kezelése stádium GFR kezelés célja > 90 a Ca, P, D vit., PTH szérum szintek legyenek normálisak … a fentieken felül D vitamin analóg odafigyeléssel kell D vit. analógot adni, illetve nem < helyes

18 A krónikus veseelégtelenség stádiumai. és az elérendő célok stádium
A krónikus veseelégtelenség stádiumai és az elérendő célok stádium GFR PTH kalcium pg/ml mmol/l normál normál < ,1-2,37

19 Krónikus veseelégtelenség - leggyakoribb oka: diabetes mellitus 2-es típusa (DM2T) - DM2T → neuropathia → fájdalom → retinopathia → elesések száma ↑ → törési rizikó ↑

20 Az elesés az étrendi kalcium-bevitel függvényében.
Az elesők száma P=nem szignifikáns P<0,05 Az elesés az étrendi kalcium-bevitel függvényében. 36 hét, 193 alfacalcidol, 187 kontroll.

21 D vitamin analóg (alfakalcidol) kezelés és fájdalom

22 ha a BMD ↓→ AS ↑ - ha a BMD ↓→ vascularis calcificatio ↑ - vascularis calcificatio → CV rizikófaktor - az OP-ban szenvedő nő CV kockázata ↑↑ vs. kortársak FORDÍTVA IS! - a CV legtöbb rizikófaktora → BMD ↓ (magas RR, glu., koleszt., homocystein; oxidatív stress) - postmenop. nő: vasc. calcif. van → csontvesztés 2x ↑ vs. kortárs

23 klinikai vizsgálatok - 2348 postmenop. , 9 év: OP  vasc. calcif
klinikai vizsgálatok postmenop., 9 év: OP  vasc. calcif. + kifejezett calcif. → törési rizikó 4x ↑ postmenop., AS↑ → csontvesztés ↑ - Framingham Heart Study: 364 alany, 27 év → kalcif.  csontvesztés (nőkben csak) a BMD csökkenése rizikófaktora a CV morbiditásnak, a calcifikáció rizikófaktora a csonttörésnek?!

24 mind osteogen elemek, mert azonos a mechanizmus
az aktív mechanizmus foszfát OPG BMP OPN chr. gyulladás MGP oxidált lipidek + AHSG RANKL NO Cbfa-1 kalcifikáció - mind osteogen elemek, mert azonos a mechanizmus (ossifikáció)

25 az aktív mechanizmus foszfát +
kalcifikáció ha a GFR 60 alatt → se P ↑ → Cbfa-1 ↑ NPP1 mutáció: familiáris infantilis arteriális kalcifikáció

26 Miért fontos a GFR 60/65 ismerete. - kreatinin: 44-106 umol/l 1
Miért fontos a GFR 60/65 ismerete? - kreatinin: umol/l 1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc 2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc 3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/perc ÁTSIKLUNK FELETTE

27