STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció

Az előadások a következő témára: "STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció"— Előadás másolata:

1 STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció
Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2010. március 10.

2 A STROKE nevezéktana Gutaütés Szélütés Agyérgörcs Lebénulás Agyvérzés
Agyi érkatasztrófa

3 STROKE epidemiológia Magyarországon népbetegség
Évente kb kórházi felvétel stroke miatt Éves magyarországi halálozás stroke miatt kb: – fő A leggyakoribb tartós rokkantsághoz vezető állapot Nagy társadalmi, anyagi teher

4 STROKE epidemiológia Nagy Britanniában: A NHS költségvetésének 4.4%-a
Az össz halálozás 12% -a Az ischaemiás szívbetegség esetében: Költségvetés 2.6% -a Halálozás 25% -a

5 STROKE TÚLÉLÉS 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%)
Ischaemiás: 13-15% Vérzéses: 42-51% A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti ellátásra szorul

6 STROKE PREVALENCIA 40 20 45 55 65 75 85 >85yr Nő Férfi

7 A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban
Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/ WHO, 2000

8

9 Az agyvelő A testsúly 2-3 % -a A perctérfogat 15 % -a az agyi keringés
A szervezet O2 felhasználásának 20 % -a A szervezet Glucose felhasználásának 20 % -a

10 Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása
Tünetmentes vérkeringési zavar Góctünetekkel járó agyi működészavar Vascularis dementia (elbutulás) Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:

11 A STROKE Az agy akut vérkeringési zavara következtében
Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. A tünetek 24 órán túl is fennállnak TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar): - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

12 A STROKE TÜNETEI Legtöbbször NEM FÁJ ! Általában hirtelen alakulnak ki
Súlyosságuk változhat Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik Éjszaka, reggel ébredéskor Fizikai megterhelés közben Minden előjel nélkül is Legtöbbször NEM FÁJ !

13 SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

14 A STROKE TÜNETEI Féloldali végtaggyengeség Féloldali érzészavar
Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara) Látótérzavar (féloldali) Szemmozgás zavarok, kettőslátás Elkent beszéd, nyelészavar Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség Hányinger, hányás Tudatzavar

15 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke
Ahero-thromboticus (75%) Emboliás (20%) Hemodinamikai ok Vérzéses stroke Állományvérzés (10%) Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya alatti) (5%)

16 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés subarachnoidealis vérzés

17

18 Az agyi infarctus Onset Infarct Ischaemic penumbra

19 Az agyi infarctus 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

20 Az agyi infarctus 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

21 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke Agyi állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

22 Agyi állományvérzések
Általában vérnyomáskiugrásal társul Percek-órák alatt kialakuló tünetek Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar Fejfájás, hányás gyakori

23 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

24 Subarachnoidealis vérzés
Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás Gyakran megerőltetés közben (coitus) Tarkókötöttség Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma) Hányinger, hányás Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

25 A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
Primer prevenció Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is) Secunder prevenció

26 Az acut ischaemiás stroke kezelése
Nem specifikus kezelés láz vércukor vérnyomás Specifikus kezelés 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS napi mg ASA 48 órán belül

27 Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban
Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

28 Az idő agy! 700 km axon/óra 2 millió neuron/perc
a stroke minden órájában →3.6 év↓

29 Amilyen gyorsan csak lehet….

30 A stroke ellátás szervezése
A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint). A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges. A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumba szállítását.

31 Sürgősségi ellátás I. Koponya CT:
a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai), kardiális funkció vizsgálata, EKG, pulzoximetria

32 Thrombolysis 100 mg aspirin,ha NINCS Lysis 2-4 lit/perc oxygen
CT Iv. thrombolysis órán belül t-PA 0,9 mg/kg 3 h 6 h 8 h MERCI embolus removal Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül 12 h 100 mg aspirin,ha NINCS Lysis 2-4 lit/perc oxygen 220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást!

33 A thrombolysis indikációja
Akut ischaemiás stroke Középsúlyos tünetek Időablakon belül elkezdhető a kezelés CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb pathológia

34 Kontraindikációk Gyorsan javuló tünetek
Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!) CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia 3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma Korábbi agyvérzés INR>1,7

35 Kontraindikációk APTI > 1,5 x normal Thrombocytaszám <100 G/l
14 napon belüli nagyobb műtét 21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés RR > 185/110 Hgmm 3 hónapon belüli AMI Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos) Aktív vérzés vagy trauma

36 A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
Véráramlást javítók véralvadásgátlók (pl. heparin) thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA) thrombolyticumok (pl. rt-PA) microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

37 A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
Neuroprotektív szerek Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin) Ca-kelátorok (pl. DP-b99) antioxidánsok (pl. tirilazad) GABA agonisták (pl. clomethiazol) glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták) növekedési faktorok leukocyta adhesio gátlók Na-csatorna blokkolók stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)

38 ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!)
Farmakológiai módszerek hosszabb terápiás ablak a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek Sebészi módszerek LBS-neuronok állományvérzés (STICH) Egyéb eljárások testhőmérséklet csökkentése kollateralis keringés segítése (aorta ballon)

39 ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA
Hatékonyabb primer prevenció Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése gyorsabb beszállítás rövidebb „door-to-needle” idő Hatékonyabb másodlagos prevenció

40 A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!! Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

41 KOCKÁZATI TÉNYEZŐK STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
Hypertensio AMI Pitvarfibrillatio Diabetes mellitus Metabolicus szindróma Vérzsírok (cholesterin) Tünetmentes carotis stenosis ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Étrend Stressz

42 A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE
STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉLETMÓDVÁLTÁS

43 HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK
Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol) Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin) Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

44 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Diabetes Hypertonia Dohányzás Pitvarfibrillatio Hypercholesterinaemia Tünetmentes carotis stenosis Elhízás, testmozgás Alkohol-fogyasztás

45 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás, kóros vérzsír értékek) diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)

46 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Hypertensio: izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20 Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát. 18 RCT metaanalízise: béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: (95% CI: ) nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív kockázat 0.49 (95% CI: )

47 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C) a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres a stroke esetek kb %-a az aktív dohányzásnak tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%) a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)

48 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Pitvarfibrillatio az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a stroke kockázatát pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett

49 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Hyperlipidaemia szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a stroke-ban kevésbé coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását

50 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Tünetmentes carotis stenosis a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10% megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti

51 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Fizikai aktivitás az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat

52 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Alkohol fogyasztás a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: g/nap) csökkenti a kockázatot a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli

53 PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK I.
Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni - és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást. A dohányzást abba kell hagyni. Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.

54 PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK II.
Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén. Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés. Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.

55 Globális rizikókezelés
A stroke-ok 50-80%-a megelőzhető lenne!!

56 KÖVETKEZTETÉS A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas számáért és halálozásért (Sok a tennivaló a primer prevenció területén)