Akut pancreatitis.

Az előadások a következő témára: "Akut pancreatitis."— Előadás másolata:

1 Akut pancreatitis

2 Pancreas szekréció I. EXOCRIN FUNKCIó 1500-300ml pancreas nedv/nap
Enzimek: Amylolitikus (Amylase, Hydrolase) Lipolitikus (Lipase, Phospholipase A, Cholesterol esterase) Proteolitikus (Trypsin, Chymotrypsin) Nucleolitikus (Ribonuclease, Desoxyribonuclease) Víz és elektrolitok- bikarbonát: legfontosabb) II. ENDOKRIN FUNKCIÓ Insulin glucagon, somatostatin

3 A pancreas szekréció szabályozása
Gyomorsav (pH<4.5)→Secretin↑→Víz és elektrolitokban gazdag nedv Hosszú szénláncú zsírsavak, esszenciális aminosavak, gyomorsav →cholecystokinin (CCK) ↑ → enzimdús szekréció Paraszimpatikus idegrendszer (n. X)- szignifikáns kontroll

4 Akut pancreatitis A pancreas gyulladása a környező és súlyos esetekben a távoli szervek károsodását okozza Oedema-s pancreatitis A szerv struktúrája intact marad Oedema Acinus sejt necrosis nincs Peripancreatikus zsírnecrosis előfordul Necrohaemorrhagia-s pancreatitis Parenchyma necrosis Haemorrhagia Intra és extra pancreatkus zsírnecrosis Infectio

5 Az acut pancraetitis etiológiája I.
MECHANIKUS OKOK Epeúti betegségek (epekő) 20x magasabb rizikó Általában egyéb okokkal együtt (alkohol, hyperlipidaemia, zsírdús étkezés) Oddi sphincter betegségei Tumor Dyskinesis, stenosis Pancreas divisum Alkohol Nem túl gyakori alkoholista betegekben Secretin, CCK metabolizmus↓→pancreas szekcrécio ↑ Oddi sphincter spasmus Zsírdús étkezés Iatrogen okok ERCP, Oddi sphincter manometria Biopsia Műtét

6 Az akut pancraetitis etiológiája II.
Gyógyszerek: azathioprin, sulfonamidok, thiazide diuretikumok, furosemide, ösztrogének Metabolikus okok Hypertriglyceridaemia Hypercalcaemia Vese elégtelenség Akut zsírmáj terhesekben Ischaemia Trauma ( biztonsági öv)

7 Az akut pancraetitis etiológiája III.
Infectiok virusok: Mumps, coxsackie, echo, CMV Bacterium-ok: Mycoplasma, Campylobacter, Mycobacterium avium Ulcus duodeni: pancreasba penetrálhat Tumorok

8 Az akut pancreatitis patogenezise
Önemésztődés Proteolytikus enzimek aktiválódása a pancreason belül Aktív enzimek refluxa Pancreas vezeték elzáródása Szabadgyökök szerepe → membrán károsodás, permeabilitás↑, sejtnecrosis Microcirculatios zavar Capillaris kárososdás →permeabilitás ↑ →oedema →microcirculatio↓ →thrombus →hypoxia →necrosis Bacterialis endotoxinok Cytokin aktivácio → gyulladás bél permeabilitás

9 Klinikai jellemzők TÜNETEK
Hasi fájdalom enyhe → súlyos, állandó Állandó, mély Loc: epigastriális, umbilikális kisugárzás: övszerűen körbe, hátba, v. mellkasba Hányinger, hányás Hasi feszülés, puffadás

10 Klinikai jellemzők FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
Kétségbeesett, nyugtalan beteg Hőemelkedés Tachycardia, hypotensio Hypovolemia: Retroperitonealis folyadék, permeabilitás fokozódás→vértérfogat↓ Vasodilatatio: kininin peptide felszabadulása Proteolytkus és lipolytikus enzimek szisztémás hatása

11 Klinikai jellemzők FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT
Pulmonaris eltérések: Apró hólyagú szörtyzörej a bázis felett, atelectasia, pleuralis folyadék- bal oldali megjelenés Hasi eltérések: Meteorisztikus, puffadt has Renyhe, vagy hiányzó bélhangok Cullen jel (kék elszineződés a köldök körül - haemoperitoneum Erythematous bőrcsomók Subcutan zsírnecrosis

12 Klinikai jellemzők LABORATORIUMI ADATOK
Enzimek Amylase: >3x -os emelkedés diagnosztikus Nem specifikus: nyálmirigybetegségek, bélperforáció, acidaemia Nincs definiálható összefüggés a betegség súlyossága és az amylase szint között Lipase: az amilase-val együtt emelkedik, de később normalizálódik 7-14 nap között Trypsin- specifikus, érzékeny, de drága Phospholipase A2

13 Klinikai jellemzők LABORATORIUMI ADATOK
Leukocytosis (15-20 G/l) gyulladás hemoconcentratio Hyperglycaemia insulin↓, glucagon↑, adrenalis glucocorticoidok, catechol aminok ↑ Hypocalcaemia- intraperitonealis szappanképződés Hyperbilirubinaemia:ritka AP, GOT, LDH ↑ Hypertriglyceridaemia- hátérben húzódó rendelleneség Hypoxemia

14 Diagnosis EKG RTG: Ultrahang CT ST - T eltérések →AMI-t utánozhat
Egyéb betegségek kizárása (perforatio) Fleischner-féle atelectasia Pleuralis folyadékgyülem Ultrahang Meteorismus: pancreas sokszor nem látható Kiszélesedett, fellazult szerkezetű, peritonealis folyadék CT Érzékenyebb

15 Differenciál diagnosis
Perforatio (peptikus fekély) Akut cholecystitis, epecolica Akut bélelzáródás Mesenterialis thrombosis Vese colica AMI Dissecaló aorta aneurysma Vasculitis Diabeteses ketoacidosis

16 Az akut pancreatitis prognózisa
Ranson/Imrie kritériumok: Felvételkor v. a diagnosis időpontjában 55 év felett Leukocytosis>16G/L Hapergycaemia>11 mmol/L Se LDH>400 U/L Se AST>250 U/L Az első 48 óra alatt Htc esés >10% Folyadékvesteség >4000 ml Hypocalcaemia <1,9 mmol/l Hypoxaemia (PO2<60 mmHg) BUN emelkedés >1,8 mmol/L iv folyadékpótlás ellnére Hypalbuminaemia <32 g/L

17 Az akut pancreatitis szövődményei
LOKÁLIS Necrosis (steril, fertőzött) Abscessus Pseudocysta (fájdalom, ruptura, vérzés, fertőzésn, nyomási tünetek) Pancreaticus ascites Pancreas vezeték megrepedése Ppseudocystval közlekedő perit. tér A környező szervekbeolvadása Masszív intraperitonealis vérzés Thrombosis (lépvéna, v. portae) Bélinfarctus Obstructiv sárgaság

18 Az akut pancreatitis prognózisa
Egyszerűbb biokémiai teszt CRP se granulocyte elastase Vizelet trypsinogen activator peptide (TAP) Súlyos attactokat előrejelző eltérések Hypotensio (>90 mmHg) or tachycardia>130 beats/min PO2<60mmHg Oliguria (<50 ml/h) or ↑BUN Creatinin Metabolikus indicatorok: Ca<1,9 alb<32g/L

19 Az akut pancreatitis szövődményei
SZISZTÉMÁS I. Pulmonaris Pleuralis folyadék, atelectasia, mediastinalis abscessus, pneumonitis, ARDS Cardiovascularis RR↓,ST-T változások, pericardialis folyadék Hematologiai DIC GI vérzés Peptikus fekély, nagyobb artéria felmaródása

20 Az akut pancreatitis szövődményei
SZISZTÉMÁS II. Vese Oliguria, azotemia, vesevéna thrombosis, akut tubularis necrosis Metabolikus vc↑, Tg ↑, Ca↓, encephalopathia CNS Psychosis, zsírembolia Zsírnecrosis

21 KEZELÉS ENYHE (oedemas) PANCREATITIS
Pancraes nyugalomba helyezése Orlis táplálás megszüntetése Gyomortarnedv↓ H2 rec. Blockoló Gastrin and secretin gátlása -nem javítt Nasogastriku leszívás- nincs előnye Fájdalomcsillapítás Láz és fájdalomcsillapítók Spasmolytikumok Pethidin Intravenás folyadék bevitel: Hányás, intravascularis folyadékveszteség Antibiotikumot NE! Diétat: 4-7 nap után – tea+ szénhidrátok

22 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
I. Mesterséges táplálás Heteken át tartó éheztetés nem lehetséges 1. Total parenteralis táplálás Katéter ferőzés Metabolikus zavarok Bél permeabilitás nő Költséges

23 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
2. Enteralis táplálás Nasojejunal szonda, kontinuus infúzió Bél barrier megmarad Jobb mesenterialis circulatio Negativ feed back (hasnyálmirigy nyugalom, analgeticus hatás) Szövődmények↓ Olcsóbb

24 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
II. Intravénás folyadékbevitel (6-8L) Eleget, időben! Folyadékveszteség (Hányás, permeabilitás)→ microcirculatio romlás Pancreas necrosis Multiple organ failure

25 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
3. Fájdalomcsillapítás Csökkenteni a pancreas stimulatiot Javítani a hasi distensiot (nasogastrikus leszívás) Oralis gyógyszerbevitel tilos NSAID: gyulladáscsökkentő lázcsillapító hatása is van (MH: GI vérzés, Csontvelő depressio, veseérintettség, hepatotox.) Localis anesthetikumok: parenteralis procain Opioids:er Erőteljesebb fájdalomcsill. (SE: Légzis depressio, peristaltica csökkenés,hányás, vizeletretentio, euphoria) MORPHINE ? MEPERIDINE, TRAMADOL, FENTANYL Oddi sphincter contractio?

26 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
4. Antibiotikumok Ferőzött necrosis = a legfontosabb negativ prognosztikus faktor Intestinalis eredetű (mucosa barrier károsodás-nasojejunalis táplálás) Igazolt, v. valószínű necrosis Széles spektrumú Jó penetráljon a pancreasba IMIPENEM 5. Metabolikus egyensúly Hyperglycaemia Hypocalcaemia

27 KEZELÉS SÚLYOS (akut necrotizáló) PANCEATITIS
6.Korai endoscopos sphincterotomia Epekövek → persistáló obstructio →súlyosabb pancreas károsodás 7. Sebészi kezelés A necrotkikusszövet eltávolítása →lassítja a progressiot Bacteriumok és toxikus agensek →szervi károsodásokat okoznak Késleltetett műtét→Jól demarkálódott necroticus szövetek Percutan drainage