PAJZSMIRIGYRÁK KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK

Az előadások a következő témára: "PAJZSMIRIGYRÁK KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK"— Előadás másolata:

1 PAJZSMIRIGYRÁK KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK
Dr.Ecsedy Gábor*, Dr.Lontai Péter*, Dr.Vajda Katalin** Szent Rókus Kórház, Sebészeti Osztály*, Patológiai és Kórszövettani Osztály**, Budapest

2 A pajzsmirigyrák előfordulása
A rosszindulatú pajzsmirigy daganatok előfordulása lassan emelkedik. Incidenciája 1 –5 új megbetegedés/ lakós évente. A legyakrabban előforduló papillaris forma ( %-a az összes pajzsmirigy ráknak), A follicularis forma (10 –15%-a az összes pm.ráknak), Általában sporadikusan fordulnak elő.

3 A pajzsmirigyrák típusai I.
PAPILLARIS CARCINOMA follicularis sejtekből indul ki, endémiásan jelentkezhet a jódgazdag vidékeken, illetve magasabb háttérsugárzás mellett (pl.:Csernobil). Familiaris adenomatosus polyposis-ban (FAP)-ban is előfordulhat. Kedvező kórjoslatú típusai: a papillaris microcarcinoma (<1 cm), és a tokkal körbezárt encapsulans forma. Kedvezőtlen típusok: Papillaris carc.difffuz, sclerotizáló megjelenésű, 100% nyirokcsomó metastasissal, Hürthle sejtes típus, gyakran kiújul, nagy mortalitású, bár ritkán ad ny.csomó metastasist, a jódot nem veszi fel, ezért radiojód kezelésre nem alkalmas. Magas sejtes (tall cell) papill.carc.: tokáttörésre és vénás érinvázióra hajlamos, haematogén metastásist ad.

4 Pajzsmirigyrák típusai II.
A FOLLICULARIS CARCINOMA: a másik, follicularis sejtekbők kiiduló rák, a jódhiányos területeken gyakoribb, jellegzetesen egygócú, ritkán ad ny.csomó áttétet, haematogén úton szórodik, a daganatsejtek általában felveszik a jódot, így radiojóddal kezelhetők. Kedvező kórjóslatú az encapsulált forma: a legtöbb esetben nem különböztethető meg szövettanilag az adenomától, csak a tok vagy érinvázió alapján tekinthető carcinomának, ezért csupán aspir.cytol. alapján nem, állítható fel a diagnózis. Follicuaris carcinoma, világos sejtes variánsa: kedvező prognózisú daganat. Kedvezőtlen kórjoslatú típusok: Invazív folliculalris carc., gyakori érbetörés, a tok részleges hiánya, a szomszédos pajzsmirigyállomány infiltraciója, nyirokcsomó áttét előfordulhat. Hürthl sejtes típus: gyakori kiújulás, jelentős mortalítás a jellemzője. A daganat nem veszi fel a jódot, így ez a típus radijóddal nem kezelhető. Inzularis variáns: differenciálatlan, insularis struktúrájú, gyakran ny.cs.metast., távoli áttét, rossz prognózis.

5 A pajzsmirigyrák típusai III.
MEDULLARIS CARCINOMA: az összes pajzsmirigyrák 5%-a, neuroendocrin eredetű C-sejtekből indul ki, és a felső pólusok hátsó, lateralis felszínén fejlődik. Az egygócúság a sporadikus formára (75%), a többgócúság az örökletes formára jellemző (25%). A tumorsejtek calcitonint, CEA-t, vasoaktiv polypeptideket termelhetnek. Ezért flush, hasmenés gyakran előfordul a klinikai tünetekben. Kedvező kórjóslatú variánsok: a MEN2 A- és a nem MEN-típusú, mindkettő familiaris medullaris carc., ezek általában többgócúak, kétoldaliak, C-sejt hyperplasiával együtt fordulnak elő. Családi anamnézis esetén, a fiatalkorban elvégzett medullaris carc.-gén szűréssel és adekvát kezeléssel megelőzhető az invazív carc. kialakulása és a 20 éves, daganatmentes túlélés közel 100%-os. Kedvezőtlen prognózisú formák: MEN2 B típusú örökletes medull. carc.: kétoldali, többgócú, infiltratív, a tokot áttörő daganat. Gyakori a nyirokcsomó és egyéb áttét. Az örökletes formák a legrosszabb kórjós- latúak. Kevert medullaris és follicularis típus: szintén rossz prognózisú.

6 Pajzsmirigyrák előfordulása, típusai IV.
ANAPLASTICUS CARCINOMA: az összes pajzsmirigy rákok 2-5%-a, a papillaris és follicularis rák végstádiumának transzformációjával jön létre, igen rossz prognózisú betegség. A tumor jellegzetesen infiltrálja a környező lágyrészeket, és egyaránt terjed lymphogen/haematogén úton. A regionális nyirokcsomó áttétek a primer tumorral egy konglomerátumot alkotnak. Miután a differenciálatlan szövetekből felépülő anaplasticus carcinoma a differenciált típusú rákokból alakul ki, ennek a rossz prognózisú betegségnek ott csökken az incidenciája, ahol a papillaris és follicularis formák elsődleges ellátása jó színvonalú.

7 A pajzsmirigyrákok prognózisbecslési módszerei
A kezelési irányelveket nem lehet pusztán a TNM rendszerre alapozni, mert annak N-komponense papillaris és follicularis rák esetén nem, vagy alig játszik szerepet a prognózisban. Ezzel szemben az életkornak, a sebészi kezelés teljességének, a tumor-sejtek rádiojód felvevőképességének és így az izotóp kezelés lehetőségének, a külső besugárzás (valamennyi daganatnál) és a TSH supressio eredményességének (papillaris és follicularis carcinoma), igen erős prognosztikai hatása lehet. A follicularis és a medullaris rákoknál még nem rendelkezünk numerikus prognózisbecslési módszerekkel. A papillaris carcinoma esetén azonban széles körben elfogadottá vált a Mayo Klinika által kidolgozott úgynevezett MACIS (Metastasis-Age-Completeness-Infiltration-Size) prognosztikai pontrendszer. Ennek alapján a betegeket, a daganat-specifikus halálozás alapján alacsony-átmeneti-és magas kockázati csoportba sorolhatjuk. A műtét utáni adjuváns kezelést elsősorban ennek ismeretében lehet javasolni.

8 Papillaris carcinoma MACIS prognosztikai pontértékei I.
Távoli áttét (Metastasis) Életkor (Ages) A műtét telejessége ( Completeness ) Pajzsmirigytok tumoráttörése ( Infiltration ) A primer tumor nagysága ( Size ) 0 (M0) (M3) Pontérték 3,1 (<40 év alatti élekor esetén) 0,08 x életkor (>40 év feletti életkor esetén) 0 (komplett reszekció) 1 (inkomplett reszekció) 0 (pT1-1-3) 1 (pT4) A daganat maximális nagysága cm x 0,3

9 Papillaris carcinoma MACIS prognosztikai pontértékei II.
Összesített pontérték Kockázati csoport 20 éves daganat-specifikus túlélési valószínűség < 6 alacsony 99 % ,99 átmeneti 89 % ,99 56 % > 8 magas 24 %

10 Beteganyag és módszer I.
A Szent Rókus Kórház Sebészeti Osztályán az elmúlt 5 évben 282 beteget operáltunk pajzsmirigy betegséggel. Ezek közül 13 esetben (4,6%) fordult elő pajzsmirigy rák. A nő : férfi arány, 11 : 2 volt. A nők átlagéletkora 42 év, a férfiaké 63 év volt. Diagnosztikus módszereink műtét előtt : anamnézis, fizikális vizsgálat, pajzsmirigy scintigraphia, hormonszint (TSH, T3, T4), laborok (közte Ca-, anorganicus phosphor, koleszterin, triglicerid), tumor markerek (CEA, CA 125), nyaki UH, aspiratiós cytológia, mellkas rtg, trachea rtg, nyaki-mellkasi CT, gégészeti vizsgálat. Diagnosztikus módszerek műtét után közvetlenül és 6 hét mulva, majd szükség szerint 3 hónaponként illetve fél évenként: ugynazok, mind a preoperativ szakban, kiegészítve csontsűrűség vizsgálattal, szérum hTG meghatározás, egésztest-radiojód (J131/123) szcintigraphia, csontscintigraphia, medullaris cc.-ban kacitonin meghatározás, tünetek esetén parathormon meghatározás.

11 Beteganyag és módszer II.
A rosszindulatú daganat igazolása: - UH vezérlet aspiratiós cytológia: 6 eset - Intraop.fagyasztásos szövettan : 5 eset, hideggöb szövettana - Műtéti preparátum szövettana: 2 eset, ezért korai reop nap Műtéti kezelés típusai: - Papill.carc.:pT1 (egygócú),N0, MACIS <6: félodali intracapsularis lebeny-és isthmus eltávolítás, másik oldali subto- talis res., centralis ny.cs.eltáv.,thyroxin pótlás, (6 beteg) pT1 (többgócú),N0, MACIS <6:érintett oldal extracaps. eltáv., másik old.intracaps.lebeny és isthmus res., centr. ny.cs.eltáv., TSH supressio; MACIS >6: +radiojód ablat, (1 beteg) - Follic.carc.:pT1, N0 : féloldali intracaps.lebeny-és isthmus eltáv., ellenoldali subtot.res., thyroxin pótlás, (2 beteg) pT2-3,N0: érintett oldali extra, ellenoldali intracaps. lebeny és isthmus res., TSH supressio, 5 évig TSH sub- norm.szint, (1 beteg).

12 Beteganyag és módszer III.
Műtéti kezelés típusai, onkológiai kezelés: - Medullaris carc.: pT1-4,N0, kétoldali extracapsularis lebeny-és isthmus eltávolítás, centrális nyirokcsomó eltávolítással, (pT4 esetén postop.külső iradiatio), thyroxinpótlás. 1 beteg: pT1,N0,M0. - Anaplasticus carc.:függetlenül a TNM stádiumtól, kétoldali extracaps. (kiterjesztett) lebeny-és isthmus eltávolítás, tapintható nyaki ny.cs.elt., 1 beteg: pT2,N0,M0; 1 beteg: pT4,N1b,M0 volt. postop. külső irradiatio 50 Gy.tumorágy+nyaki+mediastinalis nyirok- csomó régió, majd 10Gy kiegészítő irradiatio a residuális tumorra. Kombinált cytostaticus kezelés 3-6 ciklus akkor is, ha nincs kimuta- tott távoli áttét. Pajzsmirigy hormon substitutio: a sebészeti pajzsmirigy kiirtást köve- tően egész életen át.

13 Műtéti technika A daganatos oldalon intra- vagy extracapsularis lebenyeltávolítás, az isthmus és lobus pyramidalis kiirtása, ellenoldali intracapsularis, near total reszekció történt. A n.recurrensek vizuális kontrolljával. A felső parathyreoideák kipreparálásával, és meghagyásával, sőt ha lehetséges volt az alsó parathyreoideák megőrzésével. A papillaris és follicularis carcinomás betegeink korai stádiumúak voltak (T1) és a preoperatív staging szerint nem volt kimutatható nyirokcsomó megnagyobbodás (N0). Ezekben az esetekben a nyaki centrális compartment zsirszövetének kiirtását végeztük, melyben a szövettani vizsgálat nem talált áttétet. Az egyik anaplasticus rákos esetben a preoperatív staging alapján tumogyanús nyirokcsomók ábrázolódtak, ekkor megkíséreltük a nyaki radikális dissectiót, de ezt feladni kényszerültünk az érképletek infiltráltsága miatt.

14 Műtéti eredmények és postoperatív szövődmények
Sebgyógyulási zavar, seroma ürülés 3/13 fordult elő. Végleges, műtéti sérülésre visszavezethető, n.recurrens paresis nem fordult elő. Egy anaplasticus carc.-ás betegnél már preop.kialakult a kétoldali n.recurrens paresis. Átmeneti, néhány hét alatt megszűnő, rekedtséggel járó, egyoldali n.recurrens paresist 2 betegnél észleltünk. Parathyreoidea elégtelenség nem fordult elő.

15 Postoperativ hormon substitució, onkológiai kezelés és az utánkövetés eredményei
Mindegyik pajzsmirigy-rákos betegünk hormon-substitucióban, TSH suprressióban, valamint rendszeres endocrin követésben részesült a műtét után közvetlenül, 6 héttel, 3 hónappal, majd fél évvel, a megfelelő TSH szint beállítása érdekében. A radiojód ablációs kezelés a váci Jávorszky Ödön Kórház Izotóp Osztályán, és az Országos Onkológiai Intézetben, A külső besugárzás és kemoterápiás kezelés az Uzsoki utcai Kórház Onkoradiológiai Központjában illetve az Országos Onkológiai Intézetben történt. Utánvizsgálataink szerint 12, R0, komplett reszekciós betegünk tumormentesen él, egy anaplasticus carcinomás R2, inkompletten reszekált betegünket elvesztettünk fél évvel a műtét után.

16 Összefoglalás A pajzsmirigy daganatos betegek eredményes kezelésében az adekvát sebészeti terápiának meghatározó jelentősége van. Ez azonban csak akkor valósulhat meg, ha helyes diagnózis, staging alapján történik a műtét, melyet endokrinológiai gondozás és megfelelő onkológiai kezelés követ. Ha a sebészeti beavatkozás közben felmerül a tumorgyanú, és ezt a fagyasztott metszet nem tudja egyértelműen igazolni, akkor a gyanús góc eltávolításával be kell fejezni a műtétet. Minden további döntés előtt helyesebb megvárni a végleges kórszövettani eredményt. Ilyen esetben a napon elvégzett reoperáció kisebb kockázatú, mint a feleslegesen elvégzett kiterjesztett pajzsmirigy műtét. A megfelelő, jó műtéti technikával végzett kezelés hatására javulnak a túlélési mutatók, illetve a mellékhatások, szövődmények alacsony gyakoriságúak lesznek, és a permanens n.recurrens sérülés, valamint a maradandó parathyreoidea elégtelenség előfordulása 2% alatt marad.