Hypertonia gyermekkorban

Az előadások a következő témára: "Hypertonia gyermekkorban"— Előadás másolata:

1 Hypertonia gyermekkorban
Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika 2013. November 11.

2 A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben
Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés %-os rizikó csökkenést jelent Koronária betegség - a stroke rizikó magas - nincs RR limit Szívelégtelenség és vesebetegség Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben

3 Hypertonia szindrómák
Hypertonia: >135/85 Hgmm Progresszív cardiovasculáris szindróma Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők: (Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után) Kardio-renális szindróma

4 A hypertonia klinikai tünetei
fejfájás % émelygés, hányás % hypertensív encepalopathia 11 % polyuria, polydypsia ,4 % látászavarok 5,2 % fáradtság, ingerlékenység 4,5 % szívelégtelenség 4,5 % facialparesis 3,4 % orrvérzés ,0 %

5 Normálértékek, technika
Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének %-a, azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.

6 Normálértékek Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő es percentilis alatt van. Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van. A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van

7

8 ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring
A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés Ismételt, 24 órás mérés lehetősége A méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus. Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták

9 Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás

10 Hypertónia chronicus veseelégtelenségben

11

12 A kivizsgálás menete Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) üledék szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN , creatinin lipidek: cholesterol HDL, TG vércukor Húgysav További vizsgálatok EKG Mellkas rtg (ECHO) Hasi UH szemfenék

13 Speciális vizsgálatok
Renovasculáris/renoparenchymás betegség gyanúja esetén ECHO/Doppler; ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia; perifériás/centralis renin; angio CT, angio MR; Pheochromocytoma esetén VMA, 24h cathecholaminok, MIBEG, Cushing szindróma esetén 24h-ás vizelet cortizol, dexamethazon suppressziós teszt,

14 A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások
hasi ultrahang, renalis Doppler UH, echo-kardiográfia MAG3 scintigrafia DMSA scintigrafia angiographia hasi CT

15 Színes Doppler ultrahang
az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin.

16 Percután arteria renalis angioplastica

17 Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében
DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

18 Pozitív captopril teszt DPTA scintigrafiával
a,b: alap; c,d: 25 mg ACE gátló után

19

20 ACCOMPLISH study: ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól (0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)

21 D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása
Renoprotective effects of combination therapy with renin–angiotensin system inhibitors and vitamin D receptor activators in chronic kidney disease. Various injuries to the kidney stimulate the intrarenal renin–angiotensin system (RAS) and lead to proinflammatory/inflammatory cytokine production, infiltration of inflammatory T cells and macrophages, and induction of epithelial-to-mesenchymal transition (EMT). The activation of the RAS results in suppression of renin gene expression. When the system is inhibited with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin II type 1 receptor blocker (ARB), or renin enzymatic inhibitor, this feedback loop is disrupted, leading to overexpression of renin. The compensatory renin overproduction will increase angiotensin II (Ang II) conversion, thus decreasing the efficacy of inhibition of the RAS. Activation of the RAS and the transcription factor nuclear factor- B (NF- B) results in increased production of cytokines, including transforming growth factor- 1 (TGF- 1), which plays pivotal roles in causing renal damage. Vitamin D and its analogs bind to the vitamin D receptor (VDR) and transcriptionally inhibit renin expression, counterbalance extracellular matrix (ECM) synthesis by inhibiting TGF- 1, and suppress NF- B activation. An active vitamin D analog combined with a RAS inhibitor (ACEI, ARB, or renin inhibitor) will block the compensatory expression of renin and, therefore, synergistically achieve a more complete RAS inhibition. AT1R, angiotensin II type 1 receptor; IL, interleukin; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; RANTES, regulated on activation normal T cell expressed and secreted; TNF- , tumor necrosis factor- . TGF=Transforming Growth Faktor Kidney International 76, (December (2) 2009)

22 Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR…
T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 Figure 14 Perspective view showing how pocket is located underneath Extracellular 'loop' 1. Olmesartan is shown docked into pocket. Note: Residues displayed as 'CPK' charge spheres. Ligand displayed as stick and ball model. Left is view from front of pocket, facing helices 7 and 1, right view is from the top, looking across the top of helices 1 and 2. Vitamin D Receptor

23 VDR-dokkoló konfiguráció és a Telmisartan
Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1

24 ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását
D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással de Borst MH et al: „Cross Talk Between the Renin- Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD” J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub) ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757–765 (2009).

25 A hypertonia következményei
Szemfenék Cardiovascularis Renalis

26 Retinopathia Enyhe retinopathia -kereszteződési tünet
Súlyos retinopathia -kereszteződési tünet “vatta-tépés” foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, “cotton wool” folt, macularis exsudatum, haemorrhagia

27 Aorta dilatació és balkamra hypertrophia
Aortic arch Aorta ascendens

28 Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall

29 Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban

30 Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt

31 Endokrin hypertonia Hyperthyreosis Steroid-indukálta hypertonia
mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP) glycocorticoid (Cushing) iatrogén Catecholamin pheochromocytoma neuroblastoma

32 A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében
Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis, cong. vese malformatio, bronchopulmonaéis dysplasia < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatio aortae, artéria renalis stenosis 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség

33 A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai
Fokozott volumen veseeredetű fokozott sympathico- adrenerg aktivitás Fokozott vaszkuláris rezisztencia vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai endothelium szintjén zajló funkcionális változások érrendszer strukturális eltérései

34 Testtömeg növekedése „Cardiac output” növekszik az artériás rendszer azonban nem változik. nő a vértérfogat nő a nátrium bevitel nő a szteroid szintézis megváltoznak a presszor anyagok receptorai

35 Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással

36

37

38

39 Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén
Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése. Glomeruláris megbetegedésekben: proteinuria mérséklésére Insulin dependens diabetes mellitus: microalbuminuria ( > 20 mcg/min) RR circadian ritmusának megszűnése

40 Enyhe magas vérnyomás kezelése
1. Nem-farmakológiai kezelés 2. Farmakológiai kezelés indikációi: klinikai tünetek fennállása proteinuria bal kamrai hypertrophia progresszív, hypertoniával járó betegség

41 A közepes és súlyos hypertonia kezelése
Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet Lépcsőzetes kezelés Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok: diureticumok beta-blokkolók, alfa-blokkolók ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag. Ca csatorna blokkolók Vasodilatatorok

42 A közepes és súlyos hypertonia kezelése
Sürgősségi ellátás mg nifedipin p.os 30 per múlva még kétszer ismételhető Hypertensiv krízisben Alfa-blokk. (Ebrantil mg) infúzióban Vasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv. Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan

43 Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Elsőként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista

44 Köszönöm a figyelmet

45 Antihypertensiv kezelés gyermekkorban
Több gyógyszeres kombinációk Béta blokkoló+diureticum+ACE-inhibitor Béta blokkoló + diuretikum + kalcium antagonista A fentiek + vasodialtator

46 Hypertonia az újszülött korban
Újszülöttkorban a vérnyomás szabályozása eltér a felnőttekétől. Hypotonia gyakoribb. Hirtelen változások alakulhatnak ki. Az életfontosságú szervek autoregulációja éretlen. A vérnyomás ingadozások következményei veszélyesebbek.

47 Hypertonia az újszülöttkorban
Patológiás újszülöttekben is kialakulhat magasvérnyomás. E mögött döntően a keringési és légzési rendszer zavarai állnak. A hypertonia spontán megszűnhet. Ritkán, átmeneti ideig igényelhet kezelést. Szoros gondozást igényel. Késői utóhatásai nem ismertek.

48 Normális és kóros vérnyomásértékek 18 év feletti felnőttekben

49 A hypertonia kivizsgálása, fizikális vizsgálat
Kemény, peckelő pulzus Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között Fokozott virilizáció Café au lait foltok, Neurofibromák Obesitas Cushingoid küllem

50 Gyermekkori hypertonia okai
Vesefibrosis % Krónikus pyelonephritis 18% Obstruktív uropathia 17% Glomerulonephritis 23% Renovasculáris ok 10% Polycystás vese 6% Haemolyticus uraemiás szindr. 4% Vesetumor 2%