Előadást letölteni
Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon
1
HEMATOLÓGIA Dr. Domján Gyula
2
ACUT LEUKÉMIÁK MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK PLASMASEJT DYSCRASIÁK THROMBOCYTA BETEGSÉGEK THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSA ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA
3
ACUT LEUKÉMIÁK ACUT MYELOID LEUKÉMIA ACUT LYMPHOID LEUKÉMIA
4
MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK
POLYCYTHAEMIA RUBRA VERA ESSENTIALIS THROMBOCYTHAEMIA CHRONIKUS MYELOID LEUKÉMIA MYELOFIBROSIS SECUNDER POLYGLOBULIÁK
5
LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK
HODGKIN KÓR NON-HODGKIN LYMPHOMÁK CLL MYELOMA MULTIPLEX
6
PLASMASEJT DYSCRASIÁK
7
MEGHATÁROZÁS Myeloma multiplex: rosszindulatú hematológiai megbetegedés, melyet monoclonalis immunglobulint termelő malignus plazmasejt klón csontvelői burjánzása jellemez . A WHO (2000): érett (perifériás) B-sejtes neoplasma
8
A betegség biológiája A malignus plasmasejt kialakulása többlépcsős transzformációs folyamat eredménye. immunoglobulin gén szomatikus hypermutáción, VDJ rekombináción, antigén szelekción és izotípus switch recombináción átesett B sejtekből
9
Genetikai eltérések Számbeli kromoszóma eltérések gén transzlokációk
génmutációk oncogének kóros expressioja tumor suppressor gének kóros expressioja Cytokineket, az apoptosist és sejtproliferatiot befolyásoló fehérjéket kódoló gének kóros expressioja
10
EPIDEMIOLÓGIAI VONATKOZÁSOK
Az összes daganatos betegség 1 %-áért, a vérképzőrendszer rosszindulatú megbetegedéseinek 10 %-áért felelős. Az USA-ban incidenciája 4/ Gyakoribb az afrikai-amerikai népességben, mint a kaukázusiak között legkisebb a gyakorisága a kínai és japán populációban. a férfiak és a nők aránya 3:2 (2) leggyakrabban a éves korcsoportban fordul elő környezeti tényezők szerepe: irradiatio, benzol genetikai tényezők és a krónikus antigén stimuláció szerepe Gaucher kóros betegek körében gyakoribb
11
DIAGNÓZIS csontvelőben 10 %-ot meghaladó plazmasejt arány,
vagy plazmocitóma jelenléte, + szérum monoklonális fehérje (M-protein) koncentráció ( 3 g/dl); vizelet M-protein koncentráció ( 1 g/24 óra); lythicus csontlézió jelenléte
12
KLINIKAI TÜNETEK csontfájdalom fáradékonyság fogyás
ismétlődő infekciók anaemia nephropathia neuropathia hyperviscositas és coagulopathia által okozott tünetek. extramedulláris érintettség is: máj-, lép, vese- nyirokcsomó-infiltráció,
13
Laboratóriumi eltérések
Gyorsult süllyedés Anaemia vesefunkciós paraméterek hypercalcaemia szérum, vizelet összfehérje monoclonalis Ig LDH, CRP, IL-6 béta2-mikroglobulin alvadási paraméterek, viscositas
14
KLINIKAI STÁDIUMBESOROLÁS
Salmon-Durie I, II, III stádium csontvelői plazmasejt arány monoclonalis Ig titer, anaemia, hypercalcaemia csontléziók kiterjedtsége A/B: veseérintettség
15
KLINIKAI FORMÁK MGUS Smoldering myeloma plasmacytoma myeloma multiplex
plasmasejt leukémia
16
PROGNOSZTIKAI FAKTOROK
Rossz prognózist jelent: béta2-mikroglobulin (2M) , LDH , C-reaktív protein (CRP) , A szérum interleukin-6 (IL-6) , szolubilis IL-6 receptor (sIL-6R) , PCLI plazmablastos morfológia, citogenetikai eltérések, pl. aneuploiditás jelenléte.
17
PROGNOSZTIKAI FAKTOROK II
3%-nál több S fázisban lévő plazmasejt A plazmasejtek intracitoplazmatikus Ig pozitivitása Fokozott angiogenezis az I. típusú kollagén emelkedett szérum szintje, a CD19+ B sejtek , a CD4+ T sejtek szérum timidin kináz aktivitás , a plazmasejtek syndecan-1 (CD138) pozitivitása
18
TERÁPIA „Arany standard” Melphalan Melphalan + Prednisolon
19
TERÁPIA II. Kombinált kemoterápia
VAD, VID, (vincristin, adriamycin, dexamethasone), VBMCP, MCBP, VCMP, VBAP, VCAP vincristin (V), carmustin (B), melphalan (M), cyclophosphamid (C), prednisolon (P). Idarubicin Z-Dex, ICOMP
20
TERÁPIA III. Thalidomid az angiogenesis gátlása refrakter betegség
relapsus esetén Transplantatiot követően fenntartó kezelésként mh: obstipatio, aluszékonyság, polyneuropathia, MVT
21
TERÁPIA IV. Nagy dózisú kemoterápia (HDC) védelmében végzett
autológ perifériás őssejtátültetés őssejtmobilizáció: cyclophosphamid 4-7 g/m2 + G-CSF őssejtgyűjtés, purging kondícionáló kezelés (pl. 200 mg/m2 melphalan) autológ őssejtek visszaadása
22
TERÁPIA V. Fenntartó kezelés: Interferon-alpha (INF-a)
INF-a +Thalidomid Thalidomid Thalidomid + prednisolon
23
TERÁPIA VI. Allogén perifériás őssejt átültetés
Allogén csontvelő átültetés Kuratív hatású Nagy mortalitás
24
TERÁPIA VII. Supportiv terápia hypercalcaemia kezelése bisphosphonatok
fájdalom csillapítás hyperviscositas csökkentése (plasmapheresis) erythropoetin a szövődmények kezelése (infekciók, veseelégtelenség)
25
M. Waldenström IgM monoclonalis gammopathia Csontvelői kép
Hyperviscositas syndroma Cryoglobulinaemia
26
Amyloidosis Az amyloidosis olyan kórfolyamatok gyűjtőneve, amelyeknek jellemzője egy vízben nem oldódó fibrilláris fehérje extracelluláris lerakódása különböző szövetekben és ezáltal az adott szerv működésének károsodása.
27
Mikor gondoljunk amyloidosisra?
Malignus plazmasejt szaporulat M komponens Restriktív szívelégtelenség megmagyarázhatatkanul Egyértelmű ok nélküli nephrosis syndroma Jelentős hepatomegalia májfunkciós eltérés nélkül Hepatomegalia és krónikus gyulladás együttes előfordulása Megmagyarázhatatlan neuromuscularis betegség Krónikus infekciók és gyulladásos betegségek Macroglossia Periorbitalis suffúzió Nem magyarázható bőrelváltozások Carpal-tunnel szindróma Malabsorptio Dementia
28
Terápia Csökkenteni vagy megszűntetni az amyloidogen protein képződését Megakadályozni a kialakult amyloid lerakódását Megpróbálni a depozitumokat feloldani A károsodott szerveket gyógyítani
29
Terápia 1., Kemoterápia (VAD, HDDM, HDM-PBSCT, 4’-iodo-4’-deoxydoxorubicin, Thalidomid, Etarnacept) 2., Májtranszplantáció Famyliaris amyloid polyneuropathia 3., Alapbetegség gyógyítása 4., Colchicin 5., Supportív kezelés: - card. decompensatio - perif. neuropathia - GI – autonom funkciózavar - plazmaferezis - dialysis - vesetranszplantáció
30
A THROMBOCYTÁK FUNKCIÓI
31
A thrombocyták,fehérvérsejtek,vörösvérsejtek szerepe az alvadásban ép és kóros viszonyok között
Thrombocyták kiemelkedő szerepe kinetikai,morfologiai,funkcionalis sajátosság rheologiai,áramlástani vonatkozások komplex kölcsönhatás
32
A thrombocyták funkciója
Thrombocyta adhézió vWF keresztül ill adhéziós fehérjék. Von Willebrand faktor-multimer endotelben a Weibel Palade testben a thrombocytákban alfa granulumban (stressz,munka,adrenalin,dezmopresszin) realease - granulum (ADP,serotonin,Thr4,thromboglobulin,lisosimalis enzim)prostaglandin szintézis aggregatio
35
A thrombocyta-megakaryocyta rendszer biodinamikája
Megakaryocyta szerepe (endotelialis sinusok,rések-nyulványok, 1 MK thr.(lép 36 óra) Mag-RES MK is a keringésbe juthat csontvelő, tüdő kisér - szerepe thr szám, számolás,periodicitas képzés ,eloszlás,pusztulás.
37
Thrombocyta -megakaryocyta rendszer morfologiája
MK morfologiája, MK őssejt,BFU MK,CFU MK, megakaryoblast endomitozis 4-32 mag, discos alak,
41
A thrombocyta képzés fő regulátorai
TPO IL-6 (reaktiv thrombocytozis) IL-3,IL-11,LIF, IL-11 daganat kezelés, thrombocytopenia TGF,PF gátlás INF alfa lép Cr.izotóp
42
Thrombopoetin kérdés Szabályozás,a thr.száma és tömege
fehérje tényező TPO,thrombopoetin KELEMEN professzor c-mpl ligand (TPO)egér myeloproliferativ leukaemia,cytokin receptor. TPO- a thr-MK rendszer fő szabályozója
46
A vérlemezkék működési zavarai
Thrombasthenia( Glanzmann betegség)a GIIb/IIIa zavar Bernard-Soulier syndroma GP1b-IX-V a vWF kötődési defectus COX hiány (mint az aspirin) storage pool disease (organellum hiány)szürke vérlemezke syndroma Scott syndroma phospholipid nem jut a felszinre. Quebec rendellenesség Wiscott Aldrich syndroma
47
A vérlemezkék szerzett funkcionalis zavarai
Veseelégtelenség májbetegség myeloproliferativ kórképek DIC TTP HUS cardiopulmonalis baypass műtétek monoclonalis gammopathia
48
Thrombocytosis , thrombocythaemia
Gastrointestinalis vérzés gyulladás vashiány myeloproliferativ betegségek( polycytaemia vera rubra,CML, essentialis thrombocytaemia PV ET differential diagnozis vWF szerzett hiányának kialakulása
49
Thrombocytopenia csökkent termelés miatt
AML,ALL,SAA,MDS,myelofibrosis, lymfoproliferativ betegségek cytostatikus kezelés csontvelői infiltratio virus infectiók radiotherapia
50
Thrombocyta fokozott pusztulása
ITP-elnevezés gyógyszer(penicillin,chinin,sulfonamid, arany,heparin) Acut ITP- HUS, TTP Chronicus ITP Evans syndroma B-CLL Kezelés - terhesség, mütét, Pótlás,IVIG,Steroid,
51
A THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁNAK VELESZÜLETETT OKAI
52
TERMÉSZETES ANTIKOAGULÁNSOK
CSÖKKENT TERMELŐDÉSE, CSÖKKENT AKTIVITÁSA: PROTEIN C, PROTEIN S, ANTITHROMBIN III. FX LEIDEN MUTÁCIÓJA PROTHROMBIN GÉN MUTÁCIÓ
53
A THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁNAK SZERZETT OKAI
54
THROMBOSIS KIALAKULÁSÁHOZ VEZETŐ TÉNYEZŐK
ALVADÁSI RENDSZER ÉRFAL KERINGÉS
55
THROMBOPHILIÁK SZERZETT OKAI
Belgyógyászati betegségek Sebészeti okok Thrombosis hajlam fokozódásával járó állapotok A terápia szerepe
56
BELGYÓGYÁSZATI BETEGSÉGEK
Antifoszfolipid szindróma Kardiovaszkuláris betegségek varicositas szívelégtelenség atherosclerosis Nephrosis syndroma Polyglobulia, thrombocytosis Hyperviscositassal járó betegségek Daganatos betegségek
57
SEBÉSZETI OKOK Nagy sebészeti műtétek Othropédiai műtétek Immobilitás
Profilaxis szerepe a perioperatív időszakban
58
THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁVAL JÁRÓ ÁLLAPOTOK
Terhesség Szülés körüli időszak Idős kor
59
A TERÁPIA SZEREPE Centrális vénás kanül
Orális anticoncipiensek harmadik generációs Thalidomid
60
MALIGNUS DAGANATOK ÉS THROMBOSIS
VTE a tumoros betegek 15 %-ában Tumorsejtek által termelt prokoaguláns anyagok és gyulladásos cytokinek Tumoros kompresszió Kemoterápia
62
ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMA
Antifoszfolipid antitestek + Klinikai tünetek
63
ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMA
Artériás és vénás thrombosisok Szívbillentyű betegség Habituális vetélés Livedo reticularis Haemolyticus anaemia Thrombocytopenia Megnyúlt aPTI LA, ACA kimutatása
64
FOSZFOLIPID ELLENES AUTOANTITESTEK JELENLÉTE
Egészségeseken: % SLE-ben Primer SLE: % Gyógyszer indukálta SLE: 30 %
65
Az antifoszfolipid antitest
A PGI termelést csökkenti Protein C aktivációt gátolja Aktiv AT III hiányát okozza Befolyásolja a thrombocyta aggregatiot Csökkenti a fibrinolysist Prothrombin ellenes antitest
66
FOSZFOLIPIDEK A véralvadás fontos elemei
Előfordulás: endothel sejteken thrombocytákban neuronokban
67
ISMERTEBB FOSZFOLIPIDEK
FOSZFATIDIL-SZERIN FOSZFATIDIL-KOLIN DIFOSZFATIDIL-GLYCERIN (KARDIOLIPIN)
68
AZ ANTIFOSZFOLIPID ANTITESTEK
IgG, vagy IgM típusúak Heterogén csoport Magában foglalja: az anticardiolipin, lupus anticoaguláns antitesteket
69
2-GLYCOPROTEIN I 50 kDa plazmafehérje
Szerep: antitest foszfolipid felületen történő kötődését segíti Gátolja az intrinsic út aktiválódását Gátolja az ADP-indukálta aggregatiot Kapcsolódik a negatív töltésű makromolekulákhoz
70
ANTICARDIOLIPIN ANTITESTEK
Az antitest a negatív töltésű felületekkel reagálnak Foszfolipidek szerkezete: glicerin váz foszfodiészter 2 észterifikált zsírsavlánc
71
KOFAKTOROK 2- glycoprotein Apolipoprotein II
Komplement aktiváció szerepe
72
LEHETSÉGES MECHANIZMUSOK
Epitop a 2-glycoprotein felszínén Epitop a 2-glycoprotein + foszfolipid komplexen 2-glycoprotein + foszfolipid interakciót követően létrejövő 2-glycoprotein felszínén lévő epitop
73
AZ APS PATHOMECHANIZMUSA
Az antitestek a foszfolipid-protein komplexekkel reagálnak Több támadásponton avatkoznak be az alvadás mechanizmusába Az antitestek támadáspontja leginkább: 2-GP I. prothrombin
74
AZ ÉRFAL ÉS A THROMBOCYTA SZEREPE A HEMOSTASISBAN
A von-Willebrand faktor szerepe Thrombocyta adhaesio vazoaktiv anyagok felszabadulása Érfal: PGI szintézis PAF thrombocyta aggregatio Thrombocyta 3-as faktor
75
AZ ANTITESTEK ÉS A VÉRALVADÁS KAPCSOLATA
Fokozzák az endothel sejt thrombomodulin szintézisét Gátolják a lokális protein C aktivációt Gátolják a PGI képződést Fokozzák a thrombocyta aggregatiot Közvetlenül károsítják az endothel sejteket (homocystein)
76
Shneddon 1965: Antifoszfolipid szindróma
Generalizált livedo racemosa Ischaemiás cerebrovascularis tünetek Bőrbiopsia: kiserek gyulladásos elváltozása endothel proliferáció
77
SLE-ben előforduló autoantitestek
Nuclearis antigénnel szembeni antitestek ds-DNA, ss-DNA, hiszton fehérjék, nuclearis riboproteinek (Sm, n-RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, Cytoplasmatikus antigénekkel elleni at: t-RNS, Sejtmembrán antigének elleni at. Egyéb, solubilis antigének elleni at: Ig (RF), kollagén, foszfolipidek (LA, ACA)
78
ACA/LA POZITIVITÁS ESETÉN
Gyakoriság SLE-ben Thrombosis: 3x Thrombocytopenia: 4x Abortus 3x
79
SLE KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÖVŐDMÉNYEI
Lupus cerebritis (vasculitis) Thrombocyta membrán ellenes antitestek az erek falában (kóros thrombocyta adhaesio, aggregatio, az érfalintegritásának károsodása) Autoantitestek direkt károsító hatása
80
KIVIZSGÁLÁSRA JAVASOLT ALGORITMUS
Szűrővizsgálatban PI, aPTI megnyúlt TI normális Érzékenyített PTI megnyúlt Beteg és kontroll keverék mérése érzékenyített reagenssel Ha korrigálható, alvadási faktor szintet kell mérni
81
ANTIFOSZFOLIPID ANTITEST KIMUTATÁSÁRA SZOLGÁLÓ IMMUNOLÓGIAI MÓDSZEREK
ACA: ELISA 2-glycoprotein I és kapcsolt foszfolipid antitest meghatározására: microlatex teszt
82
DIAGNÓZIS Laboratóriumi: ANA, anti-DNS Thrombocytopenia
LA, ACA (VDRL, ELISA)
83
DIAGNÓZIS Képalkotó eljárások: CT, MRI Angiográfia echocardiográfia
84
KILINKAI TÍPUSOK Primer Secunder (leggyakrabban SLE-hez társul)
85
SECUNDER APS ELŐFORDULÁS
SLE Gyógyszer-indukálta SLE Immunthrombocytopenia (ITP) Periarteritis nodosa CAH Cirrhosis hepatis (alkoholos) Myeloproliferatív betegségek Malignus lymphomák Fertőző betegségek (malária, hepatitis A, HIV, TBC)
86
APS RITKÁBB FORMÁI Budd-Chiari szindróma Sneddon szindróma
Dementia (multiplex thrombosis) KIR tünetek (migrén, chorea, encephalopathia) Retinainfarctus Addison kór Pulmonalis hypertonia Cardiomyopathia TTP Veseér occlusio
87
SZEMÉSZETI VONATKOZÁSOK
Amaurosis fugax Arteria centralis retinae occlusio Acut ischaemiás n. opticus laesio Vena centralis retinae thrombosis
88
KEZELÉS Thrombosis kezelése: Thrombolysis
Anticoaguláns kezelés (heparin, Syncumar) Thrombocyta aggregatio gátlás Immunsuppressiv kezelés: Steroid, cytostatikum IVIG
89
KEZELÉS II. Habitualis vetélés: Immunsuppressio IVIG, salicyl, heparin
Preeclampsia Intrauterin retardatio Thromboemboliás komplikáció Fogamzásgátlás kérdése
90
KEZELÉS III. Thrombocytopenia Enyhe: klinikai tüneteket nem okozó
Súlyos: steroid cyclophosphamid IVIG pótlás?
91
MIKOR KELL GONDOLNI APS-ra ?
Artériás thrombosis Vénás thrombosis Thrombocytopenia Abortus kombinációk
92
STROKE PREVENTIO Steroid Thrombocyta aggregatio gátlás
Anticoaguláció (heparin, LMWH, Syncumar) Immunsuppressio (azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat) Plasmapheresis IVIG
93
A LA és/vagy APS diagnózisa
Klinikailag felmerül az autoimmun betegség lehetősége Nem magyarázható artériás, vagy vénás thrombosis Thrombocytopenia Az alvadási és immunológiai tesztek nincsenek összhangban
94
KIMUTATÁSRA JAVASOLT ALGORITMUS
Szűrés rövidült foszfolipid tesztekkel alvadási idők megnyúltak LA normális: spf. inhibitor keresés Megerősítés: megnyúlt foszfolipid tesztekkel thrombocyta neutralizációs és hexagonal neutralizációs eljárások az adott lipidek korrigálnak LA nem korrigálnak spf. inhibitor keresés Normális értékek esetén indokolt lehet. Immunológiai vizsgálatok elvégzése
Hasonló előadás
© 2024 SlidePlayer.hu Inc.
All rights reserved.